急性脑梗死溶栓后出血管理

1、,感谢您的阅览,急性脑梗死溶栓后出血管理,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,2,出血性转化 （hemorrhageic transformation, HT） 1986Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的 脑梗死区内出血,出血性脑梗死 （hemorrhageic infarction, HI） 1951Fisher提出,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,3,提 要,溶栓后出血转化的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,4,溶栓后出血转化

2、的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,5,出血性转化的分类,形态分类：,渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点） 血肿形成（小动脉型，单个，团块）,症状性颅内出血（sICH) 无症状性颅内出血(aSICH),二. 症状分类,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,6,NINDS标准分类,1 出血性转化 头颅CT见到的急性梗塞灶内的( 与急性神经症状和体征相符的血管分布区)点状或边界模糊的不同的低密度/高密度病灶 2 脑内血肿 一个典型的同质的、边界清楚的高密度病变伴大脑内

3、水肿或无水肿或占位效应。,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,7,ECASS 试验中出血转化的分级,Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441,HI:出血性脑梗塞，PH：实质性脑出血,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,8,PH* Type2,HT* Type 1,研究显示: 仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,9,闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。 再灌注损伤：大面

4、积梗塞的团块效应及其水肿， 压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。 侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。,溶栓后出性血转化的机制,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,10,溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,11,rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组（最初36h）,The National Institute of Neurol

5、ogical Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,50 40 30 20 10 0,0%,6%,2%,3%,症状性颅内出血,无症状性颅内出血,安慰剂(n=147),rt-PA (n=144),发生率(%),NINDS研究第一部分,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,12,rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似,Hacke W, Kaste M,

6、 Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,13,症状性ICH(s-ICH) 致死ICH 无

7、症状性ICH ICH总计,J-ACT,NINDS 试验,(N=103) 6(5.8%) 1(1.0%) 26(25.2%) 32(31.1%),rt-PA,placebo,(N=312) 20(6.4%) 9(2.9%) 14(4.2%) 34(10.6%),(N=312) 2(0.6%) 1(0.3%) 9(2.6%) 11(3.2%),J-ACT：治疗36小时内颅内出血发生率,Minematsu K et al. Presented at 5th World Stroke Congress,J-ACT ：rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验,2020-12-08,急性脑梗死溶

8、栓后出血管理（新课件）,14,静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治疗后90d）,2008年的ECASS ,sICH已经降到2.4%,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,15,rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:

9、 158187.,24.3%,19.6%,12.2%,15.2%,安慰剂(n=386）,rt-PA (n=407),发生率(%),梗死区域边缘较小的点状淤血,50 40 30 20 10 0,梗死区域较大的点状淤血,但无症状,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,16,Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411

10、): 768774.,荟萃分析显示: 愈早溶栓,预后愈好 (NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS),2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,17,Levy DE, et al. Stroke, 1994, 25:291-297,rt-PA溶栓的时间,剂量和出血率相关,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,18,rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue pla

11、sminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,出现症状性颅内出血者基线时病情较重 出血者NIHSS评分偏高（20分），而整体研 究人群平均为14分 出血者CT扫描中9%出现脑水肿，而整体研 究人群仅为4%,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,19,ECASS Odds of Favorable Outcome (mRS 0 1) at 90 Days,Alteplase was effective in various subgroups, including

12、patients older and younger than 65 years (P = .230), and was independent of the severity of stroke at baseline (P = .631).,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,20,rt-PA溶栓治疗不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 ;rt-PA的出血风险低于尿激酶、链激酶,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,21,溶栓增加出血风险的可能因素,基线症状严重 高龄 治疗时间延迟 既往有阿司匹林服药史 既往有

13、充血性心力衰竭病史 纤溶酶原激活物抑制剂活性降低 违背了NINDS协议 血糖升高或糖尿病病史 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处,-2008年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,22,其他造成溶栓后出血的因素,对比剂对局部血管内皮的毒性作用 反复脑血管造影促成血管内成分外渗,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,23,rt-PA溶栓治疗后HT的危险因素,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,24,溶栓后发生HT的时间,溶栓后颅内出血多发生在最初的4小时内 溶栓36h后，发生HT的可能极低(ECA

14、SS 显示sICH大多发生在1236h） 自发性出血转化发生率约为5,2007年美国成人缺血性卒中早期治疗指南 -美国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员会,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,25,病例 病因 性别 年龄 序号 组别 27 G 0 男 60 40 G 5 女 74 43 G 5 男 48 54 G 0 男 71 81 G 4 男 56 95 G 0 男 80 96 G 6 男 72,预后 有/无 血肿及 从发病到 (mRs) 发现血肿时间 死亡时间 6 用药后24h 第3天(48h) 5 用药后24h 4 用药后24h 6 用药后24h 第2天(24h) 2

15、 用药后24h 6 用药后24h 第2天(24h) 5 用药后24h,rt-PA治疗后发生颅内出血的时间一览表,Paul.Trouillas, Stroke 1998,29:2529,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,26,溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,27,HT的处理（2010年指南）,aICH的预后与无HT相比无差异，目前尚缺乏对其处理的研 究证据；缺乏sICH后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的 高质量研究证据。 推荐： aIC

16、H者暂时无特殊治疗建议（D级证据，级推荐）。 sICH按脑出血处理。先停用抗血栓药（C级证据，I级荐）,可以使用凝血因子和血小板输注（ D级证据，IV级推荐）。 发生出HT又有血栓高危的患者，建议病情稳定后710d开始抗栓治疗。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,28,各国指南对溶栓血压的规定,2007年美国AHA/ASA缺血性卒中早期治疗指南 对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血 压降低15%,一般认为,当收缩压220 mmHg或平均血压 120mmHg时,应给予降

17、压治疗 对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使 血压控制在185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小 时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。 由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压 (高于建议水平)的患者不宜进行静脉r-tPA溶栓;,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,29,2009年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南更新 溶栓前将血压控制于185/110mmHg(类证据，优良临床实践)。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓前血压应控制在收缩压180mmHg,或舒张压100mmHg（C级证据，I级推荐）,2020

18、-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,30,降压药物：首选静脉给药 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor) 非诺多泮(dopamine agonist) 最好避免硝普钠 能同时增加ICP，降低MAP, 严重降低CPP,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,31,溶栓后出血转化(HT)的机制与分类 溶栓后出血转化的风险与预后 溶栓后出血的治疗措施 标准化溶栓,降低出血风险,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,32,卒中早期溶栓治疗的成

19、功来源,rT-PA,时间,规范,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,33,A.溶栓药物选择,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,34,rt-PA的使用剂量和方法,标准剂量： 剂量：0.9mg/kg (最大剂量为90mg)， 总量10%推注，1-2分钟以上推完， 余量大于60分钟点滴完。,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,35,缩短院内时间延误是当务之急,B.院内急救AIS的“黄金1小时”,NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008.,2020-12-08,

20、急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,36,时间就是大脑, Time is brain.,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,37,各国指南一致推荐:发病3h和3-4.5h内静脉溶栓,2007 ASA/AHA 和 2008 ESO：发病3小时内缺血性卒中患者，静脉应用rt-PA(0.9mg/kg，最大剂量90mg)，其10剂量推注，余量持续60分钟输注完（I类证据，A级推荐） 2008 ESO update：推荐在缺血性卒中症状发作4.5小时内给予静脉rt-PA(0.9mg/ Kg,最大剂量90mg)，其中10%静脉注射，剩余药物60分钟静脉点滴(I级推荐, A级证据)。

21、2009 ASA/AHA update:卒中后34.5小时内用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。（I类建议，B级证据） 2010中国指南:对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和34.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,38,2005 Guidelines Update-1,有神经系统体征的缺血性卒中 神经系统体征不会自然消失的 神经系统体征不是小而孤立的 除外蛛网膜下腔出血 发病3小时 在3小时内没有外伤和其他卒中 在3小时内没有心肌梗死 在21天前没有胃肠道和

22、泌尿系出血 在14天前没有外科手术史 在7天前没有动脉穿刺术 没有颅内出血病史 血压没有超过180/110mmHg,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,39,2005 Guidelines Update-2,没有外伤出血的证据 没有使用抗凝剂 INR=10万mm3 血糖浓度=50 mg/dL (2.7 mmol/L) 没有脑损害继发性癫痫的病史 CT没有显示1/3大脑半球的梗死灶 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意:向家属及患者交代治疗的目的、可能的效果、溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能,并签字。,Guidelines for the Early Manag

23、ement of Patients With Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association Harold Adams, MD, FAHA; Robert Adams, MS, MD, FAHA; Gregory Del Zoppo, MD, MS, FAHA,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,40,C.脑卒中早期诊断技术应用

24、的建议,应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体及影像学和实验室检查（I级推荐，B级证据） 在进行静脉rt-PA溶栓或其它再通等治疗前，应进行常规CT平扫检查，有条件且时间允许时可考虑MRI-DWI检查（I级推荐，A级证据） 多模式 CT 或MRI 可以提供更多信息，改善卒中的诊治（级推荐，D级证据）。但对于症状出现时间窗内(4.5小时)者，不能因血管病变检查而延误溶栓治疗（级推荐，C级证据）,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,41,脑梗死超早期的颅脑CT表现,局部或半球的脑肿胀(脑沟结构模糊) 皮层下灰白质界限不清 豆状核轻微的受损害，结构模糊 大脑

25、中动脉区略低密度 大脑中动脉区典型低密度 大脑中动脉异常密度显影,R von Kummer, L Bozzao, C Manelfe et al. Springer-Verlag, Berlin, 1995,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,42,局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比,3h,24h,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,43,部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核 灰白质界限消失和脑沟变浅,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,44,大脑二级动脉异常密度显影,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,45,头颅

26、CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3) 头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血,溶栓不宜！,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,46,D. 对血压的要求和处理,溶栓前血压目标：收缩压185或舒张压110mmHg 首选：拉贝洛尔10-20mg/1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg。 尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳 如血压未降低或不能维持在预期水平,则不宜进行溶栓 溶栓治疗同时要检测血压达标 (140/90mmHg),2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,47,E. 减少继发性脑出血的诱发因素,年龄应该25分或昏迷为禁忌 血液学检查:凝血功能相关指标正常 溶栓后24小时内不用抗血小板药物和抗凝药物,2020-12-08,急性脑梗死溶栓后出血管理（新课件）,48,开放肘正中静脉输液通道，静脉留置针；切忌为 取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管,几点体会,2020-12-08,急性脑梗死溶