尿路感染 Urinary Tract Infection

1、urinary tract infection 尿路感染,female urethra broad short straight, .definition 定义,尿路感染（简称尿感） 是指各种病原微生物（细菌、真菌、支衣原体、病毒、寄生虫等）在尿路中异常繁殖所致的尿路感染性疾病。,. causes 病原微生物,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌 主要致病菌 大肠杆菌 80%-90 变形杆菌、克雷伯杆菌 革兰阳性细菌 5%-10%,大肠埃希菌,大肠埃希菌是肠道中重要的正常菌群。在宿主免疫力下降或细菌侵入肠道外组织器官后，大肠埃希菌可侵入血流、前列腺等处，即可成为机会致病菌

2、，引起肠道外感染。,大肠埃希菌,无症状性细菌尿 非复杂性尿路感染 首次尿路感染 年轻女性首次尿路感染有90%是大肠埃希菌引起的,大肠杆菌模式图,大肠埃希菌,在引起的上行泌尿道感染中，k抗原具有重要致病作用。 具有p菌毛的大肠埃希菌更具有粘附力（毒力因素之一）。,肠道 g-杆菌特点：,1形态、染色：均为g杆菌，排列无特点，镜下形态各菌相似。大多有周鞭毛和菌毛。 2抗原构造： （1）菌体抗原：o抗原 （2）鞭毛抗原：h抗原 （3）表面抗原：k抗原，vi抗原 3.主要致病物质： （1）菌体表面构造：菌毛、k抗原、vi抗原 （2）毒素：内毒素。 外毒素：耐热肠毒素（etec）、不耐热肠毒素（etec）

3、、志贺样毒素（ehec）、志贺毒素（志贺痢疾杆菌,2.其次是:变形杆菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 沙雷杆菌 产碱杆菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 葡萄球菌 铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者 金黄色葡萄球菌：常见于血缘性尿路感染,. pathogenesy 发病机制,1 上行感染 2 血行感染 3 淋巴感染 4 直接感染,1. route of infection 感染途径,（1）上行感染,病原菌有尿道上行至膀胱、输尿管和肾盂肾盏引起的感染叫上行感染。 上行感染占尿路感染的95%以上。 正常情况下前尿道和尿道口定居着少量细菌，某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操

4、作、生殖性感染可致上行感染。 最常见致病菌是大肠杆菌。,尿路上行感染,（2）血液感染,病原菌通过血运到达肾脏和尿路其它部位引起的感染。 血液感染约占尿路感染的3%。 多发生与患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。 常见病原菌：金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、白色念珠菌属等。,（3）直接感染：外伤或泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可侵入泌尿系统导致感染，临床少见。 （4）淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，临床少见。,2 . 细菌致病力,以大肠杆菌为例,致病物质为 （1）粘附素: 其粘附素为重要的致病菌毛，能使细菌紧密粘着在泌尿系统和肠道的细胞上，避免因尿液

5、冲刷而被清除。如p菌毛，能粘附于泌尿生殖细胞的p血型抗原。 （2）外毒素：溶血素a（hlya） （3）铁载体,某些大肠埃希菌菌株,p菌毛使菌体吸附力,产生溶血素等,尿道粘膜杀菌力,诱导上皮细胞凋亡和脱落,尿 感,尿 感,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,3.机体的防御机制,4尿路感染的基础疾病/易感因素,前列腺增生最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50，80岁时高达83。,膀胱-输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能或结构异常，可导致尿液逆流，膀胱内细菌逆行至肾炎，引起肾盂肾炎。,免疫缺陷,机体免疫力低下。如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性疾病和艾滋病等。 与尿路感染的反

6、复发作有关。,神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、糖尿病等； 妊娠：2%-8%，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管反流及增大的子宫导致尿液引流不畅； 性活动:女性尿道短而宽，距离肛门比较近，开口与阴唇下方，容易导致尿路感染。性生活可将附近细菌挤压如膀胱引起尿路感染。,医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等； 泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等； 遗传因素：遗传可致尿路粘膜上皮细胞p菌毛受体数目增多。,.epidemiology 流行病学,本病好发于女性，女：男约8：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女(10-12

7、%)多见。 婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。 女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。 老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。 50岁以后男性尿感发生率增高，约为7%。,pathology 病理,acute cystitis acute pyelonephritis 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 粘膜 充血、潮红 肾盂肾盏粘膜水肿 上皮细胞肿胀 表面脓性分泌物 粘膜下 组织充血、水肿 (单侧或双侧)细小脓肿 白细胞浸润 楔形炎症病灶 肾间质 () 白细胞浸润、小脓肿 炎症剧烈广泛性出血 肾小球 () 无形态

8、改变,膀胱粘膜充血肿胀，伴出血，溃疡形成。,慢性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎： 1）肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小脓肿； 2）肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有脓性分泌物； 3）肾间质水肿，白细胞浸润和小脓肿形成； 4）炎症剧烈有广泛性出血，愈合后局部形成瘢痕。,慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘膜粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润等。,. clinical situation 临床表现,根据感染发生部位 (1)upper urinary tract infection 上尿路感染 p

9、yelonephritis 肾盂肾炎 (2)lower urinary tract infection 下尿路感染 cystitis 膀胱炎 urethritis 尿道炎,1.type 分型,1.type 分型,根据有无基础疾病/尿路解剖/功能异常 （1）单纯性尿路感染 （2）复杂性尿路感染 伴有机体免疫力低下、解剖或功能异常等。,1.type 分型,根据有无症状 （1）有症状尿路感染 清洁中段尿培养细菌菌落计数105/ml （2）无症状菌尿 无临床症状，连续两次清洁中段尿培养菌落计数105/ml,2. 不同类型尿路感染的临床表现,（1）急性膀胱炎 （2）急性肾盂肾炎 （3）慢性肾盂肾炎 （4

10、）尿道炎 （5）无症状性菌尿 （6）前列腺炎,（1）acute cystitis 急性膀胱炎,急性膀胱炎占尿路感染的60以上。 主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分出现排尿困难; 尿液常混浊,有异味，约30有血尿; 一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热(t38）； 致病菌多为大肠埃希菌，约占75。,急性膀胱炎常见于年轻健康女性。,(1)全身症状: 寒战(chill) 头痛 (headche) 恶心(nausea ) 呕吐(vomiting) wbc 发热38 血培养可能(+) (2)泌尿系统症状 尿路刺激征( urinary irritation symptom

11、s): 腰痛(lumbago) 肋脊角压痛(costospinal angle tenderness) (3)致病菌:大肠杆菌常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌. 粪肠球菌等球菌占5%. (4)肾浓缩功能: 可减低,治疗后恢复正常,（2）acute pyelonephritis急性肾盂肾炎,（3） chronic pyelonephritis 慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎 为肾小管-间质的慢性炎症。病变特点是慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形。,（3） chronic pyelonephritis 慢性肾盂肾炎,发病机制 根据发病机制分为两种类型 1 反流性肾病（re

12、flex nephropathy） 为常见类型。具有先天性膀胱输尿管反流或者肾内反流的患者常反复发上感染，多于儿童期发病，病变可为单侧型或双侧性。,发病机制 根据发病机制分为两种类型 2慢性阻塞性肾盂肾炎（chronic obstructive pyelonephritis) 尿路阻塞导致尿液潴留，使感染反复发作，并伴有大量瘢痕形成。肾脏病变可因阻塞部位不同分别呈单侧或者双侧性。,（3 )chronic pyelonephritis 慢性肾盂肾盂 临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均不典型 可有急性肾盂肾炎病史； 程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现； 病情持续

13、可发展为慢性肾衰竭； 急性发作时类似急性肾盂肾炎,反复发作的原因,1. 治疗不规范、不彻底（即医学所要求的疗程不够），没有对致病菌斩草除根，易反复发作或由急性转成难以治愈的慢性。 2. 伴有结石、输尿管畸形、神经源性膀胱、代谢性疾病等复杂性尿路感染的情况,反复发作的原因,3. 感染的病原菌除了一般的细菌，可能还合并有结核等其它致病菌 4. 患者免疫力低下 5. 治疗结束后，患者没有遵照医嘱，做到了医学所要求的预防措施,（4）urethritis 尿道炎,发作性尿痛、脓尿，一般起病缓慢，临床表现与膀胱炎不易区分 致病菌以大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌最为常见 多见于女性,尿细菌(), 尿感症状()

14、发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达 10% 菌尿可来自膀胱或肾 致病菌：大肠杆菌多见 孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎,（5）asymptomatic bacteriuria 无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）,（6）prostatitis 前列腺炎,前列腺炎是成年男性常见病。 临床表现: 尿急、尿频和排尿困难及腰骶部疼痛，前列腺可肿大或触痛。 病原菌多为大肠杆菌，革兰染色阴性杆菌活变形杆菌。,. complication 并发症,1 renalpapillary necrosis 肾乳头坏死,指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常见于伴有糖尿病或者尿路梗阻的肾盂肾炎。 主要表现：

15、寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛、血尿等，可导致g- 杆菌败血症或急性肾衰 静脉肾盂照影（ivp）：环形征,（2）肾周围脓肿：常出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。超声、ct、x线可诊断。 （3）g- 杆菌败血症：多见于复杂尿路感染。病情凶险，突起寒战、高热、休克，死亡率达50%。 （4）肾结石和尿路梗阻：结石易导致抗感染治疗失败，感染合并梗阻，导致肾盂积液、反流性肾病，加剧肾功能损害。,【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 1尿路感染诊断标准,症状：尿路刺激征、感染中毒症状、 腰部不适等,检查：尿液改变和尿液细菌学检查等 1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中46h以上)细菌定量培养，菌 落数105个

16、/ml； (2)清洁离心中段尿沉渣革兰氏染色后用油镜观察，细菌1个hp； （3）膀胱穿刺的尿培养阳性 三个指标之一即可诊断,注：1）无症状性细菌尿诊断要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿 2）女性有明显尿频尿急尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养 102 / ml，并为常见致病菌，即可诊断,2上、下尿路感染的定位诊断 (1) 参考临床症状，有畏寒、发热(体温38)腰痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型多为肾盂肾炎。而下尿路感染以膀胱刺激征常见。,（2）实验室检查定位：出现下列情况提示提示上尿路感染 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣镜检有白细胞管型 尿nag(n-乙酰-d-葡萄糖苷酶)、 尿2微球蛋白

17、升高 尿渗透压降低,3. 确定病原体,4.排除潜在致病因素 对于反复发作的尿路感染，应积极寻找是否存在泌尿系统畸形、梗阻、糖尿病、肝硬化或其他机体抵抗力下降等因素,5.慢性肾盂肾炎,反复发作的尿路感染史,影像学及肾脏功能检查（肾外型凹凸不平，且双肾大小不等静脉肾盂造影可见肾盂变形缩窄持续性肾小管功能损害。任一加即可）,二、鉴别诊断 1全身感染性性疾病 流感、败血症、伤寒等，各种疾病自身的特点，病史、查体，注意结合尿沉渣及尿细菌学检查等可资鉴别。 2尿道综合征 出现尿频、尿急、尿痛或排尿不适，但无细菌尿，故又称无菌性尿频排尿不适综合征。,3. 慢性肾小球肾炎 有水肿、蛋白尿、血尿史，肾小球功能受

18、损重于肾小管，双肾缩小、外形光整，无肾盂肾盏变形，无白细胞及细菌尿。 而慢性肾盂肾炎常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，双肾不对称缩小。,慢性肾盂肾炎切面 皮质：变薄肾乳头：萎缩肾盂肾盏：变形肾盂粘膜：粗糙， 颗粒状,4.肾结核,尿路感染 肾结核 尿路刺激征 经正规抗炎治疗减轻 较重,抗痨治疗有效 尿沉渣涂片 g+、g-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （） （） 晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定（） （） 血尿 可见 常见 复杂性 虫蚀样破坏（干酪坏死）,肾结核,肾盂边缘不整如虫蚀样, 肾盏失去杯口形状,【治疗】 一、一般治疗 卧床休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生

19、素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠1g，每日三次,二、抗感染治疗 原则： 选择敏感的抗生素：一般首选抗革兰阴性杆菌为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感，按药敏试验换药。,选用尿和肾内有高浓度的抗生素。 联合用药问题。 根据急性、慢性；上尿路、下尿路；首发、复发；男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方案。 选用肾毒性小，副作用少的抗生素。,(一)急性膀胱炎 1单剂抗菌疗法：常用氧氟沙星、阿莫西林、 sts单剂（磺胺甲恶唑+甲氧苄啶+碳酸氢钠） 23d抗菌疗法：喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类等，任一种连用三天。 3. 7d疗法：对于妊娠妇女、糖尿病患者、免疫功能低下者、

20、复杂性尿感及上尿路感染和男性尿感病人 停服后，做尿细菌定量培养，若仍有，应继续抗生素治疗2周。,(二)肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 1初发轻型：喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类等。14d疗程，如仍阳性，则按药敏试验选有效抗生素继续治疗46周。 2重症：静脉给药，可联合用药。常用氨苄西林，头孢噻亏钠，头孢曲松，左氧氟沙星 好转则于热退后继续3天改口服2周抗生素；72小时无好转，按药敏换抗生素，疗程2周。,慢性肾盂肾炎 治疗关键是积极寻找并去除易感因素，急性发作时的治疗原则同急性肾盂肾炎,（三）再发性尿路感染,重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。治疗与首次

21、发作相同，半年内发生2次以上者，可长程低剂量抑菌治疗。,2. 复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同。治疗选用按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不小于6周，反复发作者长期抑菌治疗。,(四)、其他,1.无症状性菌尿,妊娠期无症状性菌尿者、 学龄前儿童、 曾出现有症状感染者、 肾移植和其他尿路有复杂情况者 主张短程用药，复发再选长程低剂量抑菌疗法,2.妊娠期尿路感染 选用毒性小的抗菌药， 如阿莫西林、呋喃妥因等。 急性膀胱炎治疗时间37天，急性肾盂肾炎静脉滴注半合成青霉素或第三代头孢菌素，疗程2周，反复感染呋喃妥因长程低剂量治疗。,3.留置导管相关尿路感染,无症状菌尿 不推荐使用抗菌药物治疗，因为无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发，并且可以促进体内的菌株产生耐药性,有症状感染的治疗,1）推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管 2）在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病