酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 PPT课件

1、酸碱平衡和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡,体内酸碱物质的来源,酸碱平衡的调节,酸碱自稳态：,酸碱平衡常用指标的 意义及其相互关系,体内酸、碱物质的来源,酸 ？碱？,hcl= h+ + cl- h2co3 h+ + hco3-,hco3 - + h+ h2co3 pr - + h+ hpr,体内酸碱物质的来源,酸（性物质）,酸,挥发酸,固定酸,代谢,食物/药物,co2 + h2o h2co3 h+ + hco3-,h2so4， h3po4 丙酮酸，乳酸 三羧酸,-羟基丁酸,ca,呼吸性调节,肾性调节,体内酸碱物质的来源,碱（性物质）,碱,有机酸盐,氨,食物,代谢,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用 细胞的调

2、节 肺的调节 肾的调节 骨骼的缓冲,1.血液的缓冲作用,hco3-/h2co3,细胞的调节作用,2.细胞的调节作用 细胞内外离子交换 h+-k+, cl -hco3- 细胞内液的缓冲系统 hb-/hhb； hbo2-/hhbo2,3.肺的调节：化学性调节,（1）近曲小管na+-h+和nahco3 重吸收,（2）远曲小管和集合管主动泌h+和nahco3 重吸收,（3）近曲小管排nh4+，远曲小管和集合管泌nh3,4.肾的调节：排酸（h+、nh3）保碱（hco3-）,（4）远曲小管k+-na+与h+- na+交换,近曲小管na+ -h+ 和nahco3 重吸收,na+- h+交换,hco3-na+

3、 同向转运,hco3-以co2形式被重吸收,管腔,血液,远曲小管和集合管主动泌h+ 和nahco3 重吸收,管腔,血液,主动泌h+,远端尿液酸化,近曲小管排nh4+，远曲小管和集合管泌nh3,管腔,血液,血液,（1）近曲小管对hco3- 重吸收,（2）远曲小管和集合管的主动泌h+,（3）近曲小管排nh4+和远曲小管、集合管泌nh3,4.肾的调节：排酸（h+、nh3）保碱（hco3-）,（4）远曲小管k+-na+与h+- na+交换,骨骼的缓冲作用,ca3(po4)2,4h+,3ca2+,2h2po4-,+,+,骨骼脱钙 骨质软化 （非生理性酸碱调节）,四种代偿机制的比较,ph,=,pka,+,

4、lg,hco3-,h2co3,=,6.1,+,lg,hco3-,paco2,=,6.1,+,lg,24,0.0340,=,7.4 (7.357.45),p49汉-哈方程式：,酸碱平衡常用指标,ph 和h+浓度,呕吐 腹泻,正常值： 6.8 7.35-7.45 7.8,但无法分析是代谢性或呼吸性,需结合其他指标,酸中毒,碱中毒,ph=,1,lg,h+,酸碱平衡常用指标,动脉血二氧化碳分压 (paco2),呕吐 腹泻,判断肺通气, 是反映呼吸性因素的最佳指标:,paco2 33- 46mmhg paco2 ,正常值 33-46mmhg (平均：40mmhg),血浆中物理溶解状态的co2分子所产生的

5、张力,正常,通气好？差？,酸碱平衡常用指标,实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, ab) 标准碳酸氢盐(standard bicarbonate, sb),血,隔绝空气,hco3-,co2,h2co3,ab,酸碱平衡常用指标,缓冲碱 (buffer base, bb),呕吐 腹泻,bb: 标准条件下,血液中具有缓冲作用的负离子的总和 正常值: 45-52mmol/l 反映代谢性因素的指标,酸碱平衡常用指标,呕吐 腹泻,碱剩余 (base excess, be),be: 标准条件下,用酸或碱滴定全血标本至ph 等于7.40时,所需酸或碱的量. 正常值: (03) mmol/l 直

6、接对bb进行定量,反映代谢性因素的指标,酸碱平衡常用指标,血浆中未测定的阴离子与未未测定的阳离子的差值，即ag=ua-uc。 反映血浆中固定酸根含量 正常值: (122) mmol/l ag16 mmol/l为界限 代酸分类 诊断混合性酸碱平衡紊乱,阴离子间隙 (anion gap, ag),酸碱平衡常用指标的相互关系,ph,hco3-, h2co3,20,1,henderson-hassalbalch方程式 (简化),1.能直接反映血液中一切具有缓冲作用的负离子含量的指标是 a.paco2 b. ab c. sb d. bb e. be 2.动脉学ph主要取决于血浆中 a.hpo42-/ h

7、2po4- b. pr-/ hpr- c. hco3-/h2co3 d. hco3- e. h2co3 3.血气分析反映酸碱平衡呼吸性因素的重要指标 a. paco2 b. paco2 c. pao2 d. ab e. be 4.从动脉抽取血样后必须与大气隔绝进行检测的指标是 a. ab b. sb c. be d. bb e. ag,酸碱平衡常用指标,血浆中未测定的阴离子与未未测定的阳离子的差值，即ag=ua-uc。 反映血浆中固定酸根含量 正常值: (122) mmol/l ag16 mmol/l为界限 代酸分类 诊断混合性酸碱平衡紊乱,阴离子间隙 (anion gap, ag),单纯性酸

8、碱平衡紊乱的分类,ph,hco3-,h2co3,病因,代谢性(碱),呼吸性(酸),原发改变,分类,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,（paco2）,代谢性酸中毒(metabolic acidosis)(最常见),酸负荷 血浆hco3- 其他原因,ph,hco3-,原因与机制,h2co3,酸负荷,ph,hco3-,h2co3,原因与机制,固定酸产生和利用障碍 乳酸酸中毒、酮症酸中毒,外源性固定酸摄入 氯化铵、盐酸精氨酸、水杨酸中毒,酸排出 肾功能衰竭 i型肾小管性酸中毒 （rta-i）,肾功能不全 轻、中度肾衰，肾衰早期产nh3泌h+hco3-重吸收 严重、慢性肾衰-gfr

9、（10ml/min）固定酸排出,远端肾小管性酸中毒（rta-i） 集合管主动泌h+功能障碍 ，造成h+在体内蓄积,导致血浆hco3- 。,2. 血浆hco3-,消化道丢失hco3- 严重腹泻、肠瘘、肠道吸引,肾重吸收hco3- ii型肾小管性酸中毒 （rta-ii）,na+-h+交换 碳酸酐酶活性,近端肾小管重吸收hco3- ,碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺,肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, rta ),一种以肾小管排酸障碍为主的疾病, 而肾小球功能一般正常。严重酸中毒时,尿液却呈碱性或中性。主要包括两种类型: i型（远端）肾小管性酸中毒(rta-i): 集合管主动泌h

10、+功能障碍 ，造成h+在体内蓄积,导致血浆hco3- 。 型（近端）肾小管性酸中毒(rta-ii): na+-h+交换或碳酸酐酶活性, 使近曲小管上皮细胞生成和重吸收hco3- 。,3. 其他原因 血液稀释 过多输入无hco3-的液体或葡萄糖稀释性代谢性酸中毒 高钾血症 反常性碱性尿,k+ (高钾),h+,h+（酸中毒）,细胞,代谢性酸中毒的分类,ag,正常,na+,cl-,hco3-,ag,na+,cl-,hco3-,ag,na+,cl-,hco3-,ag正常型代酸 （血cl-型）,ag增高型代酸 （血cl-正常型）,代谢性酸中毒的代偿调节,ph,hco3-,h+,缓冲 系统,ecf,细胞,

11、h2co3,代谢性酸中毒的血气变化,ph,hco3-,hco3- 原发性 absb （ab ? sb）, bb be负值 ph7.35,paco2继发性,血k+,h2co3,呼吸性酸中毒(respiratory acidosis),co2 排出 外呼吸通气功能障碍: copd最常见. co2 吸入,ph,hco3-,原因与机制,分类,急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒,h2co3,呼吸性酸中毒的代偿调节,急性呼吸性酸中毒: (代偿不足或失代偿),ph,hco3-,h2co3,呼吸性酸中毒的代偿调节,急性呼吸性酸中毒: (代偿不足或失代偿),ph,hco3-,h2co3,代偿调节,慢性呼吸性酸中

12、毒,ph,hco3-,h2co3,肾代偿为主要代偿方式,血气变化：慢性呼酸,paco2 原发性、ph7.35,hco3- 继发性：absb （ab ? sb）,bbbe正值,血k+,酸中毒对机体的影响,心血管系统 （主要） 心律失常：高钾血症 心肌收缩力: 轻度 重度,严重酸中毒,抑制心肌兴奋-收缩耦联,收缩力,抑制ca2+内流 抑制肌浆网释放ca2+ 抑制ca2+与肌钙蛋白结合,心血管系统 心律失常 心肌收缩力: 轻度 重度 降低心肌、心血管系统对儿茶酚胺的反应性,休克: 先纠正酸中毒? 还是先补液扩容?,中枢神经系统 （主要） 表现:抑制、嗜睡、甚至昏迷 (儿科常见) 机制:能量代谢障碍;

13、抑制性神经递质(-gaba)生成；直接抑制作用,谷氨酸,g-gaba,脱羧酶 ph6.5,转氨酶 ph8.2,h+,+,生物氧化酶,atp,严重的呼吸性酸中毒： 肺性脑病(pulmonary encephalopathy) (paco280mmhg) 中枢性酸中毒 “co2麻醉”,呼吸系统 深快呼吸或kussmaul深大呼吸，有时可闻及尿胺味（尿毒症），或烂苹果气味（酮症酸中毒）,骨骼系统 慢性肾衰肾性骨病,代谢性碱中毒(metabolic alkalosis),h+ 丢失 低钾血症 hco3- 负荷,ph,hco3-,原因与机制,h2co3,h+ 丢失 （1）经胃液丢失,剧烈呕吐 胃液引流,

14、胃液丢失h+,对肠液 hco3-中和,hco3- 吸 收入血,k+丢失,胃液丢失cl-,醛固酮 分泌,肾小管重吸收hco3-,（2）经肾丢失h+ 利尿剂的大量应用,髓袢利尿剂,髓袢na+、 cl- 重吸收,远端小管 na+-h+,hco3- 吸 收入血,低cl-血症,原尿流速,远端小管 泌h+,肾上腺皮质激素: 原发或继发性 aldo,aldo ,促肾小管排h+ 和k+ 重吸收na+,hco3- 重吸收,低钾性碱中毒：反常性酸性尿,hco3- 负荷,摄入,脱水,血液浓缩,血hco3-,代谢性 碱中毒,肾功能障碍,分类,absb（ ab ？ sb ）,bbbe正值增大，ph 7.45,paco2

15、继发性,血k+,代谢性碱中毒的代偿调节,1.血液缓冲,ph,hco3-,h2co3,oh-,h2co3,h2o,hco3-,+,+,oh-,hpr,h2o,pr -,+,+,2.细胞内外离子交换 继发性低钾血症,3.肺代偿:主要代偿机制，但局限！,4.肾代偿,呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis),肺通气过度 低氧血症 肺疾患:ards 呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍 代谢亢进 人工呼吸机使用不当,ph,hco3-,h2co3,原因与机制,分类,急性呼吸性碱中毒: 慢性呼吸性碱中毒: ,代偿调节,急性呼吸性碱中毒:代偿不足或失代偿,细胞内外离子交换和细胞内缓冲,慢性呼吸

16、性碱中毒,肾代偿调节为主要代偿方式,ab sb（ ab ？ sb ）,bb be负值增大，ph 7.45,paco2原发性,血k+,碱中毒对机体的影响,中枢神经系统: 兴奋性 （1）抑制性神经递质生成,谷氨酸,g-gaba,脱羧酶 ph6.5,转氨酶 ph8.2,h+,+,（2）氧解离曲线左移缺氧 （3）呼吸性碱中毒脑血管收缩,神经-肌肉兴奋性 游离钙,神经肌肉兴奋性,na+,k+,+,ca2+,mg2+,h+,+,+,3. 低钾血症,呼吸性碱中毒，中枢神经系统症状和低钙所致的抽搐更为明显。,判断酸碱平衡紊乱的方法,一看ph：酸/碱中毒 二看病史：原发/继发 三看ag: aghco3- 四看代

17、偿预测公式：单纯性/混合性,ab 9.8mmol/l, na+131mmol/l, cl- 94mmol/l,代谢性酸中毒代偿预测值 (p52): 公式1(临床常用):预测 paco2=1.5hco3-+82 公式2:预测 paco2=1.2hco3-2 实测paco2在预测paco2范围之内单纯性代酸 实测值预测值的最大值，co2潴留 代酸+呼酸 实测值预测值的最小值，co2排出过多代酸+呼碱,预测paco2 ?,酸碱平衡紊乱类型?,糖尿病患者：ph 7.32, hco3- 15mmol/l, paco2 30mmhg 肺炎休克患者：ph 7.26，hco3-16 mmol/l，paco2

18、37mmhg 肾炎发热患者：ph 7.39，hco3-14 mmol/l，paco2 24mmhg,paco2=1.5hco3-+82 paco2=1.2hco3-2,代谢性碱中毒代偿预测值（p56）: 预测 paco2=40+0.7 hco3- 5 paco2=0.7 hco3- 5 实测paco2在预测paco2范围之内单纯性代碱 实测值预测值的最大值，co2潴留 代碱+呼酸 实测值预测值的最小值，co2排出过多代碱+呼碱,预测paco2?,酸碱平衡紊乱类型?,幽门梗阻患者：ph 7.49，hco3- 36 mmol/l， paco248mmhg ; 败血症休克过度纠酸，且使用人工通气后： ph 7.65，hco3- 32 mmol/l，paco2 30 mmhg ; 肺心病、水肿患者大量利尿后：ph 7.40， hco3- 36 mmol/l，paco2 60 mmhg ;,paco2=40+0.7 hco3- 5 paco2=0.7 hco3- 5,慢性呼酸代偿预测值(p54): 预测 hco3- =24+ 0.4 paco23 hco3- = 0.4 paco23 实测hco