儿童紫癜性肾炎

1、儿 童 紫 癜 性 肾 炎,齐 飞,鼎城区妇幼保健院医院,概 述,过敏性紫癜（anaphylactiod purpura)又称亨-舒综合征（ Henoch-Schonlein syndrome, Henoch-Schonlein purpura,HSP)。 是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。 以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。 尤以皮肤紫癜最有特点。,概 况,紫癜性肾炎(Henoch - Schonlein purpura nephritis, HSPN ) 是指HSP 时肾实质的损害。临床上在HSP病程中出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断

2、为HSPN。20% 60%的HSP患儿发生肾损伤,其好发年龄为6 10 岁,肾脏受累的几率与HSP早期肾外症状出现的多少有关,特别是消化道症状。 预后与肾脏损害程度有关。,病 因,尚不清楚， 可能与以下因素有关：,（一） 感 染,细 菌 病 毒 寄 生 虫,（二）食 物,牛 奶 鸡 蛋 鱼 虾 其 他,（三）药 物,抗 生 素 磺 胺 类 解 热 镇 痛 剂,（四）其 他,花 粉 虫 咬 预 防 接 种,发 病 机 制,各 种 刺 激 因 子,具 有 遗 传 背 景 的 个 体,B 淋 巴 细 胞 克 隆 扩 增,大 量 I g A 和 I g G,系 统 性 血 管 炎,遗 传,免疫异常,环

3、 境,发病,病 理 改 变,1. 全身性小血管炎（微动脉、微静脉、毛细血管）是本病基础病变。 皮肤 真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞侵润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。 肠道 因微血管血栓形成出血坏死。,病 理 改 变,2. 肾脏改变 多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。 严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性肾小球肾炎改变。,局 部 的 纤 维 化,新 月 体 的 形 成,病 理 改 变,3. 免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积。,免疫荧光可见： IgA颗粒纤维蛋白

4、沉积,临 床 表 现,本病多见于714岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主; 少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现; 在起病前13周常有上呼吸道感染史。,临 床 表 现,1. 皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。 皮疹（特征性表现） 部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见 性质:大小不一，分批出现， 高出皮面，压之不褪色 伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱,临 床 表 现,2. 消化道症状：约2/3患儿出现消化道症状，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊) 反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛， 恶心、呕吐、呕血和便血， 可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。,

5、临 床 表 现,3. 关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限. 成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。,临 床 表 现,4. 肾脏表现：国内报道约30%60%的患儿出现肾脏损害，发病高峰在613岁。 常在紫癜后24周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。 症状轻重不一,临床上可分为五级。 大多数患儿多能完全恢复，约%发展为慢性肾炎，0.10.2 %发生肾功能不全。,临 床 表 现,5. 其他症状：中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血，还可出现肌肉内、结膜下及肺出血、胰腺炎、肠套叠、反复鼻衄、心肌炎及睾丸炎等。,实 验 室 检 查,血小板计数、出血

6、和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。 约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。 紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。 有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性。 约半数患儿急性期血清IgA、IgM 浓度增高。,肾活检指针,对于无禁忌症的患儿，尤其以蛋白尿为首发或主要表现的患儿（临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者），应尽可能早期行肾活检。,诊 断,皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较大帮助； 非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系统症状时，易误诊。,单纯皮肤型：典型皮疹 腹型：典型皮疹+消化道症状 关节型：典型皮疹+关节症状 肾型：典型皮疹+肾损害

7、混合型：典型皮疹+两个及两个以 上系统损害症状,分 型,紫癜性肾炎的诊断标准,过敏性紫癜的诊断 在HSP病程中(多数在6个月内) ,出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断。 极少数患儿在急性病程6个月后再次出现紫癜复发，同时出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则应诊断为紫癜性肾炎 。,血尿、蛋白尿的诊断标准,(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿； ( 2 )蛋白尿：满足一下任一项者： 1周内3次尿常规蛋白阳性； 24小时尿蛋白定量大于150mg； 1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。,临床分型,孤立性血尿型； 孤立性蛋白尿型; 血尿和蛋白尿型; 急性肾炎

8、型; 肾病综合症型; 急进性肾炎型; 慢性肾炎型。,鉴 别 诊 断,特发性血小板减少性紫癜 外科急腹症 细菌感染 肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgA肾病鉴别,肾小球病理分级,级:肾小球轻微异常; 级:单纯系膜增生,分为a.局灶/节段, b.弥散性; 级:系膜增生,伴 75%的肾小球伴上述病变,分为a.局灶/节段, b.弥散性; 级:膜增生性肾小球肾炎。,单纯系膜局灶增生,紫癜性肾炎a期,单纯系膜弥漫性增生,紫癜性肾炎b期,系膜增生，肾小球新月体形成（50%）,紫癜性肾炎a期,系膜增生，弥漫性肾小球新月体形成,紫癜性肾炎 b期,治 疗,本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗， 尽可能寻找并

9、避免接触过敏原，积极治疗感染。,治 疗,1. 一般治疗： 急性期卧床休息； 有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食； 有感染时加用抗生素； 注意寻找和避免接触过敏原。,治 疗,2. 对症治疗： 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂； 腹痛时加用解痉挛药物。,治 疗,3. 抗血小板凝集药物： 潘生丁、阿司匹林等。,治 疗,4. 抗凝治疗： 报道小剂量肝素预防紫癜性肾炎。,治 疗,5. 肾上腺皮质激素: 不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。,治 疗,使用激素的指征： 严重腹痛并消化道出血 严重肾脏病变 关节肿痛或严重血管神经性水肿,H

10、SPN的治疗,一般治疗同HSP 分级治疗。紫癜性肾炎患儿的临床表现与病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。 辅助治疗,(1)孤立性血尿或病理级:,仅对过敏性紫癜进行相应治疗，因镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化，建议至少随访3至5年。,(2)孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a 级,雷公藤多苷片1 mg/ ( kgd) (每日最大量 60mg) ,分3次口服，疗程3个月，注意其不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制及性腺损伤等。血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素受体拮抗剂类药物有降蛋白

11、尿的作用，可建议用。,(3)非肾病水平蛋白尿或病理b、a 级,国内报道用雷公藤多苷片, 1 mg/ ( kgd) (每日最大量 60mg) ,分3次口服，疗程3 6个月。也有报道用激素联合环磷酰胺(CTX)或环孢素A治疗，对该型患儿的积极治疗的远期疗效有待研究。,(4)肾病水平蛋白尿、肾病综合症或病理b、级,该型患儿临床表现及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中较为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺。,可供选择的治疗方案：,糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗; 糖皮质激素联合硫唑嘌呤; 糖皮质激素联合环孢素A; 糖皮质激素联合吗替麦考酚酯(MMF).,(5)急进性肾炎型或病理、级

12、,甲泼尼龙冲击12疗程后口服泼尼松环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）肝素双嘧达莫 甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗口服泼尼松环磷酰胺华法林双嘧达莫 血浆置换,HSPN辅助治疗,在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板凝集药，多为肝素12mg/ ( kgd) ,双嘧达莫5mg/ ( kgd) 。对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议用苯那普利510mg/ d和（或）氯沙坦2550mg/d口服。,HSP病 程 及 预 后,轻症710天痊愈；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。绝大部分患者预后良好，发生肾衰者或颅内出血者预后不良。,HPSN预 后,预后取决于肾受累程度,小儿患者预后较好,除极少数于急性期死于急进性肾炎外, 发展至终末期肾病约占2% 15%。后者常有急性期后迁延不愈和缓慢进展的病史。 值得注意的