第三章-外科病人的体液和酸碱平衡失调

1、第二章-外科病人的体液和酸碱 平衡失调【大纲要求】外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调 的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临 床处理的基本原则亠、概述细胞功能性细胞隅性成人体J液量1 体液分布-组织Y/诃非功能性细细胞彳匚胞胞外液（关血浆细胞（1）组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液（2）无功能性细胞外液O结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。O大量丢失可造成体液成分的明显改变。O占组织间液10%，体重的1%2%2细胞内外液电解质(1) 细胞外液的主要阳离子是 Na十，主要阴离 子是Cl-、HC0 3-和蛋白质。(2) 细胞内液的主要阳离子是 K J Mg，主 要阴离

2、子是HPO42-和蛋白质。(3 )细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L。3 体液平衡及渗透压的调节(1) 体液的正常渗诱压通过下丘脑 -神经垂体- 抗利尿激素系统来恢复和维持。(2) 血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮 系统。(3) 肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节。4.酸碱平衡的维持(1) 人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、 肺的呼吸和肾的排泄而完成的。(2 )缓冲系统：血液中的缓冲系统以 HCO37H2CO3最为重要。HC0 3-的正常值平均为 24mmol/L , H2CO3 的 平均为 1.2mmol/L(HCO 3-/H 2CO3

3、 比值=24/1.2=20:1)。(3)肺的呼吸：经肺将CO2排出，使血中PaCO2 下降，即调节了血中的H2CO3。（4）肾的排泄：通过改变排除固定酸及保留碱 性物质的量，来维持正常的血浆HC0 3-浓度，使 血浆pH不变。二、体液代谢失调【总述】体液代谢失调的三种表现： 等渗性体液J或f,主要致细胞 外液容量变化； 细胞外液中水f或J, 致渗透微 粒（Na+占90%）浓度（渗透压）改变； 其它离子改变，对细胞外液渗透 压无明显影响，造成成分失调，如 K+ f或J, Ca2+ f或J等。1.水和钠代谢紊乱等渗性缺水【概念】又称急性缺水或混合性缺水。水、钠成 比例丧失，在外科病人最易发生，血清

4、钠在正常 范围，细胞外液的渗透压保持正常，但易造成细 胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。【病理生理】（1）水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。 细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细 胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续 久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。(2) 代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器 受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下 降所致的远曲小管液内Na+的减少。这些可引起 肾素-醛固酮系统的兴奋，醛固酮分泌增加。醛 固酮促进远曲小管对Na+的再吸收，随钠一同被 再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外 液量回升。【病因】消化液的急性丢失，如肠外痿、大量 呕吐

5、等；体液丧失在感染区或软组织内，如腹 腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。【临床表现】(1) 脱水表现：舌、皮肤干燥等；尿少。(2) 不口渴。(3) 低血容量表现：丧失体重的 5%。(4) 休克表现：丧失体重的67%。【诊断】病史；症状；实验室：血液浓缩(红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高)、 尿比重增高。【治疗】(1)原发病治疗。(2) 补充等渗液：按丧失体重百分比补给； 用：平衡盐。常用的平衡盐溶液：1.86%乳酸钠溶液和复 方氯化钠溶液，其比为 1:2;1.25%碳酸氢钠 溶液和等渗盐水，其比为1:2。（3）预防低血钾症的发生。低渗性缺水【概念】又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同 时缺

6、失，但失钠多于缺水，血清钠低于正常范围， 细胞外液处于低渗状态。【病理生理】（1）低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得 不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内 转移，从而使得细胞外液进一步减少。（2）血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透 压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减 少更明显。（3）代偿机制：ADH分泌减少，远曲小管重 吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外液的渗透 压；肾素-醛固酮系统兴奋，使肾脏减少排钠， 从而增加CI-和水的重吸收。【病因】胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕 吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻；大创面 的慢性渗液；应用排钠利尿剂时，未注意补给 适量的钠盐；等渗性

7、缺水治疗时补充水分过 多。【临床表现】症状血 血清钠 尿压钠轻 疲乏、头晕、手足麻木，-135mmol/L 度一般无口渴中 恶心、呕吐、视物模糊、135mmol/L度神志淡漠、站立性晕倒重神志不清、腱反射减弱休6%明显缺水表现、精神症 状、昏迷【诊断】病史；症状；尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度增高； 血钠浓度升高至150mmol/L以上。【治疗】积极处理原发病；分次补充低渗盐 水或等渗糖液；随时检测、及时调整。（1）补液量计算： 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： 丧失1 %体重，补液 400500ml。 依据血钠浓度：补水量（ml） = 血钠测得值（mmol/l）-

8、血钠正常 值（mmol/L） x 体重（kg） x 4。 日补液量=1/2丢失量+日牛理需要量。（2）为避免输入过量而致血容量的过分扩张和 水中毒，计算所得的补水量一般可分在两天内补 给。治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度，酌 情调整次日的补给量。（3）预防低钠血症。（4）经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌 情补给碳酸氢钠溶液。不同类型缺水的特征高渗性缺 水低渗性缺水等渗性缺水丢失成分失水Na+失Na+ 水水和钠等比例丧失典型病症食管癌梗 阻慢性肠梗阻肠痿临床 表现有口渴神志差，无口渴舌干，不渴血清 钠升高下降血浓缩，血 清钠正常治疗补充水分 为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充平衡盐 溶液

9、水中毒【概念】又称稀释性低钠血症。临床上较少发生,系指机体的摄入水总量超过了排出水量， 以致水 分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量 增多。【病理生理】细胞外液量明显增多，血清钠浓度 降低，渗透压亦下降。【病因】各种原因所致的 ADH分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。【临床表现】细胞内、外液量均增多而渗透压降低： 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高； 肺水肿以及球结膜下的水肿。【诊断】病史结合临床表现以及实验室检查。 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆 蛋白量均下降； 血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和 红细胞平均血红蛋白浓度降低。【治

10、疗】治疗原发病；排出体内多余水以及 保护重要器官功能如降低颅内压等，渗透性利尿 剂；预防更为重要。（1）水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。（2）渗透性利尿剂：20%甘露醇或25%山梨醇 200ml静脉内快速滴注（20分钟内滴完）。2. 体内钾的异常【基本知识】正常血钾浓度为 3.55.5mmol/L。低钾血症【概念】血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血 症。【病因及病理生理】长期进食不足；应用利 尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期， 以及盐皮质激素（醛固酮）过多使肾排出钾过多； 补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营 养液中钾盐补充不足；呕吐、持续胃肠减压、 肠痿等，钾从肾外途

11、径丧失；钾向组织内转移， 见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸 性碱中毒者。【临床表现】 最早的临床表现是肌肉无力，先是四肢软弱无 力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累， 可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减 退或消失。 病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失 等肠麻痹表现。 心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典 型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒 置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 此外，低血钾症可致代谢性碱中毒和反常性酸 性尿。代谢性碱中毒和反常性酸性尿 （机制）：一方 面K +由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加（每 移出3个K+,即有2个Na

12、+和1个H+移入细胞 内）,使细胞外液的H+浓度降低；另一方面， 远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、 H+交换 增加，使排H+增多。这两方面的作用即可使病 人发生低钾性碱中毒。此时，尿却呈酸性（反常 酸性尿）。【诊断】根据病史和临床表现即可作低钾血症的 诊断。血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义。心 电图检查可作为辅助性诊断手段。【治疗】（1）防治原发疾病。（2）补钾:最好口服。量：每天补钾 4080mmol不等。约每天补氯 化钾36g。浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超 过 40mmol （相当于氯化钾 3g）,速度控制在 20mmol/h （相当于氯化钾 1.5g/h）

13、 以下。 见尿补钾：尿量 40ml/h 才能补钾。（3）纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和 低氯。高钾血症【概念】血钾浓度超过 5.5mmol/L即为高血钾症。【病因及病理生理】进入体内（或血液内）的 钾量太多；肾排钾功能减退，如急性及慢性肾 衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、 氨苯喋啶等；盐皮质激素不足等；细胞内钾的 移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以 及酸中毒等。【临床表现】 无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软 弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表 现。 常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心 搏骤停。 典型的心电图改变为早期出现 T波高而尖， QT间期延长

14、，随后出现 QRS增宽，PR间期延 长。【诊断】有引起高钾血症原因的病人，当出现无 法用原发病解释的临床表现时，应考虑到有高钾 血症的可能。应立即作血钾浓度测定，血钾超过 5.5mmol/L即可确证。心电图有辅助诊断价值。【治疗】（1）停用一切含钾药物。（2）降低血清钾浓度: 促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液； 输注葡萄糖溶液及胰岛素； 对于肾功能不全者，可用 10%葡萄糖酸 钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡 萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24 小时缓慢静脉滴入。（3）阳离子交换树脂的应用。（4）透析疗法。（5）对抗心律失常：静脉注射 10%葡萄糖酸钙 溶液20

15、ml （此法可重复使用）。3. 体内钙、镁及磷的异常【基本知识】正常血钙浓度为2.25 2.75mmol/L ; 正常血镁浓度为 0.70 1.10mmol/L ; 正常血磷浓度为 0.96 1.62mmol/L。体内钙的异常（1）低钙血症【概念】血钙浓度低于2.25mmol/L表示有低钙 血症。【病因】急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰 竭、消化道痿和甲状旁腺功能受损 （甲状腺切除手术失误、颈部放疗）等。【临床表现】临床表现与血清钙浓度降低后神经_ 肌肉兴奋性增强有关，有口周和指（趾）尖麻木 及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进、以及Chvostek 征（轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩） 阳

16、性。【诊断】血钙浓度低于2mmol/L有诊断价值。【治疗】 积极治疗原发疾病。 为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙1020ml 或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时812小 时后再重复注射。 长期治疗的患者，可逐渐以口服钙剂及维生素 D替代。（2）高钙血症【概念】血钙浓度高于2.75mmol/L表示有高钙 血症。【病因】多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁 腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌，特别 是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。【临床表现】早期症状无特异性，血钙浓度进一 步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等。在 甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨 质脱钙，发生多发性病理性骨折。【诊

17、断】病史+临床表现+血钙浓度测定。【治疗】 积极治疗原发疾病。甲状旁腺功能亢进者应接 受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可 彻底治愈。 骨转移性癌患者，可给予低钙饮食，补充水分 以利于钙的排泄。 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其 作用不显著。体内镁的异常（1）镁缺乏【病因】饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠 道消化液丧失（如肠痿），以及长期静脉输液中 不含镁等。【临床表现】与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足 抽搐及Chvostek征阳性等。【诊断】血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平 行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低。镁负 荷试验具有诊断价值。正常人在静脉输注氯化镁 或硫酸镁0.25m

18、mol/kg后，注入量的90%很快 从尿中排出。而镁缺乏者则不同，注入量的40%80%被保留在体内，尿镁很少。【治疗】 可按0.25mmol/(kg?d)的剂量静脉补充镁盐(氯化镁或硫酸镁)，60kg体重者可补25%硫酸 镁 15ml。 重症者可按1mmol/(kg?d)补充镁盐。 完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状 后仍应每天补硫酸镁510ml，持续13周。(2)镁过多【病因】主要发生在肾功能不全时，偶可见于应 用硫酸镁治疗子痫的过程中。烧伤早期、广泛性 外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严 重酸中毒等也可引起血清镁增高。【临床表现】有乏力、疲倦、腱反射消失和血 压下降等；血镁浓

19、度明显增高时可发生心传导 障碍，心电图改变与高钾血症相似，可显示PR间期延长，QRS波增宽和T波增高；晚期可 出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。【诊断】病史+临床表现+血镁浓度测定，心电图 有辅助诊断价值。【治疗】 应经静脉缓慢输注10%葡萄糖酸钙（或氯化 钙）溶液1020ml，以对抗镁对心脏和肌肉的 抑制。 积极纠正酸中毒和缺水。 若疗效不佳，可能需用透析治疗。体内磷的异常（1）低磷血症【病因】甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染； 大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进人细胞内；以及 长期肠外营养未补充磷制剂等。【临床表现】血清无机磷浓度v 0.96mmol/L。可 有神经肌肉症状，如头晕、厌食

20、、肌无力等。重 症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸 肌无力而危及生命。【诊断】血清无机磷浓度v 0.96mmol/L。【治疗】 采取预防措施很重要。长期静脉输液者应在溶 液中常规添加磷10mmol/d，可补充甘油磷酸钠 10ml。 对甲状旁腺功能亢进者，针对病因的手术治疗 可使低磷血症得到纠正。（2）高磷血症【病因】临床上很少见，可发生在急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。【临床表现】血清无机磷浓度1.62mmol/L。由 于高磷血症常继发于低钙血症，患者出现的是低 钙的一系列临床表现。还可因异位钙化而出现肾 功能受损表现。【诊断】血清无机磷浓度1.62mmol/L。【治疗】积极治疗原发疾

21、病；可针对低钙血 症进行治疗；急性肾衰竭伴明显高磷血症者， 必要时可作透析治疗。三、酸碱平衡的失调代谢性酸中毒【概念】代谢性酸中毒是指细胞外液 H+增加和 （或）HC0 3-丢失引起的pH下降，以血浆HC0 3- 原发性减少为特征，是临床上常见的酸碱平衡紊 乱类型。（病理生理学（第8版）【病因】碱性物质丢失过多：多见于腹泻、肠 痿、胆痿和胰痿等，应用碳酸酐酶抑制剂（如乙 酰唑胺），可使肾小管排 H+及重吸收HCO3-减 少，导致酸中毒；酸性物质产生过多：腹膜炎、 休克、高热、长期未进食者；肾功能不全：排H+和再吸收HC0 3一障碍【病理生理】代偿机制：H+浓度的增高刺激呼吸 中枢，使呼吸加深加

22、快，加速 C02的呼出，使 PaC02降低，HCO37H2CO3的比值重新接近20:1 而保持血pH在正常范围，此即为代偿性代谢性 酸中毒。与此同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐 酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加 H+和NH3的 生成。H+和NH3形成NH4+后排出，使H +的排 出增加。另外，NaHCO 3的再吸收亦增加。但是, 如果病因持续存在，超过机体代偿能力，则会产 生失代偿性代谢性酸中毒。【临床表现】轻度代谢性酸中毒可无明显症 状；重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感 觉迟钝或烦躁：最明显的表现是呼吸加深加 快，呼吸肌收缩明显，呼吸频率有时可高达每分 钟4050次；呼出气带有酮味；患者面颊

23、 潮红，心率加快，血压常偏低；腱反射减弱或 消失、神志不清或昏迷；代谢性酸中毒可降低 心肌收缩能力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性， 患者易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克， 一旦产生则很难纠治；病人常可伴有缺水症 状。【诊断】病史+临床表现+血气分析。（作血气分析可明确诊断)【治疗】(1) 病因治疗放在首位：由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2,又能通过肾排出H +、保 留Na+及HCO3：即具有一定的调节酸碱平衡 的能力。因此只要能消除病因，再辅以补充液体、 纠正缺水,则较轻的代谢性酸中毒(血浆 HCO 3 - 为1618mmol/L )常可自行纠正，不必应用碱 性药物。低血容量休克可伴有

24、代谢性酸中毒， 经 补液、输血以纠正休克之后，轻度的代谢性酸中 毒也随之可被纠正。对这类患者不宜过早使用碱 剂，否则反而可能造成代谢性碱中毒。(2) 对血浆 HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病 人，应在输液的同时酌量给予碱齐I进行治疗。 常 用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液 后即离解为Na+和HCO3-HCO3-与体液中的H +化合成H2CO3,再离解为 H20及CO2，CO2 则自肺部排出,从而减少体内H十，使酸中毒得以 改善。Na+留在体内则可提高细胞外渗透压和增 加血容量。5%碳酸氢钠每100ml含有Na+和 HCO 3-各 60mmol，为高渗性。过快输入可致高 钠血症

25、，使血渗透压升高，应注意避免。（3）边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗 的原则。临床上是根椐酸中毒严重程度，补给5%NaHC0 3溶液的首次剂量可 100250ml不 等。在用后24小时复查动脉血血气分析及血 浆浓度,根椐测定结果再决定是否需继续输给及 输给用量。（4）注意纠正其他电解质紊乱。低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙；低钾血症：过快 地纠正酸中毒引起大量 K +转移至细胞内，引起 低钾血症，也要注意防治。代谢性碱中毒【概念】代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多和（或）H+丢失引起的pH升高，以血浆HCO3- 原发性增多为特征。（病理生理学（第8版）【病因与病理生理】胃液丧失过多（最常见）

26、： 如严重呕吐、长期胃肠减压等。酸性胃液大量 丢失，可丧失大量的H+及CI-。肠液中的HCO3- 未能被胃液的H+所中和，HCO 3-被重新吸收入 血，使血浆HCO3-增高。另外，胃液中CI-的丢 失使肾近曲小管的CI-减少，为维持离子平衡， 代偿性地重吸收HCO3-增加，导致碱中毒。大量 胃液的丧失也丢失了 Na+，在代偿过程中，K + 和Na+的交换、H+和Na+的交换增加，即保留了 Na+，但排出了 K+和H +，造成低钾血症和碱中 毒。碱性物质摄入过多：如长期服用碱性药 物等。大量输注库存血，抗凝剂入血后可转化为 HCO 3-，致碱中毒。缺钾：见于长期进食不足 或者消化液大量丢失。利尿

27、剂的作用。代偿机制：受血浆 H+浓度下降的影响，呼吸 中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，使PaCO2升高，HCO37H2CO3的比值可望接近20:1 而保持pH在正常范围内。肾的代偿是肾小管上 皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，使 H+排泌和NH3生成减少。HCO3-的再吸收减少， 经尿排出增多，从而使血 HCO 3-减少。【临床表现】代谢性碱中毒一般无明显症状，有 时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常， 如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可以有低钾血症和 缺水的临床表现。严重时可因脑和其他器官的代 谢障碍而发生昏迷。【诊断】根据病史可作出初步诊断。血气分析可 确诊及其严重程度，代偿期血

28、液pH可基本正常， 但HCO3-和BE （碱剩余）均有一定程度的增高。失代偿时血液pH和HC0 3-明显增高，PaC02 正常。可伴有低氯血症和低钾血症。【治疗】 关键是去除病因，治疗原发病。 必要时补充盐酸精氨酸。计算公式：需补给的酸量（mmol）=（测得的SB或CO2CP 正常的SB或CO2CP）x体重（kg） x 0.2 注意低钾的纠正。呼吸性酸中毒【概念】呼吸性酸中毒是指 C02排出障碍或吸 入过多引起的pH下降，以血浆H2CO3浓度原发 性 升 高 为 特 征。（病理生理学（第8版）【病因】通气不足：全身麻醉过深、镇静剂过 量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼 吸机使用不当等；慢性阻塞性肺部疾患：肺组 织广泛纤维化、重度肺气肿；术后由于痰液引 流不畅、肺不张，或有胸腔积液、肺炎，加上切 口疼痛、腹胀等因素，均可使换气量减少。【病理生理】代偿机制：通过血液的缓冲系统， 血液中的 H2CO3与 Na2HPO4结合，形成NaHCO 3和NaH2PO4，后者从尿中排出，使 H2CO3减少，HCO3-增多。但这种代偿作用较弱。 肾代偿：肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨 酰酶活性增高，使H+和NH3的生成增加。H+和 Na+交换，H+和NH3形成NH4+，H+排出增加， NaHCO 3的再吸收增加。但这种代偿过程很慢。【临床表现】病人可有胸闷、