第三节乙型肝炎

1、培训资料-第三节乙型肝炎,第三节 病毒性肝炎,Viral Hepatitis,培训资料-第三节乙型肝炎,一、概念,病毒性肝炎的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏 损害为主的一组全身性传染病。 目前按病原明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、 戊型五型。 临床特点：疲乏、食欲减退、厌油腻、肝功能异 常，部分病例出现黄疸。,Viral Hepatitis,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一员。 1981年归类为肠道病毒属72型。 最近归入嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。 HAV直径2732nm，无包膜，

2、球形，内含单正股线状RNA。, 甲型肝炎病毒（HAV）,二、病原学,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在 实心颗粒：成熟的病毒颗粒 空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸,HAV,图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,ganyan,二、病原学,培训资料-第三节乙型肝炎,HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。 IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志。 IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。,抵抗力： 耐酸碱、5630min，室温1w 灭活-煮沸5min、紫外线1min 余氯15min、甲醛5min,ganyan,二、

3、病原学,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 乙型肝炎病毒（HBV）,二、病原学,HBA是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,ganyan,管形颗粒,大球形颗粒,小球形颗粒,图 HBV三种颗粒，电镜，负染120000,乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒： 小球形颗粒：直径1525nm 管形颗粒：直径22nm、长50230nm 大球形颗粒：直径42nm,二、病原学,培训资料-第三节乙型肝炎,二、病原学, 乙型肝炎病毒（HBV） 大球形颗粒或称ane颗粒 包膜:HBsAg;核心:HBeAgHBcAgD

4、NADNAP 小球形颗粒 管形颗粒,培训资料-第三节乙型肝炎,二、病原学,抵抗力：很强 灭活：煮沸10min 6510h 高压蒸汽,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 丙型肝炎病毒（HCV）,二、病原学,曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。 1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。 1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,二、病原学,丙型炎病毒(HCV) 球形颗粒： 外：脂质外壳、囊膜和棘突 内：核心蛋白、单股正链RNA 最易变异 灭活： 氯仿、甲醛6h 601

5、0h,培训资料-第三节乙型肝炎,二、病原学, 丁型肝炎病毒（HDV）缺损RNA病毒 球形颗粒： 内部：由HDAg和HDV-RNA分子组成 外壳：HBsAg 必须有嗜肝DNA病 毒辅助才能表达 耐酸、热，对蛋白酶 及碱敏感,1%链蛋白酶可 灭活96%丁肝抗原,培训资料-第三节乙型肝炎,二、病原学,球形颗粒：无包膜，基因组为单股正链RNA 灭活： 高热、 氯仿、 氯化铯, 戊型肝炎病毒（HEV）,培训资料-第三节乙型肝炎,三、流行病学,1.传染源： 甲、戊型：急性患者和隐性感染者 发病前2周、起病后1周 乙、丙、丁型：急、慢性患者和病毒携带者,起病前数周开始，持续于整个急性期,重要传染源,gany

6、an,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,三、流行病学,2.传播途径 （1）粪-口传播：甲、戊型 生活接触；水；食物；媒介传播 （2）体液和血液传播：乙、丙、丁型 血液；生活密切接触；医源性 （3）母婴传播：乙肝 胎盘；产道分娩；哺乳和喂养,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,不同体液中HBV的浓度,高 中 低 血 精液 尿液 血清 阴道分泌液 粪便 伤口渗出液 唾液 汗液,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,三、流行病学,3.易感性与免疫力 各型之间无交叉免疫 （1）甲型：学龄前儿童 终身免疫 （2）乙型：婴幼儿和青少年 牢固免疫 （3）丙型：普遍易感

7、 无保护性抗体 （4）丁型：普遍易感 无保护性抗体 （5）戊型：普遍易感，孕妇 免疫力不持久,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,三、流行病学,4.流行特征 散发性发病：甲、戊；乙：家庭；丙：密切 流行爆发：甲、戊 季节分布：甲：秋冬；戊：雨季 地理分布：我国乙型高发,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 甲型肝炎,HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出 免疫介导肝损 NK细胞 CD8+T细胞 HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关,ganyan,四、发病机制,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 乙型肝炎,HBV经皮肤黏膜血流

8、肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（T/B淋巴细胞）细胞/体液免疫病毒清除 CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-肝细胞溶解 CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-B细胞释放抗-HBs清除病毒 慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子,anyan,四、发病机制,培训资料-第三节乙型肝炎, 丙型肝炎,急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染： 病毒的细胞毒作用 免疫介导,四、发病机制,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,五、病理变化,黄疸 出血- 肝脏损害 - 腹水 肝性脑病 肝肾综合症,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,以肝

9、细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。, 黄疸,五、病理变化,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 肝性脑病,发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。 血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调 假性神经递质假说 -氨基丁酸（GABA） 常见诱因 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。,五、病理变化,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 出血,肝脏合成凝血因子减少 骨髓造血系统受到抑制 DIC及继发性纤溶 胃黏

10、膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂,五、病理变化,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 肝肾综合征,功能性肾衰 肾血管痉挛 肾内血液分流 诱因 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等,五、病理变化,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎, 腹水,醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦， 使肝淋巴液生成增多,五、病理变化,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,各型肝炎潜伏期,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,临床类型 无症状病毒

11、携带者： 最多 急性：黄疸型、无黄疸型 预后较好 慢性：轻、中、重度 较多 重症：急性、亚急性、慢性 死亡率高 淤胆型： 少见 肝炎后肝硬化： 预后差,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,1.急性肝炎 (1)急性黄疸型肝炎 (2)急性无黄疸型肝炎 绝大多数急性乙型肝炎是自限性疾病，可经212个月，一般6个月内临床完全恢复,ganyan,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,1.急性肝炎 （1）急性黄疸性肝炎,黄疸前期（5-7d）,病毒血症；消化系统症状;其他,黄疸期（2-6w）,恢复期（4w）,尿色加深、巩膜皮肤黄染、前期症状缓解。肝大，可有压痛

12、或叩击痛，一过性阻塞性黄疸表现,症状、体征消失、黄疸逐渐消退、肝脾回缩、肝功渐恢复正常,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,2. 慢性肝炎（Time半年，乙、丙、丁） 分型：轻、中、重度 症状：疲乏、全身不适、食欲、厌油、腹胀 体征：面色、蜘蛛痣、肝掌、肝脾大 实验室：ALT;A,G,A/G ；血清胆红素,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛

13、痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,2. 慢性肝炎（Time半年，乙、丙、丁）,六、临床表现,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,慢性肝炎分级、分期标准,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,3. 重型肝炎 （1）临床表现： 严重的消化道症状，极度乏力 黄疸迅速加深，血胆红素171umol/L 出血倾向，PT延长、PTA40% 腹水、中毒性鼓肠 肝性脑病 肝肾综合征 肝脏进行性缩小、肝臭,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,3. 重型肝炎 （2）分型： 急性重型肝炎：起病10天内，又

14、称暴发型肝炎 亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病10d以上 慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,3. 重型肝炎 （3）诱因： 病后未适当休息； 并发各种感染； 长期大量嗜酒或病后嗜酒； 服用对肝脏有损伤的药； 合并妊娠。,培训资料-第三节乙型肝炎,六、临床表现,4. 淤胆型肝炎：又称为毛细胆管型肝炎。 症状似急性黄疸型肝炎，梗阻性黄疸的表现、肝大。 “三分离”：黄疸深，但消化道症状轻、ALT不明显、PTA不明显。 “梗阻性”：伴全身瘙痒、粪便色浅；ALP、-GT总胆汁酸和胆固醇；尿胆红素，尿胆原或消失。,ganyan,培训资料-第三

15、节乙型肝炎,六、临床表现,5. 肝炎后肝硬化 肝炎基础上发展为肝硬化： 肝功能减退 门静脉高压,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,肝硬化病人,培训资料-第三节乙型肝炎,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,1. 肝功能检查： （1）ALT：判断肝c炎症活动程度的重要指标 （2）A,G,A/G （3）胆红素：反映肝细胞损伤严重程度的指标。 黄疸型肝炎：尿胆红素、尿胆原 淤胆型肝炎：尿胆红素、尿胆原,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,3. 肝炎病毒标记物监测 （1）甲肝： 血清抗-HAV-IgM：近期感染的标志 血清抗-HAV-IgG：属于保护性抗体，

16、具有免疫力的标志。疫苗接种后过去感染的标志,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,3. 肝炎病毒标记物监测 （2）乙肝： HBsAg(+)：HBV感染者 HBsAb(+)：对HBV有免疫力，接种疫苗、曾感染、乙肝恢复期 HBeAg(+)：HBV复制活跃，传染性较强 HBeAb(+)：HBV低复制或不复制，传染性小 HBcAg(+)：血清中存在Dane颗粒，有感染性 HBcAb(+)：IgM：急性期；IgG：低为过去感染；高 为活动性复制 HBV DNA和DNAP:最直接、敏感、特异指标,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,3. 肝炎病毒标记物监测 （2）乙

17、肝： 乙肝五项检查（“两对半”）： 表面抗原（HBsAg） 表面抗体（抗-HBs） 抗原（HBeAg） 抗体（抗-HBe） 核心抗体（抗-HBc）,HBV在体内复制活跃、传染性强，患者血液、尿、唾液、乳液等都可能具有传染性,大三阳： HBsAg + HBeAg + 抗-HBc + 小三阳： HBsAg + 抗-HBe + 抗-HBc +,表明乙肝病毒复制弱、传染性也较弱,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,9种常见模式：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 1 - - - - - ：过去和现在未感染过HBV 2 - - - - + ：(1)既往感染过；

18、(2)恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现,抗HBs出现前的窗口期 3 - - - + + ：(1)既往感染过；(2)急性感染恢复期 HBV复制低 4 - + - - - ：(1)注射疫苗有免疫；(2)既往感染； 5 - + - + + ：既往感染恢复期，已获免疫力 6 + - - - + ：(1)急慢性感染;(2)慢性HBsAg携带。 7 - + - - + ：既往感染，仍有免疫。HBV感染恢复期。 8 + - - + + ：(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。 9 + - + - + ：急、慢性感染。提示HBV复制活跃，传染强。

19、即俗称的“大三阳”。,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,3. 肝炎病毒标记物监测 （3）丙肝： HCV RNA：病程早期出现，治愈后消失 是病毒感染和复制的直接标志 抗-HCV：感染的标记 抗-HCV-IgM：急性期 抗-HCV-IgG：高：现症感染；低：恢复期,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,3. 肝炎病毒标记物监测 （3）戊肝： 抗-HEV：感染的标记 抗-HEV-IgM：急性期 抗-HEV-IgG：持续时间不超过1年,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,4. 其他： （1）凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）：是

20、肝炎患者中，最能反映病情严重程度的实验室血清学检查项目 （2）血氨浓度监测 5.影像学检查 对排除和确诊肝脏占位性病变有决定性意义 早期无显著意义,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,七、实验室检查,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,八、诊断,病史 临床表现 肝炎病原学检查,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,治疗原则 没有任何一种药物能完全清除体内肝炎病毒 目的：防止病情继续发展 主要：足够的休息、合理的营养、 定期监测肝功能 辅助：药物治疗 禁止：饮酒、过度劳累、 损害肝脏的药物,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,1. 急性肝炎 （1）一般及支持疗法

21、：休息、营养、生活护理 （2）报肝药物：口服药、静脉药物 （3）抗病毒：急性丙肝早期用干扰素 （4）中医中药：黄疸用清热利湿,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,2. 慢性肝炎 （1）一般治疗：适当休息；合理饮食；心理辅导； （2）药物治疗： 改善和恢复肝功能：非特异性护肝药物、降酶药、退黄药物 免疫调节：胸腺肽等 抗纤维化：中医中药 抗病毒：干扰素类药物、核苷类似物，如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯等,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,3. 重型肝炎 （1）一般及支持疗法：休息；饮食 （2）促进肝c再生：肝c生长因子、前列腺素E （3）人工肝支持系统和肝移植 （

22、4）中医中药：茵栀黄(退黄降酶) （5）并发症防治：出血、肝性脑病、继发感染、肝 肾综合征,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,上消化道出血 原因：多方面 （1）止血药 （2）积极补充凝血物质 （3）H2受体拮抗剂 （4）针对门脉高压的处理 （5）出现DIC时补充凝血成分，慎肝素,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,肝性脑病 （1）氨中毒的防治： 减少氨的产生和吸收：低蛋白饮食；抑制肠道细菌；乳果糖；食醋灌肠；保持便通畅 祛氨药物：乙酰谷酰胺、谷氨酸钠 （2）恢复正常神经递质：左旋多巴 （3）纠正氨基酸失调：肝安 （4）防治脑水肿 甘露醇+呋噻米,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,继发感染： 抗菌药物： 广谱，警惕二重感染 半合成青霉素、二代或三代头孢 厌氧菌感染：甲硝唑 并发真菌感染：氟康唑,ganyan,培训资料-第三节乙型肝炎,九、治疗,肝肾综合征： （1）避免引起血容量降低的各种因素。 （2）避免用