医疗质量安全管理制度

1、医疗质量安全管理制度一、 首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处 理的问题应及时请上级医师诊治。2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免 发生危险。3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助 治疗。二、 三级查房制度(1) 科主任每周至少查房 1 次。(2) 主任或副主任医师查房每周至

2、少 1 次。(3) 主治医师查房每日 1 次。(4) 住院医师查房每日 2 次，上下午各 1 次，对危重病人 24 小时随时 查房。(5) 节假日查房每日 2 次，分别在上午正常上班 1 个半小时内，下班 由值班医生再查。(6) 急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查1房，每日常规查房 2 次，节假日在上班 1 个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊讨论制度1、 对疑难患者(1)、 各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项 检查。(2)、 全科每周进行 1 次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主

3、任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经 主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。(3)、 对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院 或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。(4)、 节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总 值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。2、对危重患者(1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。(2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治

4、过程中的问题调整治疗方案。(3)、 交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病 例上记载。(4)、 对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应2科室的全院讨论。四、术前讨论制度(1)、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。(2)、 除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病 区主任或病房组长主持。(3)、 术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。(4)、 术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影 ct 等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业 小组的诊

5、断及治疗方案，必要时检索有关资料。(5)、 各级医师充分发言提出自己的意见和见解。(6)、 科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。(7)、 各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果 记录于记录本及病例中。(8)、 术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避 免对患者产生不利的后果。(9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签 字，送交手术室统一安排手术。五、死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后 1 周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及

6、 :回顾患者3发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及 应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六、三查十对制度三查:摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、 用法和有效期。七、病历书写制度(1)、 病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整， 文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。(2)、 病历书写医师签全名。(3)、 病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10 和 icd-9-cm-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填 写，对无中文译名的公认综合征

7、要写英文全名。(4)、 术后化疗的诊断首页统一写术后状态，在首页翻页特别治 疗一栏处注明化疗内容。(5)、 病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证 实签字必须由本院医师承担。(6)、 病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以 示负责。(7)、 入院记录、住院病历应在患者住院后 24 小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在 8 小时内完4成。(8)、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳 72 小时后应 23 天记录 1 次病 程日志，慢性患者允许 5 天(含休息日)记录 1 次。(9)、 阶段小结:第 1 次阶段小结应在住院后 4 周末完成；以后每 个月写 1 次阶段小结。(10)、 转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师 换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。(11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后 48 小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。(12)、死亡病历应于患者死亡后 24 小时内完成，要