保留幽门的胰十二指肠切除术

1、保留幽门的胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术郭克建提要 保留幽门的胰十二指肠切除术(pppd)与胰十二指肠切除术(pd)相比,保留了幽门及十二指肠球部,病人术后的营养状态较接受pd术者明显改善.近年pppd较快地得以普及,其适应证不断扩大,以pppd治疗胰头癌的报告亦逐渐增多.经观察,两种术式对壶腹部癌,胆管下段癌的疗效无明显差别,对胰头癌采用何种术式尚存争议.pppd术后主要并发症为胃排空延迟,但具有自限性,通常在一个月左右自然恢复.关键词 胰腺疾病; 胰十二指肠切除术; 胰十二指肠切除术,保留幽门中图分类号r656 ; r735 文献标识码b自1935年whipple首先施行胰十

2、二指肠切除术(pd)以来,其重建方式几经变迁,手术技术日臻完善,手术安全性不断提高,使pd已成为治疗胰头十二指肠区域肿瘤及某些良性病变的标准术式.但pd手术创伤大,合并切除脏器多,术后不可避免地对病人的消化,吸收功能造成不同程度的影响.1978年traverso,longmire对慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿和浸润胰头的十二指肠水平部肿瘤的2例病人成功地施行了保留幽门的胰十二指肠切除术(pppd).该术式与pd相比,保留了胃的幽门及十二指肠球部,病人术后的营养状态较接受pd术者明显改善.其后的研究表明,作为pd主要适应证的壶腹部癌,胆管下段癌其幽门旁淋巴结转移率很低,在治疗壶腹部及胆管下段癌

3、时,没有必要为清扫胃周围淋巴结而切除幽门及十二指肠球部.经观察,两种术式对上述病变的远期疗效无明显差别.这一结论使得pppd较快地得以普及,并使其适应证不断扩大.幽门下淋巴结作为胰头癌的第一站淋巴结,在行根治性切除时,理应予以清扫.但据近年的统计,胰头癌的胃周淋巴结转移率no 5仅为01. 5 % ,no 6为2. 8 %7. 5 % ,并非象预想的那样高;胰头癌无十二指肠浸润及胃周淋巴结转移者行pd与pppd两种术式的术后并发症及远期生存率并无显著差异.尽管对胰头癌采用何种术式观点尚未统一,但近年来以pppd治疗胰头癌的报告逐渐增多,反映出多数学者在对胰头癌手术治疗时充分考虑到根治性与功能性

4、统一的趋势.收稿日期2002 - 08 - 08作者简介郭克建,男,49岁,中国医科大学第一临床学院外科教授,主任医师,博士生导师.沈阳 1100011 手术适应证胰头部低度恶性的肿瘤,如囊腺癌,胰岛细胞瘤等;壶腹部癌,胆管下段癌,十二指肠癌;胰头癌,十二指肠无肿瘤浸润,幽门旁no 5,6淋巴结无转移者;少数胰头部良性病变,如胰头部肿块型胰腺炎等.2 手术步骤2. 1 一般性探查以上腹部正中切口或经腹直肌切口开腹.首先,行一般性探查:检查有无腹水,douglas腔有无肿物,腹膜有无转移结 节,腹主动脉周围有无肿大淋巴结,肝脏有无转移结节.胃周围有肿大淋巴结时,术中应取可疑的淋巴结送冰冻病理检查

5、,如有转移,则应放弃pp2pd ,而施行标准的pd ;对于胰头癌,腹主动脉旁有多发淋巴结转移者,应放弃手术切除,仅行胆肠吻合或胆肠,胃肠吻合术.如为胰头癌,应提起横结肠,检查结肠中静脉根部周围结肠系膜有无癌脐,如有癌脐,常提示肠系膜上静脉或门静脉已被肿瘤浸润,应做合并血管切除的准备.如无合并血管切除的条件,则应放弃切除;若有其它远处转移的迹象,如腹膜种植转移等,均应放弃手术切除的努力,而选择姑息性术式.如胀大的胆囊妨碍操作,可首先行胆囊切开减压,吸尽胆汁后,向胆囊腔内插入导尿管,连接减压袋.2. 2 游离胰头分束结扎,切断胃结肠韧带右半,切断肝结肠韧带,右膈结肠韧带及部分升结肠外侧腹膜,将横结

6、肠肝曲压向下方,充分显露十二指肠第一,二段及第三段右半.沿十二指肠外侧切开后腹膜(kocher切口),将胰腺从后腹壁游离,向左直至腹主动脉左缘.此时,将胰471chinese journal of modern operative surgery ,sept. 2002 ,vol. 9 , no. 3腺向左翻起后,可清晰见到腔静脉,腹主动脉及位于左肾静脉上方的肠系膜上动脉(图1).以左手拇指在前,其余四指在后扪诊胰头,十二指肠区域,判定病变利达胰颈上缘,然后,引过阻断带.如为胰头癌,此时应仔细触摸肠系膜上静脉右侧壁是否受浸润,钩突右侧是否已被肿瘤侵及.如上述探查均为阴性,可初步判定病变可被切除

7、.图2 于根部结扎,切断胃结肠静脉干图3 由门静脉与胰腺后方,向肠系膜上静脉方向分离571中国现代手术学杂志2002年9月第6卷第3期2. 4 清扫幽门周围淋巴结,切断十二指肠于胃大弯远端找到胃网膜右动脉,在向胃的第一分支远端将其结扎切断,将血管的近端及周围淋巴结(no 6)附于切除侧(图4).对于良性病变,不做肝十二指肠韧带清扫,也不结扎胃右动脉,故不会伤及迷走神经的幽门支;如为恶性病变,需在胃右动脉根部及向胃的第一分支处将其结扎,切断,并将幽门上淋巴结(no5)附于切除侧,同时,将no 5,6可疑淋巴结送术中冰冻病理学检查.如为阴性,可在距幽门约3 cm处将十二指肠切断(图5);如幽门周围

8、淋巴结已转移,则应行标准的pd.图4 在向胃的第一分支远端结扎,切断胃网膜右动脉图5 距幽门3 cm切断十二指肠2. 5 切除胆囊,切断胆管分离calot三角,结扎,切断胆囊动脉,沿胆囊床将胆囊完整切除.如为恶性病变,于肝总管水平将胆管横行切断,并将近侧端送冰冻病理检查,以确保切缘阴性;良性病变,可于胆总管水平切断胆管,远端结扎,近端钳闭,以备吻合.将胆管远端向下牵引,清 扫门静脉周围及肝固有,肝总动脉周围淋巴结.对于壶腹部及胆管下段癌,淋巴结清扫可局限于肝动脉右侧;如为胰头癌,则需将其骨骼化,将动脉周围淋巴,神经组织彻底切除.2. 6 切断胰腺胰腺的切断部位依病变性质而异.对于胰头癌,一般在

9、肠系膜上动脉左缘切断胰腺,同时将远断端送术中冰冻病理学检查,以保切缘无癌.其它病变可于门静脉前方切断胰颈.切断胰腺前,将钝头血管钳置入预先分离的胰颈与门静脉间隙,以防切断胰腺时损伤门静脉.于拟定切断线的远侧胰腺上,下缘各缝扎一针,以阻断胰腺横行血管,头侧胰腺可引过一根7号丝线结扎,以减少切断胰腺时断面渗血.然后楔形切断胰腺.胰管通常位于胰体中上1p3偏背侧,可将其剥离出0. 5 cm左右再切断.若胰管紧贴于胰腺背侧,行胰肠吻合时易被缝针误刺而发生胰瘘,可适当将胰腺向尾侧游离,在胰管略偏离胰背侧的部位切断胰腺.对胰断面小的出血点均应仔细缝扎止血.取一直径与胰管管径相当的硅胶管向胰管内插入35 c

10、m ,并用420可吸收缝线于胰管周围缝合后环绕胰管一周结扎,将硅胶管固定.最后,将胰腺楔形断面结节缝合,使胰腺前后缘合拢,覆盖裸露的胰实质断面.2. 7 切断空肠提起横结肠,显露十二指肠空肠曲.切开空肠曲外侧腹膜,可与胰腺后方的剥离面相通.距treitz韧带约10 cm处切断空肠,近端缝合闭锁.以左手指扪清肠系膜上动脉的搏动,避开肠系膜上动脉,紧邻空肠壁将系膜分束结扎,切断.然后将空肠近端经肠系膜上血管后方拉至右侧.至此,仅钩突部与门静脉及肠系膜上动脉相连.2. 8 切除钩突仔细分离门静脉右侧壁,可见有数支自钩突汇入门静脉右,后侧壁的静脉分支,以位于胰颈后上缘的胰十二指肠后上静脉最为粗大,需将

11、其逐一结扎后切断.随着钩突小静脉支的切断,门静脉被逐渐游离,将其拉向左侧,可清楚看到紧邻左后侧的肠系膜上动671chinese journal of modern operative surgery ,sept. 2002 ,vol. 9 , no. 3脉.以左手将胰头向外侧牵拉,可扪及肠系膜上动脉仅借一层纤维组织(胰头神经丛)与钩突相连.用弯止血钳分离肠系膜上动脉右侧壁,将钩突完全切除.在处理钩突的下半时,多可见自肠系膜下动脉发出的胰十二指肠下动脉,需将其确切结扎后切断(图6).完全切除钩突,不仅提高了手术的根治性,也避免了因钩突残留而继发的胰瘘,感染,出血等并发症.至此,胰头,十二指肠,空

12、肠上段及胆囊,胆管已被整块切除.移除标本,可清晰见到经清扫后裸露的门静脉,肝动脉,肠系膜上动脉及位于腹后壁的下腔静脉与腹主动脉(图7).2. 9 消化道重建消化道的重建方法较多,由胰肠吻合,胆肠吻 合与胃肠吻合几个主要步骤构成.以下介绍中国医大一院通常采用child法.2. 9. 1 胰肠吻合(胰肠端端嵌入吻合法)将空肠远断端经横结肠系膜裂孔提至胰断端旁.距空肠与胰腺断端2 cm处行空肠后壁浆肌层与胰腺后壁结节缝合,约45针.再用4号线行空肠后壁全层与胰腺断端后缘结节缝合,胰腺侧缝线均应自合拢的胰腺前后缘之间穿出.距胰肠吻合口约20 cm处肠壁戳孔将胰管支架管引出,并做2个荷包缝合埋入.然后做

13、胰腺断端前缘与空肠前壁内翻缝合,缝合要点与后壁吻合时相同.距全层缝合线2 cm处,将空肠浆肌层与胰腺前壁缝合2针,同时拉紧两线,将胰腺套入肠腔内,结扎缝线.再行前壁浆肌层结节缝合加固(图8).胰肠吻合时,切忌将胰实质断面裸露于肠腔,以免肠液腐蚀发生胰肠吻合口出血.2. 9. 2 胆肠吻合距胰肠吻合约6 cm处空肠系膜缘对侧纵行切开肠壁,长度与胆管直径相当.为防止肠粘膜移动,堆积于胆肠吻合口而导致吻合口狭窄,可将多余的粘膜剪除,并以320线将粘膜与浆肌层缝合数针.然后用320可吸收线行胆管空肠后壁全层缝合.向胆管内置入f16导尿管,用可吸收缝线将其缝合固定于胆肠吻合口后壁.距胆肠吻合口10 cm

14、处空肠壁戳孔,将胆管支架管引出,并以2个荷包缝线将其埋入.最后,行胆管空肠前壁全层内翻缝合.图6 沿肠系膜上动脉右侧完整切除钩突图7 胰头十二指肠切除完成图图8 胰肠嵌入吻合法771中国现代手术学杂志2002年9月第6卷第3期2. 9. 3 十二指肠空肠吻合将距胆肠吻合口远端约3 0 cm处空肠提至十二指肠断端旁,纵行切开空肠系膜缘对侧空肠壁3. 0 cm ,用320可吸收缝线行十二指肠空肠端侧吻合.在十二指肠空肠吻合完成前,将空肠营养管经胃腔送至空肠上段,闭合系膜间隙.至此,完成消化道重建(图9).其它消化道再建方式如图示(图10 ,11 ,12).用大量生理盐水冲洗腹腔.于胆肠吻合口后,盆腔各置引流管一根,关腹.图9 完成消化道重建图10 十二指肠空肠吻合,胰腺空肠吻合及胆管空肠吻合图11 胰腺空肠端侧吻合,胆管空肠吻合及十二指肠空肠吻合图12 胰胃吻合,十二指肠与空肠吻合及胆管空肠吻合3 术后处理要点禁食,胃肠减压,一般持续57 d.胃排空延迟是pppd术后最常见的并发症,如胃肠减压量持续不减,闭胃管出现腹胀,呕吐,即可诊断.该并发症具有自限性,通常在一个月左右自然恢复.一般于术后3