《三级综合医院评审标准实施细则》第七章日常统计学评价监控指标完成情况表

1、三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准实实施施细细则则第第七七章章日日常常统统计计学学评评价价监监控控 指指标标完完成成情情况况 责责任任部部门门监监测测指指标标 第第一一节节 医医院院运运行行基基本本监监测测指指标标 院院办办 （一一）资资源源配配置置 1.床位 实际开放床位 重症医学科实际开放床位 急诊留观实际开放床位 人人力力资资 源源部部 2.人力资源 全院员工总数 卫生技术人员数 其中：医师数 护理人员数 医技人数 后后勤勤保保 障障部部 3.医院医用建筑面积（m2） 病病案案室室 （二二）工工作作负负荷荷 1.门急诊工作量 门诊人次 健康体检人次 急诊人次 留观人次 2.住院工作

2、量 住院患者入院 出院例数 出院患者实际占用总床日 3.手术量 住院手术例数 门诊手术例数 （三三）治治疗疗质质量量 1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数 3.住院患者死亡数 自动出院例数 4.住院手术例数 死亡例数 5.住院危重抢救例数 死亡例数 6.急诊科危重抢救例数 死亡例数 7.新生儿患者住院死亡率（%） 财财务务部部 （四四）工工作作效效率率（项项目目及及数数据据引引自自医医院院财财务务报报表表） 1.出院患者平均住院日 2.平均每张床位工作日 3.床位使用率% 4.床位周转次数 （五五）患患者者负负担担（项项目目及及数数据据引引自自医医院院财

3、财务务报报表表） 1.每门诊人次费用（元） 其中药费（元） 2.每住院人次费用（元） 其中药费（元） （六六）资资产产运运营营（项项目目及及数数据据引引自自医医院院财财务务报报表表） 1.流动比率（%） 速动比率（%） 2.医疗收入/百元固定资产 3.业务支出/百元业务收入 4.资产负债率（%） 5.固定资产总值（万元） 6.医疗收入药品收入比率（%） 医疗收入医用材料收入比率（%） 科科教教科科 （七七）科科研研成成果果 1.国内论文数 issn（篇） 国内论文数 被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准） sci收录论文数/每百张开放床位 2.承担与完成国家级科研课题/每百张开放床位 承

4、担与完成省级科研课题/每百张开放床位 病病案案室室 3.获得国家级科研基金额度/每百张开放床位 获得省级科研基金额度/每百张开放床位 第第二二节节 住住院院患患者者医医疗疗质质量量与与安安全全监监测测指指标标 麻麻醉醉科科 （三三）麻麻醉醉 1.1.麻麻醉醉总总例例数数 （1）全身麻醉例数/年 其中：体外循环例数/年 （2）脊髓麻醉例数/年 （3）其他类麻醉例数/年 2.2. 由由麻麻醉醉医医师师实实施施镇镇痛痛治治疗疗例例数数/ /年年 （1）门诊患者例数/年 （2）住院患者例数/年 其中：手术后镇痛/年 3.3. 由由麻麻醉醉医医师师实实施施心心肺肺复复苏苏治治疗疗例例数数/ /年年： 复

5、苏成功例数/年 4.4. 麻麻醉醉复复苏苏（stewardsteward 苏苏醒醒评评分分）管管理理例例数数/ /年年 （1）进入麻醉复苏室例数/年 （2）离室时 steward 评分4 分例数/年 5.5. 麻麻醉醉非非预预期期的的相相关关事事件件例例数数/ /年年 （1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/年 （2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/年 （3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/年 （4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/年 （5）麻醉意外死亡例数/年 （6）其他非预期的相关事件例数/年 6.6. 麻麻醉醉分分级级（asaasa 病病情情分分级级）管管理理例例数数/ /年年 （1）

6、asa-级例数/年 术后死亡例数/年 （2）asa-级例数/年 术后死亡例数/年 （3）asa-级例数/年 术后死亡例数/年 （4）asa-级例数/年 术后死亡例数/年 科科教教科科 （5）asa-级例数/年 术后死亡例数/年 （6）asa-级例数/年 术后死亡例数/年 （四四）手手术术并并发发症症与与患患者者安安全全指指标标 护护理理部部 1.1.住住院院患患者者压压疮疮发发生生率率及及严严重重程程度度 1.1 患者入院前已有压疮发生率（%） 患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度） 住院患者总例数（季度） 1.1.1 患者入院前有一级压疮发生率（%） 患者入院前有一处或多处一级压疮的例数

7、（季度） 住院患者总例数（季度） 1.1.2 患者入院前有二级压疮发生率 患者入院前有一处或多处二级压疮的例数（季度） 住院患者例数（季度） 1.1.3 患者入院前有三级压疮发生率 患者入院前有一处或多处三级压疮的例数（季度） 住院患者例数（季度） 1.1.4 患者入院前有四级压疮发生率 患者入院前有一处或多处四级压疮的例数（季度） 住院患者例数（季度） 1.1.5 自家庭入院时有压疮的发生率 自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 1.1.6 自养老院入院时有压疮的发生率 自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 1.1.7 自其

8、他医院转入时有压疮的发生率 自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 1.1.8 自其他来源入住时有压疮的发生率 自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 1.2 住院期间压疮发生率 麻麻醉醉科科 住院期间高风险患者压疮发生率 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 1.2.1 住院期间一级压疮发生率 住院期间高风险患者一级压疮发生率 入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 1.2.2 住院期间二级压疮发生率 住院期间高风险患者二级压

9、疮发生率 入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 1.2.3 住院期间三级压疮发生率 住院期间高风险患者三级压疮发生率 入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 1.2.4 住院期间四级压疮发生率 住院期间高风险患者四级压疮发生率 入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 1.3 住院期间压疮发生率 住院期间高风险患者压疮发生率 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度）

10、 1.3.1 骶尾椎骨处压疮发生率 属高风险患者骶尾椎骨处压疮发生率 在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 护护理理部部 1.2 1.3.2 坐骨处压疮发生率 属高风险患者坐骨处压疮发生率 在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 1.3.3 股骨粗隆处压疮发生率 属高风险患者股骨粗隆处压疮发生率 在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 1.3.4 跟骨处压疮发

11、生率 属高风险患者跟骨处压疮发生率 在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 1.3.5 足踝处压疮发生率 属高风险患者足踝处压疮发生率 在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 1.3.6 肩胛骨处压疮发生率 属高风险患者肩胛骨压疮发生率 在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 1.3.7 枕骨处压疮发生率 属高风险患者枕骨处压疮发生率 在同一次住院期间发生枕骨处所有级

12、数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 1.3.8 其他部位压疮发生率 属高风险患者其他部位压疮发生率 在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 护护理理部部 住院总床日数（季度） 1.3.9 多处压疮发生率 在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次 在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次 2.2.医医院院内内跌跌倒倒/ /坠坠床床发发生生率率及及伤伤害害严严重重程程度度 1 住院患者跌倒发生率 属高风险住院患者跌倒发生率 病历中有记录的跌倒数 入院时评估属高风险患者

13、例数 住院人日数 1.1 因患者健康状况而造成跌倒的比率 属高风险住院患者因健康状况而造成跌倒发生率 因患者健康状况而造成跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 1.2 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒的比率 属高风险住院患者因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒发生率 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 1.3 因环境中危险因子而造成跌倒比率 属高风险住院患者因环境中危险因子而造成跌倒发生率 因环境中危险因子而造成跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 1.4 因其他因素而造成跌倒比率 属高风险住院患

14、者因其他因素而造成跌倒发生率 因其他因素而造成跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 2 跌倒造成伤害程度事件比率 属高风险住院患者跌倒造成伤害程度事件比率 跌倒造成伤害事件数 入院时评估属高风险患者例数 护护理理部部 有记录的跌倒数 2.1 跌倒伤害严重度1级比率 属高风险住院患者跌倒伤害严重度1级比率 有记录的跌倒伤害严重度1级事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒伤害事件数 2.2 跌倒伤害严重度2级比率 属高风险住院患者跌倒伤害严重度2级比率 有记录的跌倒伤害严重度2级事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒伤害事件数 2.3 跌倒伤害严重度3级比率

15、属高风险住院患者跌倒伤害严重度3级比率 有记录的跌倒伤害严重度3级事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒伤害事件数 3 再次发生跌倒比率 属高风险住院患者再次发生跌倒比率 两次或两次以上的有记录跌倒患者数 入院时评估属高风险患者例数 一次或一次以上的有记录跌倒患者数 医医务务部部 3.3.择择期期手手术术后后并并发发症症发发生生率率 （1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡 （2）手术后伤口裂开 （3）手术后肺栓塞或深静脉血栓 （4）手术后出血或血肿 （5）手术后髋关节骨折 （6）手术后生理与代谢紊乱 （7）手术后呼吸衰竭 （8）手术后败血症 产产科科 4.4.产产伤伤发发生生率率

16、 （1）产伤新生儿 （2）产伤器械辅助阴道分娩 （3）产伤非器械辅助阴道分娩 护护理理部部 医医务务部部 5.5. 因因用用药药错错误误导导致致患患者者死死亡亡发发生生率率 （1）因用药错误导致患者死亡发生率 6.6. 输输血血/ /输输液液反反应应发发生生率率 （1）输血反应发生率 护护理理部部 （2）输液反应发生率 医医务务部部 7.7. 手手术术过过程程中中异异物物遗遗留留发发生生率率 （1）手术过程中异物遗留发生率 8.8. 医医源源性性气气胸胸发发生生率率 （1）医源性气胸发生率 9.9. 医医源源性性意意外外穿穿刺刺伤伤或或撕撕裂裂伤伤发发生生率率 （1）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 医医务务部部 （一）icu-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 院院感感科科 （二）icu-2呼吸机相关肺炎（vap）的预防率（） （三）icu-3呼吸机相关肺炎（vap）发病率（） （四）icu-4中心静脉置管相关血流感染发生率（） （五）icu-5留置导尿管相关泌尿系感染发病率（） 病病案案室室 （六）icu-6重症患者死亡率（%） 护护理理部部 （七）icu-7重症患者压疮发生率