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文档简介

1、,感谢您的阅览,神经外科术后常见并发症及处理(精选干货),背景,减少并发症的措施: 1.预见 2.告知 3.避免 4.救治,术前评估,术前对病人评估有利于预防并发症: 1.沟通交流,患者配合治疗; 2.评估神经病变状态,有无增加麻醉和手术风险; 3.评估全身系统情况,有无对麻醉和手术的影响。,术前评价,神外病变术前评价: 1.药物影响:脱水药、激素 2.病变影响:SAH,垂体瘤,术前评价,其中全身评价包括: 1.心血管系统 2.呼吸系统 3.泌尿系统 4.血液系统 5.内分泌系统,神外手术并发症发生率,国外大样本统计术后并发症发生率14.3% 其中颅脑手术24% 脊髓手术11% REFEREN

2、CES: Rolston JD, Han SJ, Lau CY, et al. Frequency and predictors of complications in neurological surgery: national trends from 2006 to 2011. J Neurosurg 2014;120(3):736Y745. doi:10.3171/ 2013.10.JNS122419.,常见颅脑手术并发症,颅内血肿 脑水肿 颅内感染 脑积水 癫痫 脑脊液漏 脑梗塞 高热 静脉窦栓塞,颅内血肿Cerebral hematoma,最常见 3-7% 非计划再次手术主要原因之一

3、 2种类型:术区血肿 远处血肿,颅内血肿Cerebral hematoma,术区血肿,颅内血肿Cerebral hematoma,远处血肿,颅内血肿Cerebral hematoma,产生颅内血肿的主要原因有: (1).术中止血不彻底 (2).银夹、动脉瘤夹欠牢固 (3).颅内压降低过快、硬膜剥离或头钉穿透 (4).关颅时血压偏低 (5).术后病人躁动,引起颅内压力升高 (6).脑动脉硬化、凝血机制障碍,颅内血肿Cerebral hematoma,临床表现: 术中原因不明的脑膨出 术后不能马上苏醒,或醒后意识再度恶化 术后出现神经功能缺失:偏瘫,失语,瞳孔大 术后颅高压症体征改变:头痛,呕吐,

4、颅内血肿Cerebral hematoma,处理: 如出现上述症状,应及时行头颅CT,确诊后根据血肿大小和临床表现,采取相应措施,如脱水药物和急诊开颅手术,脑水肿 Cerebral edema,术后常见 病因复杂 发生率不一,脑水肿 Cerebral edema,颅脑手术后引起继发性脑水肿多见于: (1).术前广泛性脑挫裂伤、脑疝、脑缺氧 (2).胶质瘤部分切除后 (3).术中失血过多 (4).术中损伤颅内大动脉 (5).术中损伤颅内大静脉或窦 (6).下丘脑手术损伤引起反应性脑水肿,脑水肿 Cerebral edema,临床表现: 1.术后3-5d达到高峰 2.下丘脑手术可以在术中迅速出现脑

5、肿胀 3.维持5-7d,20-30d恢复正常,脑水肿 Cerebral edema,处理原则: 病因治疗 维持有效脑灌注(CPP70mmHg) 积极有效的液体管理 增加脑氧供,降低脑氧耗 降低颅内压(ICP20mmHg),脑水肿 Cerebral edema,具体措施: 行CT平扫,ICP监测,灌注压大于40mmHg 抬高头部15-30,保持静脉畅通及良好脑血供 保持呼吸道畅通,必要时气切、MV 加强脱水 出现颞叶疝考虑去除骨瓣减压,必要时清除软化 的脑组织或切除额极,以便内减压。,脑积水Hydrocephalus,术后脑积水 发生在1d-6周内 分为:梗阻性 交通性,脑积水Hydroceph

6、alus,常见原因: 血液进入蛛网膜下腔 继发颅内感染 脑内外脑脊液通路受阻 脑脊液吸收障碍,脑积水Hydrocephalus,临床表现: 术后梗阻性积水 一般急骤凶险,术后持续昏迷或病情稳定突发意识障碍,进行性加重颅内压增高征象或出现 术后正常颅压性脑积水 发展缓慢,术后3-6W周或推迟出现,有步态不稳、痴呆、小便失禁症状,脑积水Hydrocephalus,处理: 尽早复查CT确诊 药物治疗:利尿剂或脱水剂,如乙酰唑胺,双氢克尿塞,速尿,甘露醇等 手术治疗:可采取脑室外引流、内分流、ETV、脉络丛电灼凝固等,颅内感染 Intracranialinfection,发生率1.8-8.9% 开颅手

7、术难度高、手术复杂、手术时间和术野暴露时间长,术中头皮、颅骨和脑膜被开放,颅内感染机会增加。,颅内感染 Intracranialinfection,常见原因: (1)颅内异物,如长时间脑室外引流 (2)手术时间长或开放性手术 (3)脊液漏 (4)颅内残留坏死组织及皮下积液 (5)合并其他系统疾病 (6)抵抗力低下婴幼儿、老年患者,颅内感染 Intracranialinfection,诊断标准: (1)发热、头痛、颈项强直症状和体征 (2)CSF WBC、GLU、PRO450mg/L (3)CSF细菌培养显阳性结果 (4)有肯定感染原因,如脑脊液漏等 凡符合第(3)条即可确诊;如培养阴性,需符合

8、其他条件。,颅内感染 Intracranialinfection,常见细菌:,颅内感染 Intracranialinfection,处理: (1)病因治疗 如修补脑脊液漏等 (2)药物治疗 穿透BBB (3)腰穿 放出脑脊液并鞘内给药 (4)留置腰大池 鞘内给药 (5)营养支持 新鲜血浆、白蛋白、免疫球蛋白,脑脊液漏 CSF leak,主要包括:脑脊液伤口漏 累及气窦的脑脊液漏(鼻漏、耳漏),脑脊液漏 CSF leak,伤口漏:主要发生在手术切口的局部。 常见原因有: (1).硬膜未缝合或缝合不够严密。 (2).拔除切口引流管后未加缝。 (3).术后颅内压高及局部张力大,切口裂开。 (4).切

9、口感染和局部头皮坏死引起CSF漏。,脑脊液漏 CSF leak,气窦CSF漏 漏涉及窦 常见于:后颅窝-乳突气房、前颅窝-额窦、前床突-蝶窦和各种经眶人路累及的蝶窦及筛窦。 气窦区域的脑脊液漏识别和治疗常有难度。,脑脊液漏 CSF leak,处理: 1.保守治疗 头高卧位 降颅压鼻部 不冲洗不填塞 避免咳嗽喷嚏及用力大便 抗生素预防感染 2.手术治疗(超过1月) 经颅修补 颅外修补 皮肤漏的治疗原则以对症处理为主。必要时作脑脊液引流降颅内压。,脑脊液漏 CSF leak,预防: 硬膜缝合或硬膜修补缝合 气窦骨蜡严密封闭 帽状腱状缝合 防治术后引起颅内压增高或术后脑积水,癫痫 Seizures,

10、颅脑外科手术可继发性癫痫 术后癫痫有两种: (1).早期癫痫 (2).晚期癫痫发作 处理:抗癫痫药物或癫痫病灶切除术,高热 Hyperpyrexia,术后高热多见于: (1). 鞍区手术后, 下丘脑前部散热中枢受损 (2).术后并发颅内感染或外周感染 处理: 物理降温,头部冰帽,头枕冰袋,躯干和四肢酒精擦浴,抗菌素。,脑梗塞 Cerebral Infarction,术后脑梗塞是神经外科术后较严重的并发症,致残率及死亡率较高。,脑梗塞 Cerebral Infarction,术后脑梗塞原因: 凝血机制障碍 血流动力学改变 供血区血管损伤,脑梗塞 Cerebral Infarction,常见的临床

11、表现有: 术后持续昏迷或延迟清醒 颅内压增高 肢体活动障碍 失语 视野缺损 精神障碍,脑梗塞 Cerebral Infarction,术后脑梗塞的诊断: CT DSA TCD,脑梗塞 Cerebral Infarction,处理: 药物治疗 手术减压,脑梗塞 Cerebral Infarction,预防: 避免血液处于高凝状态; 防止血液过度浓缩、低血容量; 应用血管扩张药物; 保护血管,大、深肿瘤分块切除。,静脉窦栓塞 Cerebral vein sinus thrombosis,病因复杂,绝大部分归结于凝血功能异常。 常见病因: 1.处于血液高凝状态的妊娠和产褥期 2.遗传性凝血机制异常

12、3.血液系统疾病 4.自身免疫疾病 5.恶性肿瘤 6.药物因素,静脉窦栓塞 Cerebral vein sinus thrombosis,诊断:MR或MRV可明确 处理: 急性期行溶栓治疗肝素、低分子肝素抗凝,伴有颅内出血并不是抗凝治疗的禁忌证 介入取栓,尿崩症 Diabetesinsipidus,中枢性尿崩 下视丘-垂体轴异常。 主要见于: 经蝶垂体瘤术后,常为暂时性。损伤垂体后叶或垂体柄 脑死亡后 鞍区生殖细胞瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤等 脑外伤尤其伴有颅底骨折 脑炎、脑膜炎,尿崩症 Diabetesinsipidus,临床表现: 尿渗透压 50150mmol/L 尿比重 1.0001.0

13、05 尿量 250ml/h 血清钠正常或偏高 肾上腺素功能正常,尿崩症 Diabetesinsipidus,鉴别中枢性尿崩及肾性尿崩: 皮下注射5U垂体后叶素. 中枢性尿崩12h内尿渗透压加倍 限水试验,尿崩症 Diabetesinsipidus,处理: 1.药物治疗 弥凝片剂 ADH增强剂安妥明卡马西平双氢克尿塞 2.静脉补液: 基本补液用5%GNS 补K+ , 在原有补液基础上,根据尿量增补相应液体,常采用0.45%NS,深静脉血栓Deep venous thrombosis,多见下肢,上肢较少见 常发生于术后长期卧床 血栓脱落造成肺栓塞 强调早期诊治,深静脉血栓Deep venous t

14、hrombosis,病因: 手术时间长 激素 脱水治疗 脑内致血检形成物质释放 脑内组织促凝酶原含量最高 颅脑手术可通过释放该酶激活凝血机制,促发血栓形成,深静脉血栓Deep venous thrombosis,临床表现: 起病急骤,主要症状为患肢肿胀、胀痛。 患肢张力高,周径明显大于对侧。 肤色暗红,皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张,在下肢可波及下腹壁。 上述述症状井非特异性表现,无症状并不表示 无血栓形成。,深静脉血栓Deep venous thrombosis,深静脉血栓Deep venous thrombosis,诊断: 超声多普勒血流检查 首选 准确性在95% 静脉造影 确诊手段,深静

15、脉血栓Deep venous thrombosis,处理: 一般处理 抬高患肢促进静脉回流,利尿剂减轻肢体浮肿 药物治疗 溶纤治疗是主要治疗方法,术后深静脉血栓的溶纤治疗可能引起术区出血,应慎重权衡利弊 手术治疗 如介入取栓 直接清除静脉腔内血栓 最佳时机为发病后23d,深静脉血栓Deep venous thrombosis,预防: 1)物理方法:早期活动、肢体抬高、穿弹力袜,但有研究发现,上述方法对深静脉血栓无预防作用。 证实有效的是使用渐进性充气弹力袜 早期使用,术后即刻开始,持续至完全自主活动 能增加75%静脉回流量,发生率20%降至10%,深静脉血栓Deep venous thromb

16、osis,预防: 2)药物方法:包括使用能阻止血块形成的药物:阿司匹林、潘生丁等,但预防效果不肯定。 小剂量低分子肝素右旋糖酐 但颅脑病变伴有BBB破坏时使用右旋糖酐可加重高颅压和脑水肿,慎用。,与特定手术相关的并发症经蝶手术,与特定手术相关的并发症经蝶手术,与特定手术相关的并发症经蝶手术,并发症及处理: 1.尿崩 2.脑脊液鼻漏 术中立即修补 术后去枕平卧一周,适当脱水、白蛋白,放置腰大池引流 超过两周需考虑手术修补 3.鼻中隔穿孔 严格在粘膜下分离,若发生在中隔前面、面积较大,需修补,与特定手术相关的并发症经蝶手术,4.颈内动脉损伤 预后凶险,压迫止血唯一方法,必要时结扎颈总并终止手术 可

17、形成假性动脉瘤和海绵窦漏 5.视力丧失 直接损伤或供血障碍,与特定手术相关的并发症颅底手术,颅底病变涉及脑深面与颅神经和脑重要血管紧邻,在此处进行手术可能引起一些特殊的并发症,有些并发症处理棘手,并可能危及生命。,与特定手术相关的并发症颅底手术,一般并发症: 脑水肿和脑挫伤 血肿 脑脊液漏 颅内感染 颅底骨质缺损,与特定手术相关的并发症颅底手术,处理及预防: 处理:脑水肿及血肿 同其他部位 预防: 1.术中腰穿 充分的脑脊液引流。保持脑组织良好塌陷,可减少牵拉损伤 2.打开硬膜后,充分分离蛛网膜池.放出更多脑脊液; 3.设计入路时.尽量从颅底寻找空间,必要时磨除颅底骨质.而不要硬性抬起脑组织。,与特定手术相关的并发症颅底手术,颅神经并发症- III 、IV、V、VI : 岩尖部和海绵窦手术容易损伤 特点: 术前已破坏神经功能的,术后多不能恢复; 混合性N损伤,即使重新缝合也较难恢复; 支配多组肌肉的N,一旦损伤也较难恢复。 如动眼神经损伤后康复效果最差,向外展神经和滑车神经因只支配单一肌肉,恢复效果最佳。,与特定手术相关的并发症颅底手术,颅神经并发症、: 面N损伤可

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