肝性脑病的治疗

1、肝性脑病的治疗,1,.,肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能衰竭或各种门 - 体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。 是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。临床上可表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。,2,.,亚临床或隐性 HE 指无明显临床表现或生物化学指标异常，仅能用精细的智力测试和（或）电生理检测才可诊断的 HE。HE 是肝病的最后阶段，实质是肝功能衰竭的最终临床表现。,3,.,HE 的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说主要有：氨

2、中毒学说、代谢紊乱学说、氨基酸代谢失衡学说、锰中毒学说、Y- 氨基丁酸学说等 根据病因不同将 HE 分为 3 种类型：A 型：即急性肝功能衰竭相关肝性脑病；B 型：即门静脉 - 体循环分流相关肝性脑病；C 型：即肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉 - 体循环分流。,4,.,C 型肝性脑病以慢性反复发作的性格与行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征，常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征（Babinski）阳性等神经系统异常表现。在我国，大多数 HE 为 C 型，而 A 型及 B 型相对较少。,5,.,HE 的诊断主要依据急性肝衰竭、肝硬化和（或）广泛门 - 体静脉

3、分流病史、精神神经异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他精神神经异常。 HE 是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、及时治疗是改善其预后的关键。* 轻微型 HE 患者常有生活质量和工作效率下降，因此，应积极筛査和防治轻微型 HE。,6,.,治疗 HE 的原则是寻找、去除诱因，保持内环境稳定、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收，保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质的平衡，积极预防并治疗并发症，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，预防呼吸道感染、改善肝及脑的供氧状态，防止出血、休克等，釆取综合性、多环节的治疗方案，人工肝系统作为缓解症状措施，外科手术则作为各类 HE 的最终治疗手段。,7,.,一、去除诱

4、因,HE 的常见诱因为感染、上消化道出血及水电解质、酸碱平衡紊乱等。感染导致的 HE 因病原菌多为肠道菌群，可选择二三代头孢、氨类、鱗酮类抗生素控制感染。上消化道出血导致血容量降低和胃肠道内积血使肠道产氨增加，均可诱发或加重 HE。 有出血倾向的患者可使用维生素 K、抑酸药物，必要时可行消化道内镜或外科手术治疗食管胃底静脉曲张。,8,.,一、去除诱因,水电解质、酸碱平衡紊乱也是导致 HE 的重要诱因，而 HE 患者肝功能恶化时又加重了机体的代谢紊乱和内环境失衡，形成恶性循环，应监测患者水电解质、酸碱平衡变化情况，根据结果及时补充，避免利尿过多或大量放腹水。根据前 I 天的尿量决定每日补液量（尿

5、量 +1000ml），总量应控制在 2500ml 之内。,9,.,二、营养支持治疗,HE 患者常常食欲欠佳或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。禁止蛋白质摄入会使患者营养不良而导致其预后恶化，维持正氮平衡可刺激肝细胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，从而对脑病起到缓解作用。,10,.,二、营养支持治疗,欧洲肝病肠内营养指南建议肝病患者每日供应非蛋白质热量 146-167kJ/kg，并给予每日 1.21.5g/kg 的蛋白质摄入 对 HE 患者蛋白质的摄入问题应该把握以下原则：,11,.,二、营养支持治疗,（1）急性 HE 及 3、4 期 HE 开始数日要禁食蛋白质，清醒后每 2-3

6、d 增加 I0g，逐渐增加蛋白质至每日 0.51.2g/kg；1、2 期 HE 则开始数日给予低蛋白质饮食（20g/d），每 2-3d 增加 10g，如无 HE 发作，则继续增加至每日 1.2g/kg；,12,.,二、营养支持治疗,（2）慢性 HE 患者则无禁食必要； （3）蛋白质摄入量为每日1.0-1.5g/kg； （4）主张口服支链氨基酸制剂； （5）蛋白质种类以植物蛋白质为主，其次是牛奶蛋白质。,13,.,三、药物治疗,不吸收双糖：不吸收双糖在肠道中分解产生的有机微粒可增加肠腔渗透压，再加上其酸性产物对肠壁的刺激作用可产生轻泻的效果，有利于肠道内氨及其他毒性物质的排出。 不吸收双糖作为益

7、生元在结肠内还可抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，减少氨的产生。乳果糖和拉克替醇（乳梨醇）为肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。乳果糖是治疗 HE 的一线药物，不仅可有效预防肝硬化患者 HE 的复发，对肝硬化上消化道出血患者 HE 的发作也有良好的预防作用其杂糖含量低，对于有糖尿病或乳糖不耐受患者也可应用。,14,.,三、药物治疗,乳果糖治疗 HE 常用剂量是1530ml/ 次，每天 23 次，口服，以每天产生 23 次软便为宜。当患者昏迷无法口服时，可给予保留灌肠。拉克替醇甜度较低，治疗 HE 与乳果糖疗效相当，推荐初始剂量为 0.6g/kg，分 3 次于就餐时服用，以每日 2 次软便的标

8、准调节剂量。 门冬氨酸 - 鸟氨酸（OA）：OA 可以增加氨基甲酰憐酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨水平。门冬氨酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。,15,.,三、药物治疗,研究结果表明，20g/dOA静脉输注，可明显降低空腹血氨与餐后血氨水平，并改善 HE 患者的精神状态分级口服 OA 亦可改善 HE 患者数字连接试验、扑翼样震颤及脑电图的检査结果。 精氨酸：是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，减少氣对中枢神经系统的毒性作用。

9、 但是精氨酸的作用依赖于肝功能，肝衰竭患者效果较差。25% 的盐酸精氨酸 4080ml 加人葡萄糖中静脉输注，每日 1 次。,16,.,三、药物治疗,谷氨酸盐：谷氨酸钠、谷氨酸钾可与氨结合形成谷氨酰胺和水以排出体外，从而降低血氨水平。但目前认为谷氨酸盐只能暂时降低血氣水平，不能透过血脑屏障而降低脑组织中的氨水平，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重 HE。 另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成，不利于 HE 的恢复。因此，目前临床上已不再推荐使用。,17,.,三、药物治疗,BCAA：因肝脏代谢功能减弱，使促进假性神经递质合成的芳香族氣基酸过多地与 BCAA 竞争性透过血 - 脑脊液

10、屏障，从而导致 HE。口服或静脉输注（250-500ml/d）以 BCAA 为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。 但有研究结果表明，BCAA代谢在急性肝衰竭患者体内降低，而在慢性肝衰竭患者体内增高，提示前者不宜补充 BCAA 制剂，后者则可补充 BCAA 制剂。因此，BCAA 的应用需根据不同类型肝衰竭患者体内 BCAA 代谢情况进行区别对待。,18,.,三、药物治疗,肠道非吸收抗生素：肠道微生物在 HE 发病中发挥重要作用。口服抗生素可以减少肠道中产氨细菌的数量，有效治疗 HE。过去曾用新霉素、甲硝唑等抗生素抑制结肠细菌的过度生长，但长期用药的风险、不良

11、反应及细菌耐药性等问题存在很大争议。非氣基 J 睹苷类抗菌药利福昔明是利福霉素的衍生物，具有广谱、强效的抑制肠道内细菌生长，口服后不吸收，只在胃肠道局部起作用，可以广谱、强效地抑制肠道内细菌生长，已被美国食品药品管理局批准用于治疗 HE。,19,.,三、药物治疗,口服剂量为 550mg/ 次，2 次 /d，我国批准剂量为400mg/ 次，每 8h 口服 I 次。有研究结果显示，在治疗慢性 HE 时利福昔明与乳果糖、新霉素效果相当或更优。 调节神经递质的药物：HE 与 Y- 氨基丁酸神经抑制受体和N- 甲基 -D 天门冬氨酸 - 谷氨酸兴奋受体的信号失衡有关。 理论上应用氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭

12、、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。但将这些药物应用于 HE 的临床试验并未见到显著的临床益处，不推荐常规使用。,20,.,三、药物治疗,微生态制剂：微生态制剂包括益生菌、益生元和合生元，他们可以增强宿主肠道内有益菌群如乳酸杆菌的生长，并减低有害菌群如产脲酶菌的生长，可以改善肠上皮细胞的营养状态，降低肠道通透性，从而减少细菌易位和内毒素血症，并可以改善高动力循环状态 i 还可以减轻肝细胞的炎症和氧化应激状态从而增加肝脏氨的清除能力。,21,.,四、人工肝支持治疗,人工肝支持治疗可分为非生物型、生物型及混合型三种，但目前用于辅助治疗 HE 的主要是非生物型，包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、血浆吸附等方式。这些治疗模式在不同程度上有效清除血氨、炎症因子、内毒素及胆红素等，改善肝衰竭患者 HE 症状。,22,.,四、人工肝支持治疗,人工肝支持系统可代替肝脏的部分功能，清除体内积聚的毒物，为肝细胞再生提供条件和时间，也是等待肝移植术的过渡疗法，可用于治疗急、慢性 HE，2 期以上 HE 患者需慎用血浆置换。但如果是急性肝衰竭或终末期肝病晚期，则肝移植术是唯一有希望的治疗措施。这些治疗方法需要有经验的专科医师操作指导，并需患者及家属知情同意。,23,.