疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析课件

1、疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,1,疾病诊断相关分组(DRGs)介 绍,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,2,一、卫生服务支付方式,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,3,卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗行为，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用。目前国际上通用的支付方式主要有预算制方式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的支付体系。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,4,是指政府部门按照制定的预算向特定项目或卫生机构提供资金。又可以分为：

2、专项预算（对特定项目如设备、工资等进行补偿，专款专用）和总额预算（对医院进行总额补偿，而对资金的使用不作限定）,（一）预算制方式,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,5,优点：是发展中国家最常见的一种支付方法，这主要是由于在传统的中央集中计划体制下，采取预算控制进行补偿可能是唯一可行的选择；此外，支付总额非常容易控制。 缺点：由于传统的预算确定方法很少联系服务产出，因此对医院提高效率没有激励。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,6,是指按医疗机构提供服务的项目和数量，支付医疗服务费用的形式，这种支付方式属于“后付制” 。即先发生医疗服务行为，再按不同项目单价结算付费，是最

3、为传统的支付制度。目前我国绝大多数医院采用该方法结算费用。,（二）按服务项目支付,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,7,优点：操作比较简单，适应性、灵活性强，利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新。 缺点：对医疗费用开支约束性最弱，医疗费用难以控制 。医疗机构受利益驱动，通过增加医疗服务项目和数量达到增收的目的，给病人提供过度的不必要服务，刺激医疗需求 。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,8,指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为一个个服务单元（如一个门诊人次、一个住院床日），医疗保险机构根据医疗机构的服务单元量多少进行偿付。其总费用公式为：总费用平均服务

4、单元费用服务单元量,（三）按平均费用标准支付,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,9,优点：由于对门诊、住院实行了单元服务动态定额控制，因而在控制医疗费方面优于按项目付费，并且简便了医疗费的结算程序。 缺点：由于未对单元服务的总量进行控制，医院会通过增加单元服务量，多获取收入，易导致医疗费总额失控；由于支付标准统一、固定，容易诱使医疗机构降低服务质量，推诿重症病人。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,10,是根据每一种疾病或病程所需全部服务事先定价后，由医保机构支付费用的一种方式，属于预付制。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。

5、,（四）按病种支付,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,11,优点：对医院的补偿比较合理，同时会激励医院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加强内部管理 。 缺点：单病种费用标准的制定并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超过定额标准的危重急症病人，医院会出现推诿现象。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,12,（五）按人头支付,根据卫生服务机构在固定时期内所保障的人群数量来预先获取补偿的一种方式。其计算公式为：总费用人均卫生费用保障人数,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,13,优点：因有较强的定额约束，医院主动控制费用的

6、意识增强；医疗费用支出的总量容易控制；管理成本比较低。 缺点：可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,14,将不同的补偿方式进行有机的组合，既可以对不同的供方实行不同的补偿计划，如对医院采取按病种补偿而对初级保健医生则采取按人头预付方式；也可以对某一供方采取混合的补偿方式，比如对医院通过总额预算对固定成本进行补偿，通过按病种或服务项目来对其变化成本进行补偿。,（六）混合支付体系,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,15,优点：灵活性强，便于实际应用，并且能够有效规避单一支付

7、体系的负面效应而保留综合优势。 缺点：补偿方式多样，对管理机构的要求比较高。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,16,各种付费机制的评估,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,17,得出几点结论: 没有完美的补偿方式； 需要建立一些付费机制,鼓励成本效果好的临床方案及新技术的应用； 任何体系都需要建立质量标准与数据库； 支付应是公平的,对服务质量的影响应可以度量；,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,18,二、DRGs产生背景与发展,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,19,（一）DRGs产生背景,美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从1965年起向部分国民提

8、供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）。但由于美国老年医疗保险组织在1983年以前一直采取实报实销的方式向医院支付医疗费用，而不管医院提供的服务是否合理，从而导致社会对医疗服务需求的不合理增加，医疗费用急剧上涨，大大超出了美国GDP的增长速度。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,20,1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施对医院不合理收费加以限制，老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽。医疗费用的剧增给美国政府带来了严重

9、的财政威胁，实行合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,21,1979年，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心的Bob Fetter等人提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,22,1982年里根总统签署法令，对全美享受老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗救助（Medicaid）的住院病人于当年10月1日起实行按DRGs预付费，结算的

10、费用占全国住院医疗费用的40%左右。此后，HCFA（现改名为CMS）每年都对其DRGs版本进行修订。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,23,1987年，美国纽约州政府联合3M卫生信息公司以及国立儿童医院等机构，在HCFA-DRGs的基础上增添了新生儿以及HIV等病例的分组，形成了覆盖全部住院患者的病例组合方案，即All Patient DRGs, 简称为AP-DRGs。此外，美国还开发了其他一些DRGs系统，如APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,24,（二）DRGs的发展,DRGs在美国的成功应用引起许多国家纷纷效仿。

11、许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施。此外，亚洲的新加坡、台湾、马来西亚以及南美洲的巴西、智利等国家和地区也有DRGs应用的报导。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,25,澳大利亚：从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划，所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务，病人在公立医院的费用都不需自己支付，因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，从而加重了国家负担。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,26,于是，作为一项重大改革，澳大利亚于19

12、88年开始引进DRGs用于医院内部及院际间评估。1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)，统筹病例组合方案的研究。19881993年间，联邦政府投资2930万元支持相关的研究,并于1992年研制成功首版AN-DRGs。为反映医学科学的新进展，AN-DRGs每年6月修订一次，现在大约有900个DRG分组。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,27,德国：2000年决定使用澳大利亚DRG系统作为基础。2003实现AR-DRGs完全转换为G-DRGs，2004年G-DRGs目录首次大修改。为顺应医学科学的发展，德国DRGs管理机构InEK每年都要修改和重新计算所有的DRGs，使

13、分组、编码、成本以及价格方案不断完善。2004年德国有148家医院与InEK签定合约，参加DRGs付费体系。预计2006年医院数量会增至220家。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,28,挪威：1997年引入ISF付费体系，1999年实施Nord-DRG。现执行总额预算和 DRG支付相结合的付费方式。在费用权重编制上，以2002年数据为基础每年更新，有18所医院参与制订。2005年，DRG付费占医疗卫生支出的60%。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,29,DRGs系统的扩展:,耶鲁DRG 1977年,HCFA-DRG 1983年,HCFA-DRG 1995年 意大利,

14、澳大利亚DRG 1983年,澳大利亚DRG 修正版 1999年,法国DRG 2003年,美国DRG 1991/2003年,北欧版DRG 1996年,法国GHM 1986/1999年,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,30,已经成熟,正在进行,刚刚开始,有待开始,Canada,United States,Mexico,Uruguay,Argentina,Australia,New Zealand,Taiwan,Hong Kong,UAE,Germany,Switzerland,Italy,Spain,Portugal,France,Belgium,UK,30,Puerto Rico,

15、Czech Republic,Singapore,China,Japan,Malaysia,Brazil,Chile,Indonesia,Costa Rica,Saudi,Qatar,Peru,Netherlands,Columbia,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,31,三、DRGs概念、内涵和 基本特征,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,32,（一）DRGs的概念,DRGs的英文全称是Diagnosis Related Groups，中文翻译为疾病诊断相关分组。是专门用于医疗预付款制度的疾病分类方法。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度，

16、合并症与并发症及转归等因素把病人分入数百个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,33,（二）DRGs的内涵,DRGs 的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,34,DRGs包含以下三部分内容： 它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。 DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与

17、否、并发症及合并症等情况的影响。 把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,35,（三）基本特征,1. DRGs分组中使用的患者特征应局限于医院信息系统中可以直接采集的信息 DRGs中限制患者特征必须是那些现有的可以获取的信息，保证了DRGs可以被广泛的应用。常规搜集的患者信息包括年龄，首要诊断，第二诊断以及已经完成的手术操作。如果DRGs的研究仅建立在少数医院的信息基础之上，或是建立在难于搜集或计算的信息基础之上，将会导致患者分类不能在医院之间统一应用。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用

18、分析,36,2. DRGs分组应该存在一个便于管理的数目，它基本涵盖了所有的住院患者 限制DRGs的数目为便于管理的数量，例如数百个患者分组，而不是成千上万个，确保了对于绝大部分DRGs来说，通常的医院将具备足够的历史数据以允许其完成有意义的对比分析。如果每个DRG中只有少数的患者，那么在建立病例组合和费用模式时将会遇到困难，并且向临床医生解释研究结果也会变得困难。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,37,3. 每个DRG组中的患者都应该具有相似资源消耗 每个DRG中患者的资源消耗必须类似，以便在医院的病例组合和其所消耗的资源之间建立一种关系。类似的资源消耗意味着每个DRG组中患者

19、所使用的资源是相似的，但又不要求完全相同。因此，虽然不能通过患者所属的DRG而精确地预测某一特定患者的资源消耗，但是，一个DRG患者组的平均资源消耗是可以准确预测的。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,38,4. 每个DRG组中的患者都应该具有相似的临床特征 由于DRGs的主要应用之一是与临床医生进行交流，因此从临床的角度来说每个DRG中的患者必须是类似的。也就是说，必须具备临床一致性。例如，进行前列腺肥大切除术和进行扁桃腺切除术的患者在资源消耗上通常被认为是类似的，如住院日长短、术前住院天数、手术时间以及辅助设备的使用。但是，由于它们涉及了不同的器官系统和不同的医学专业，DRGs

20、临床一致性的要求决定了这两类患者不能分在同一个DRG中。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,39,四、DRGs的作用机制及 政策环境,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,40,（一）医院经济补偿机制,医院作为一种特殊性的生产单位同样有投入产出。但是，医疗投入产出具有与物质产品生产经营所不同的突出特点。DRGs提供了适应医疗产出特点、核算医疗产出、产量和产值的科学基准，从而能够建立医疗投入产出模型，以提供完善经济补偿机制的科学依据。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,41,（二）医疗质量保证机制,DRGs包含着医疗质量的全面质量特性，并通过病例质量监控进行定量的

21、病例医疗质量评价。尤其是DRGs的推广，催生了临床路径、全面质量管理等一些先进的医疗质量管理方法，更加完善了DRGs的质量保证机制。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,42,（三）内在约束和竞争机制,DRGs预付费的实施，把医疗供方的注意力引导到加强医院内部管理上来，建立起包括质量保证、合理收费和合法经营的自我约束机制，以及公平竟争机制。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,43,保障DRGs运行并产生作用还必须要有相关的一些技术要求和环境政策的保证。从技术层面看，DRGs 需要有疾病的分组系统、完善的医疗信息系统、医疗质量保证体系、DRGs运行组织系统以及DRGs人才。

22、政策性环境有医疗卫生服务竞争环境、保障医疗服务供需平衡的供给体系、医疗服务价格的管理政策以及DRGs运行所必需满足的保障性政策如DRGs的法律地位、成本核算模式、医生报酬体制等内容。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,44,五、DRGs的应用效果,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,45,国外近20年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,46,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,47,D

23、RGs实施效果示意图,DRGs,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,48,DRGs不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效；另一方面，补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。,（一）控制医疗费用增长,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,49,美国实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7

24、天，1995年已缩短到6.7天。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,50,DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院医疗质量、卫生经济、信息系统等方面管理学科的发展。此外，DRGs的实施，方便了不同地区不同医院之间以及医院内部的评价，为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段。,（二）提高医院管理水平,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,51,DRGs对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担；医院服务效率与服务质量的提高，使患者的就诊更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之提高。,（三）增

25、加患者满意度,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,52,当然，在DRGs的实施过程中也出现了一些值得重视的问题。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨；在患者具有多个诊断或诊断不明确时，医院可能将病人分到高补偿标准的组别；对某一疾病固定支付标准，可能使医院降低医疗服务质量；现行分组方案未充分考虑病人疾病严重程度，导致收治严重病例的医院补偿不足，医院不愿接收危重患者；医疗新业务、新技术的开展受到限制等等。这些都需要通过进一步的研究加以解决,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,53,六、典型的DRGs分组结构,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析

26、,54,1、主要诊断分类（MDC） 为了便于临床识别和管理，保证DRG分组的临床一致性，在对所有病例进行分组前，需要根据患病的器官系统进行大的分类，从而形成了主要诊断分类。,（一）相关概念,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,55,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,56,2、主要诊断和其他诊断 主要诊断是指影响患者本次住院治疗的疾病中危害身体健康最严重的疾病，花费医疗精力最多的疾病，住院时间最长的疾病。通常患者一次住院仅有一个主要诊断。 除主要诊断外的所有疾病诊断（包括院内感染）称为其他诊断。,（一）相关概念,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,57,3、主要手

27、术操作和其他手术操作 操作是指非手术性的检查、诊断及治疗措施，是直接对病人实施的，不包括对标本的化验或检查。主要手术操作是患者在本次医疗过程中接受最重大的手术或操作。主要手术操作通常是与主要诊断相对应的手术或治疗措施。 主要手术操作以外的所有其他手术或操作称为其他手术操作。,（一）相关概念,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,58,4、并发症和合并症 是指在主要诊断以外，患者入院前或入院后所发生的疾病或情况，由于它和首要诊断同时存在，将导致至少75的患者停留时间增加至少一天。例如结节病，慢性气道阻塞以及肺炎球菌性肺炎被看作特定疾病的并发症或合并症，而单纯性甲状腺肿以及良性高血压由于不

28、需要特殊处理则不是。,（一）相关概念,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,59,（二）典型DRG分组结构,是,否,否,否,是,是,内科主要并发症合并症,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,60,DRGs分组举例：,有主要并发症或合并症，DRG 549,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,61,七、DRGs应用举例,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,62,一、进行医院间比较和评价,以往政府在比较各医院的质量和效率时，往往会因为各医院收治患者的类型以及病情严重程度不同而难以进行科学的衡量。而对于同一个DRGs组中的患者，我们可以认为其病情的严重程度是相似的

29、，从而为各医院之间的比较提供了统一的平台。如果进一步综合各项指标建立医院效率指数，就可以更加直观地对医院进行评价。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,63,用CMI对平均费用进行调整,0.99,2.05,0.41,2.08,没调整前，该院平均费用是所有医院中最高的。但实际上，该院是心血管专科医院，收治患者病情均比较重,用CMI对费用进行调整后，该院的平均费用排名大大降低，更加符合医院的实际情况,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,64,29,317,25,659,19,926,19,417,19,382,18,407,17,800,16,605,16,200,16,178

30、,16,014,15,184,14,324,13,645,13,327,13,316,12,316,12,247,10,650,9,973,9,426,8,247,0,5,000,10,000,15,000,20,000,25,000,30,000,35,000,V医院,C医院,E医院,H医院,P医院,I 医院,L医院,B医院,U医院,N医院,T医院,S医院,R医院,O医院,D医院,F医院,Q医院,M医院,G医院,K医院,A医院,J医院,医院名称,平均费用,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例数,(Line),平均费用,患者例数,各医院“

31、脑梗塞伴CC”病例组合的平均费用对比,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,65,各医院“脑梗塞伴CC”病例组合的平均住院日对比,44.9,37.5,35.8,31.6,31.2,28.8,27.1,26.0,25.7,24.4,23.4,22.5,22.4,22.3,21.8,21.6,21.1,20.8,20.2,20.2,17.8,15.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,U医院,V医院,D医院,H医院,C医院,O医院,K医院,R医院,S医院,E医院,N医院,P医院,I 医院,G医院,Q医院,M医院,F医院,T医院,A医院,L医院,B医院,J医院,平

32、均住院日,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例数,住院日,患者例数,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,66,T医院,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,(Line),各医院病例组合住院日与总体平均住院日对比,脑梗塞伴CC,w/cc,子宫切除,人工晶体植入,脑梗塞,子宫附件切除,剖腹产伴CC,甲状腺切除,阑尾炎,腔镜胆囊切除,疝气,住院日,患者例数,住院日变异,患者例数,住院日 平均值,住院日 平均值,T医院绝大多

33、数病种的住院日均低于平均水平，管理较好,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,67,U医院,-160%,-140%,-120%,-100%,-80%,-60%,-40%,-20%,0%,0,100,200,300,400,500,600,700,800,(Line),各医院病例组合住院日与总体平均住院日对比,脑梗塞伴CC,w/cc,子宫切除,人工晶体植入,脑梗塞,子宫附件切除,剖腹产伴CC,甲状腺切除,阑尾炎,腔镜胆囊切除,疝气,住院日,患者例数,住院日变异,患者例数,住院日 平均值,住院日 平均值,U医院绝大多数病种的住院日均高于平均水平，管理需要改进,疾病诊断相关分组DRGs概念作

34、用机制应用分析,68,各医院病例组合住院日与总体平均住院日对比,N医院,-20%,-10%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,脑梗塞伴CC,w/cc,子宫切除,人工晶体植入,脑梗塞,子宫附件切除,剖腹产伴CC,甲状腺切除,阑尾炎,腔镜胆囊切除,疝气,DRG,住院日,0,100,200,300,400,500,600,患者例数,住院日,患者例数,住院日 平均值,住院日 平均值,N医院病种的住院日有高有低，其中 “人工晶体植入”效率比较高,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,69,二、制定付费标准,目前按DRGs付费的支付方式主要有两种：一种是按DRG组进行补偿，美国、澳大利

35、亚主要采用该种方法；另一种是按预算进行补偿，主要在一些医保覆盖率比较高的欧洲国家例如德国、挪威等国使用。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,70,表1 某医院部分DRGs组付费标准计算表 单位：元,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,71,2005年H501 医院住院费用预算,合计,45,293,42,362.02,45,293,42,362.02,2004年每例患者的平均费用,17,586.35,CMI值,0.8914,该院2004年基础费率,19,729.77,同级医院2004年平均基础费率,19,971.25,该院以及同级医院基础费率混合率,0.750,19,790

36、.14,通过患者的例数,以及CMI计算,2005年该院住院患者预算总额 42,362.020.891419790.14,747,273,499.11,相当于线内病例数,病例数,相当于线内病例数,病例数,(2004年实际值),(2005年预测值),该院2005年预测基准费率 19,729.770.7519,971.25(10.75),H501医院2004年的基础费率与同级医院的基础费率差不多，因此2005年度该院预测基准费率与2004年相近，医院收支平衡可能性大,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,72,2005年H505医院住院费用预算,合计,31,923,29,738.66,31,

37、923,29,738.66,2004年每例患者的平均费用,15,447.41,CMI值,0.9669,该院2004年基础费率,15,876.70,同级医院2004年平均基础费率,19,971.25,该院以及同级医院基础费率混合率,0.750,16,975.34,通过患者的例数,以及CMI计算,2005年该院住院患者预算总额,488,099,549.46,相当于线内病例数,病例数,相当于线内病例数,病例数,(2004年实际值),(2005年预测值),该院2005年预测基准费率,H505医院2004年的基础费率比同级医院的基础费率少，表明治疗同样的病该院的花费比同级医院少。因此，2005年度该院预

38、测基准费率比2004年高出1000多元，医院盈利可能性较大,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,73,2005年H506医院住院费用预算,合计,19,866,18,518.17,19,866,18,518.17,2004年每例患者的平均费用,22,832.96,CMI值,1.1678,该院2004年基础费率,19,552.90,同级医院2004年平均基础费率,16,486.10,该院以及同级医院基础费率混合率,0.750,18,786.20,通过患者的例数,以及CMI计算,2005年该院住院患者预算总额,406,246,123.59,相当于线内病例数,病例数,相当于线内病例数,病例数

39、,(2004年实际值),(2005年预测值),该院2005年预测基准费率,H506医院是一所二级医院，其2004年基础费率高于同级医院的平均水平，表明治疗同样的病该院的花费比同级医院高。因此，2005年度该院预测基准费率比今年少700多元，医院如果不降低治疗费用，亏损可能性大,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,74,三、改进医院管理,对于医院管理者来说，DRGs帮助他们找准了自己医院在同行中的定位。不仅如此，通过进一步分析DRGs数据信息，由诊断大类DRGs组病例逐层深入分析，各医院可以找出自己在病种治疗中的优势和薄弱环节，从而加以改进。下面以504医院和505医院为例加以介绍：,

40、疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,75,病例组合调整后的平均费用与所有医院MDC的平均值比较,H504 医院,-25000,-20000,-15000,-10000,-5000,0,5000,10000,15000,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,MDC,偏离值,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,Count per MDC,平均费用,患者例数,MDC 08 是该医院亏损的主要部分,MDC 17也是该医院亏损的

41、主要部分,H504医院MDC 08 和MDC 17中患者例数多，并且例均费用均高于所有医院的平均水平，是该院管理的薄弱点。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,76,进一步分析H504医院MDC 08中各DRGs组平均费用，发现 DRG1601组，即 “关节手术组”是引起 MDC 08费用高的最主要原因。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,77,High Trim,Average,Cases above High Trim: 2.95%,对该院DRG1601组中患者的住院日作散点图，发现患者住院日主要分布在5天到33天之间，并且比较分散。从侧面反映该医院对“关节手术”患者

42、的治疗随意性比较大，缺乏规范。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,78,我们从研究医院中寻找到H505医院。与上述的H504医院相反，H505医院中MDC 08组是做的比较好的。不仅患者例数多，并且患者的平均费用低于所有医院的平均水平。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,79,进一步分析H505医院MDC 08中各DRGs组平均费用，发现 DRG1601组，即 “关节手术组”是导致 MDC 08费用低的主要原因。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,80,对H505医院DRG1601组中患者的住院日作散点图，发现患者住院日分布主要集中在5天到13天之间，并且非

43、常集中。反映出该医院对“关节手术”患者的治疗是比较规范的。上述的H504医院要向H505医院学习。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,81,八、讨 论,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,82,医疗费用快速增长的原因是多方面的。科技进步、人口老龄化、疾病谱变化、人民群众生活水平的提高，以及药品、卫生材料的价格因素等都是重要原因。但从医疗服务的经济学特性与动力机制分析，医疗付费方式亦是决定医疗费用高低的重要因素。只有对目前多服务就能多收费的付费方式进行改革，才能从根本上遏制医院提供过度服务的行为，实现合理医疗。,一、支付方式改革是遏制医疗费用快速增长的治本措施之一,疾病诊断

44、相关分组DRGs概念作用机制应用分析,83,按DRGs付费通过定额预付的方式，将医疗供方关注的焦点引向提高效率，降低成本，提高质量上来，较好地处理了政府、医院和患者的利益关系，使得公平和效率达到协同一致。欧美以及部分亚洲国家通过实际应用，有效遏止了医疗费用快速增长的势头。他们的经验值得我国借鉴。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,84,当然，任何一种支付方式都不可能是完美的，DRGs付费方式也有其局限性。因此，需要将多种付费方式综合运用，以扬长避短，发挥最大的效能。例如可以对基本医疗采取DRGs定额支付，对公共卫生采取总额预付，而对一些特殊情况，如患者病情特别危重、应用高新技术、有

45、特殊需求采取按项目付费等。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,85,按DRGs付费对卫生管理提出了一些要求，例如较高的病案质量、信息化建设、成本管理水平等。但是从国外经验看，并不是要等到所有的条件都完备后才能够实施。刚开始实施DRGs时，各方面条件可能会差一些。但是，随着DRGs应用的推进，医院的病案质量、管理水平也会随之提高，反过来又会促进DRGs付费体系的完善，形成良性循环。,二、我国已经初步具备实施按DRGs付费的基本条件,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,86,目前我国已经具备开展按DRGs付费的基本条件：一是党和政府高度重视医疗卫生事业的改革和发展；二是人民群

46、众要求控制医疗费用上涨的呼声越来越高；三是医疗保险的城乡覆盖范围不断扩大；四是医院的管理水平和信息化建设有了较大提高。因此，我们建议可以选择一些基础比较好的地区先行试点，逐步建立适合我国国情的DRGs预付费体系。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,87,三、有待完善的问题,在中国推广DRGs付费系统，还需要完善一些条件： 从宏观层面看，要坚持政府主导与引入市场机制相结合, 进一步推动政府主导的卫生体制改革，医疗保险、医疗机构以及药品流通领域的改革相辅相成、缺一不可。既要发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用,也要发挥市场调节机制的作用,鼓励和引导社会资源发

47、展医疗卫生事业。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,88,要积极推动“第三方付费”方式的实施，扩大医疗保险覆盖范围，充分发挥医疗保险机构代理人的优势，以集体性的谈判力量来制约医疗服务供方，形成医保、医院、患者三方“相互提供”和“相互制约”的博弈关系。此外，逐步完善价格谈判机制、医院投入产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医疗机构内在约束机制和竞争机制、医院管理者分配、激励和,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,89,约束机制。探索多种付费方式改革，建立DRGs研究协作机制，集中多部门的力量联合攻关，研究解决DRGs实施前后可能遇到的政策以及技术难题。政府有关各方应进一步加强对 DRGs 研究和试点工作的领导，制定发展规划，组织政策研究和推进方式研究。积极推动开展 DRGs 试点，及时总结经验，形成有关的规范和标准，为将来全面推广 DRGs 做好准备。,疾病诊断相关分组DRGs概念作用机制应用分析,90,从微观层面看，需要完善以下几方面工作：,1.医院信息化：卫生部发布的全国卫生信息化发展规划纲要20032010年中提出，要逐步建立起“功能比较完备、标准统一规范、系统安全可靠，与卫生改革与发展相适应的卫生信息化体系”。要想实现这一目标，首先，要强化信息意识：明确信息