心脏病人的非心脏手术麻醉

1、,感谢您的阅览,心脏病人的非心脏手术麻醉,2,术前评估,心血管疾病性质 程度和受累脏器的功能 心功能分级 手术创伤 并存其它疾病 麻醉和手术者的水平 术中和术后治疗监测条件,3,多因素心脏危险指数,心肌梗死70岁5分 第三心音颈静脉怒张等心衰11分 主动脉瓣狭窄3分 非窦性心律 房早7分 室早5次/分7分 胸腹大血管手术3分 急诊4分 PaO250mmHgK+3mmol/L,4,评估方法,05分为1级 612分为2级 12级手术危险与一般人无大差别 1325分3级 应给予适当治疗 改善心功后再手术 26分4级 只行挽救生命的手术,5,术前特殊检查,ECG 运动试验 动态心电图 超声心动图 射血

2、分数(EF)0.35 冠脉造影,6,术前准备,利尿药 ： 酚噻嗪类 低钾 血容量不足 术前2天停用 洋地黄类药：地高辛 术前1天停用 抗高血压药：用至手术当天 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量 控制肺感染 加强营养,7,心功能分级,级别 1级 2 3 4 屏气试验 30 s 20-30s 10-20 s 10s 临床表现 体力活动无 体力活动后 轻微活动后 不能平卧 心悸气短 心悸气短 心悸气短 端坐呼吸 临床意义 心功能正常 心功能较差 心功能不全 心功能衰竭 麻醉耐受 良好 正确处理 充分准备 延迟手术 EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2 CI L/min.m2 2.5 2.5

3、 2.0 1.5,8,CSEA心脏病,有限的腰麻平面 低浓度 低剂量 硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入 麻醉前适当扩容 吸氧 早用小剂量麻黄素控制低血压,9,心律失常,良性 窦性心动过缓100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分 恶性 室性早搏(二.三联律) 阵发性室性心动过速 室扑和室颤,10,传导阻滞,室内传导阻滞:左右束支阻滞 传导阻滞 传导阻滞 传导阻滞 处理：阿托品0.5-1mg 血压低,麻黄碱10-15mg 血压正常,异丙肾上腺素5-10g 起搏器,11,围术期严重心律失常的处理,1心动过缓150次/分(小儿180次/分) 艾司洛尔0.

4、5-1mg/kg 维拉帕米100-150 g/kg 心衰西地兰0.2-0.4mg 代偿性病因治疗,12,3阵发性室上性心动过速 血压低去氧肾上腺素甲氧胺 血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg 维拉帕米100-150 g/kg 心衰胺碘酮150mg 西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg 预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg,13,室性心律失常（早搏室速室颤） 利多卡因1-2mg/kg 胺碘酮150mg 同步(非同步)电复律 胸外100Ws胸内5-10Ws 交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg 补充钾镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈,14,心力衰竭,概念:心脏泵血

5、功能不全综合征 分类:低心排 高心排 充血性 左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 肺充血 水肿 右心衰:肺动脉高压体循环淤血 左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过重右心衰 全心衰,15,原因:心梗 心肌炎 后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液 心包填塞 肺部疾病 血流动力学:心排血量 临床表现:左-血压心率呼吸困难 粉色痰 右-外周充血,16,围术期急性心衰的处理,纠正基础病因 诱发因素 高浓度吸氧 PEEP310 镇痛静减少氧耗咪唑吗啡 减轻心脏负荷利尿扩张血管 增加心肌收缩力 激素,17,与麻醉相关心脏综合征,18,病态窦房结综合征,病因：窦房结功

6、能障碍 表现：心率慢快慢交替 诊断：阿托品心率次分 处理：起搏器 禁用受体阻滞剂,19,预激综合征,阵发性室上性心动过速 麻醉准备：镇静 麻醉管理：全麻 避免用阿托品 异搏定5-10mg,20,阿斯综合征,心脑综合征：由心脏病引起脑缺血 脑心综合征：由脑病引起心肌缺血,21,艾森门格综合征,先心病 左向右分流肺动脉高压右向左分流 紫绀低氧血症,22,腔静脉综合征,上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞 静脉压 下肢输液 下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞 上肢输液,23,循环监测指标,HR(次/min):正常6090 160速 BP(mmHg):SBP 100130 DBP 7080 MBP70100 110

7、高血压 脉压3040 50老年 主动脉反流 CVP(cmH2O): 612,24,影响动静压的因素,每搏输出量：收缩压高低多少 外周阻力：舒张压高低大小 心率：脉压 循环血量和系统容量 心脏收缩力 体位 呼吸,25,BP与CVP,原因 处理 BPCVP 容量 充分补液 BP CVP 容量 适当补液 BPCVP 心衰 容量 强心纠酸 BP CVP V血管收缩 扩V血管 BPCVP 心衰 容量 补液试验,26,呼吸监测指标,空气SpO2(%) 9599 氧97 PaO2(mmHg) 80100 氧合指标 低氧血症SpO2 45高碳酸血症 PvCO2(mmHg)4548,27,血气(A),PH:7.

8、357.45 SaO2:90100% PaO2:80100mmHg PaCO2:3545mmHg BE:3mmol/L 5%NaOH100200ml Hct:3545% K+ 3.55.5 mmol/L 7 心跳停止 Ca+2.22.7mmol/L5高,28,心血管活动的调节,神经调节:心脏血管神经支配 心血管中枢 心血管反射 体液调节:肾素-血管紧张素系统 肾上腺素-去甲肾上腺素 血管加压素,29,心脏血管神经支配,心脏: 交感（）儿茶酚胺受体 副交感乙酰胆碱-M受体 血管：交感受体,30,强心药,作用 指征用法 西地兰 强心 心衰 0.2-0.4mg 米力农 强心 25g/min.kg 扩血管 0.5g/min.kg 肺体循环 前后负荷 心排量,31,抗心律失常药,指征用法 利多卡因室性1-2mg/kg 艾司洛尔快速 0.5-1mg/kg 异搏定室上性 0.15mg/kg 胺碘酮室性 房性 150-300mg,32,扩血管药,作用 指征 硝酸甘油 扩血管(VA) 心绞痛 硝普钠 扩血管(VA)控制性降压 合心爽 扩血管心率 心绞痛高血压 压宁定 扩血管 高血压危象 酚妥拉明扩血管（） 拮抗肾上腺素,33,血管活性药,受体 作用