严重创伤救治绿色通道手册修改稿2011.6.27

1、（内部资料）严重创伤院内紧急救治绿色通道工作手册（2011版）第三军医大学大坪创伤专科医院中国人民解放军战创伤医学专科中心2011年6月编写人员（以汉语拼音为序）陈 鸣 陈 蓉 陈方祥 程晓斌 费 军 葛衡江 郭庆山 黄 坚 黄 建 黄显凯 蹇华胜 蒋东坡 蒋耀光 李英才 李银燕 聂智容 沈康强 沈 岳 孙仕锦 王 芳 王 韬 王 毅 文爱清 姚元章 杨秀华 张连阳 张 敏 张伟国 周 健 前 言请页：3张主任重新写创伤这一“社会发达病”是青壮年人群最主要、且可预防的死亡原因，是社会劳动力丧失的主要原因。在发达国家，已经建立了创伤相关的预防、控制和救治网络或体系。与创伤死亡率居高不下这一严峻形

2、势不相适应的是我国创伤临床救治发展的相对滞后，尚无“创伤外科”或“创伤医学”这一学科和专业，从事创伤救治的医护人员多分散在医院各个专科中，尤其是大型综合性医院这一现象更加突出。为普及创伤救治的新理论、新技术，规范创伤救治操作，加快创伤救治速度，提高救治成功率，加强质量控制，在院所2006年6月下发的“加强严重创伤救治绿色通道的通知”的基础上，编写本严重创伤救治绿色通道工作手册。本手册是基于我院创伤救治条件和状况编写，经过多年运行，我院严重创伤救治已形成国际通行的由创伤外科等多学科组成的创伤小组负责全程救治的模式，避免综合性医院分诊分科式救治多发伤的弊端，如救治时效性差、对非本专科损伤重视不够、

3、相互间推诿患者等，充分满足严重创伤救治的快速通过、黄金一小时内给予确定性处理等要求。另一方面，64层螺旋CT的引进极大提高了我院严重创伤的救治水平，可同时完成多部位多系统检查，患者平卧位扫描即可满足气胸、血胸、气腹等诊断，对各种细小、复杂骨折可提供直观、准确的诊断，也显著提高了内脏损伤的诊断水平。故我院严重创伤患者可不必再分别行超声检查、普通X线摄片等检查，更加提高了通过速度。2年来，在院部领导的直接关心、指导下，在急救部、放射科、输血科、检验科、麻醉科、手术室及ICU等相关科室的共同努力下，严重创伤救治绿色通道的建设取得了显著成效，救治近百例严重创伤患者，患者到达医院至手术开始的时间从82.

4、6分钟缩短到48.6分钟，救治成功率为95.79。特别是2007年7月搬入新住院大楼以来，虽然手术室与急救部间距离增加，但由于绿色通道建设逐渐完善、各科室急救意识显著增强，伤员在急救部停留时间明显缩短，平均入院至到达手术室的时间与搬迁前基本持平，均为50分钟左右，取得满意效果。本手册也是院所所有科室协同努力的结果，虽然在编写过程中，我们力求准确、圆满，但由于作者水平有限，加之编写时间仓促，本手册缺点和错误在所难免，敬请各位专家、同仁批评指正，希望在今后的再版和随后推出的网络医院版中得到纠正。希望全体参与人员加强严重创伤救治绿色通道的宣传，坚持以患者为中心，强化“时间就是生命”的意识，严格严重创

5、伤救治绿色通道质量控制，提高严重创伤院前和院内救治水平。2008年7月18日目 录加强严重创伤院内紧急救治绿色通道的管理办法 4严重创伤院内紧急救治程序及解读 5严重创伤院内紧急救治预案 6严重创伤院内紧急救治绿色通道记录单 7严重创伤院内紧急救治绿色通道手术知情同意书 8严重创伤院内紧急救治绿色通道科室工作规范 急救部 9放射科 12检验科 输血科 13麻醉科 14ICU 16创伤外科 21附件1院前急救规范附件2缩略语附件3通讯录 3加强严重创伤院内紧急救治绿色通道的管理办法各相关科室： 为进一步缩短严重创伤患者院内通过时间，提高抢救成功率，按照院部领导的要求，进一步加强严重创伤院内紧急救

6、治绿色通道如下： 一、 “绿色通道”标准及工作流程 1. 启动标准：1) 钝性伤患者院前评分（PHI）大于4分者。2) 胸腹部穿透伤生命体征不稳定者。3) 难以控制的外出血者。2. 工作流程：详见本手册“严重创伤院内紧急救治流程”部分。二、严重创伤院内紧急救治绿色通道专家组 1.总协调人：由创伤专科医院副高职称以上医务人员担任。包括张连阳、姚元章、沈岳、黄显凯、葛衡江、蒋东坡、蹇华胜、周建等主任或教授。平时由张连阳、姚元章负责；由急救部或创伤外科值班二线启动或开通后，需向张连阳及姚元章汇报。 2.各专业支持组：严重多发伤救治组（张连阳、姚元章、黄显凯）；严重骨伤救治组（沈岳、郭庆山、宗兆文）；

7、严重胸心血管损伤救治组（胸外科及心外科二线或副高职称以上人员）；严重脑外伤救治组（何奇元、谭浩，神经外科二线或副高职称以上人员）。 以上人员参与急救相关专业的临床支持，必须服从总协调人指挥，在接到通知后5分钟内赶到指定地点，二线不在时由住院总暂时代理。 3.遇重大抢救、批量患者时，由总协调人或病房三线医疗值班负责协调，并报院部领导到场指挥。 三、人员培训 1. 涉及各专业培训计划及内容原则上由各科室自行安排组织学习和培训。 2. 综合急救知识和技术的培训、学习，由机关统一安排以继教形式开展。 3. 在机关协调下，组织相关科室如创伤医院、急救部、手术室、放射科、检验科、血库、保障中心等参加急救演

8、练，以熟悉严重创伤院内紧急救治绿色通道的程序及工作流程。 4. 创伤医院负责组织专家制定严重创伤救治预案，定期组织相关人员学习。 四、各科室严重创伤院内紧急救治绿色通道的保障要求 （一）急救部 1. 标示与标牌：设置严重创伤院内紧急救治绿色通道专用章或标牌（急救绿色通道），各相关手术、检查科室见该专用章或标记的检查单或患者，应高度重视，本着急事急办的原则可先处理后挂号和收费。 2. 信息传输：急救部外科医生办公室内置军字一号电脑，与病房联网，便于各科室医务人员之间对患者信息进行交流，书写医疗文件；同时备齐各种检验、检查单、通知单等。每个患者一套，装袋备用，置于抢救间的办公桌内，便于医务人员获取

9、。 3. 手术室要求：急救部手术室的标准应不低于病房手术室的建设、装修标准，除有中央负压、吸氧及尘流等要求外，还应配备各种紧急情况下手术所需的手术器械，包括开胸、开腹、开颅等，器械包由手术室负责提供，并定期更换器械包，以保持器械包的消毒有效性。（二）麻醉科手术室 1. 麻醉科手术室应配备急诊意识强，业务技术熟练的医护人员参与严重创伤院内紧急救治绿色通道工作，在接到电话后，要求在最短时间内（通常为10分钟内）完成急救手术术前准备及麻醉前准备。 2.启动严重创伤院内紧急救治绿色通道后，急救部应电话通知手术室值班人员，明确告知患者性别、年龄、主要手术部位及伤情等。手术室接到通知后，应无条件地在10m

10、in内按要求做好相关准备。患者直接送入手术室时，手术通知单等医疗文书随患者送达，或到达手术室后补填并由主治医师以上人员签名。 3. 对急救手术患者应优先安排手术台，如暂时无空手术台，为确保患者安全，应将患者先接至手术室等候并同时行术前准备。 4.对危重创伤患者，应按照轻重缓急原则，采取的各项诊疗操作，确保患者生命体征趋于稳定，深静脉置管、上肢动脉插管应在手术开始时同时进行。5.对生命体征不稳定，或病情不能适应长时间手术者，麻醉医师不失时机地选择“损害控制麻醉”方式，应与手术医师共同手术方案。 （三）辅助科室 各辅助科室对标有“急救绿色通道”的各种检查单或接急救部电话通知时，急诊检查项目必须急事

11、急办，并保证在最短时间内将检验结果及时电话通知到手术室（间），必要时与接诊医师或总协调人沟通出具检验结果。纸质检查结果随后及时送达。 （四）特殊、严重、批量创伤患者救治，医教部值班人员必须及时到位，协调创伤医院各科室急救工作，保证创伤患者得到规范、有效的救治。 （五）对无身份、无家属、无单位的“三无”危重创伤患者，抢救时应简化用血、用药、各种检查等手续，对需急救手术者作好记录，由医教部值班员签署救治同意书。对此类患者救治收治科室应严格按照合理医疗原则，尽量避免使用高值耗材、药品，并有责任催交费用。产生欠费将视具体情况分别由医院和科室按比例承担。 五、要求 各级各类相关人员应树立“时间就是生命”

12、的急救急诊意识，严格按照严重创伤院内紧急救治程序要求进行处理。 1. 各相关科室应加强工作人员的技术培训，确保严重创伤救治绿色通道患者得到及时有效的诊治。 2. 急救部接诊严重创伤患者后应立即进行伤情初步诊断（如基本致伤原因、PHI评分等）判断是否进入严重创伤救治绿色通道程序。如达到PHI4分，通知总协调人立即启动严重创伤救治绿色通道。 3. 总协调人统一协调组织严重创伤救治绿色通道实施，值班人员24小时在位。遇有情况8分钟内赶到急救部，评估病情，并根据伤情特点，及时通知相关救治小组成员直接到达指定位置（CT室或手术室等）。 4. 急救部在通知总协调人的同时开展相应医护工作，如监测生命征、建立

13、输液通道、简要的诊断性检查等；根据病情开出相应检查单，同时开展抽血、检验、影像和超声检查等，并及时跟踪了解检查结果向总协调人汇报，由其决定下一步治疗方式。 5. 患者若需紧急手术而病情不允许搬动时，立即通知麻醉科、手术室值班医护人员，在急救部手术间就地紧急施行开颅、开胸、剖腹或大动脉修复等手术，缩短伤后至确定性手术治疗的时间及检查的空间。 本管理办法自下发当日起实行。 医教科技部二八年七月十八日严重创伤院内紧急救治程序急救部急救部伤情评估，CRASH PLAN检诊程序 钝性伤，PHI4难以控制的外出血穿透伤，生命体征不稳定者 不稳定者稳定者（静脉抽血合血，液体复苏）多层螺旋CT影像学检查边复苏

14、、边手术急救部创伤外科病房手术室紧急救治急救部急救部紧急救治确定性手术计划性分期手术损害控制外科ICU复苏严重创伤院内紧急救治程序解读1.组织协调1) 组织协调指挥人员：张连阳，姚元章。2) 批量伤员：由总协调人向医教部、院值班汇报；由医教部协调相关人员协调抢救。3) 特殊情况：重特大事故抢救、特殊身份患者抢救，由总协调人或科室领导向院部领导报告。4) 科室内部协调：各科室严格遵循严重创伤救治绿色通道工作规范进行，当日值班三线或二线为该科协调人，负责创伤医院范围内医疗资源的合理调配。2.启动标准-医院前指数表2-1 医院前指数（Prehospital Index, PHI）记分收缩压（mm H

15、g）脉搏（次/ min）呼吸意识010051119正常正3120费力或浅模糊或烦躁507450 10次/ min或需插管言语不能理解将PHI4作为启动严重创伤救治绿色通道的标准之一。3.CRASH PLAN检诊程序l C(心脏)： 评价循环，有无休克及组织低灌注情况。l R(呼吸)： 评价有无呼吸困难、气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛；叩诊音和呼吸音是否异常等等。常规胸腔穿刺可协助诊断。l A(腹部)： 评价腹部伤口、腹部有无膨隆、腹膜刺激征、肝浊音区、肝脾肾叩痛、肠鸣音；常规行诊断性腹腔穿刺。l S(脊柱) ：评价有无畸形、压痛、叩击痛；有

16、无运动障碍和感觉异常等。l H(头部) ：评价意识状况、伤口及血肿、凹陷；十二对脑神经检查；肌力肌张力。l P(骨盆) ：骨盆挤压、分离试验。l L(肢体) ：肢体的视、触、动、量检查。l A(动脉) ：评价知名动脉，尤其是肢体大动脉搏动情况。l N(神经) ：检查四肢及躯干的感觉、运动及神经定位体征。4.急救部必须处理的紧急情况1) 张力性气胸：立即行胸腔穿刺、条件允许时可行闭式引流。2) 气道梗阻：立即开放气道，采取放置口咽通气道、喉罩、气管插管、环甲膜切开等措施解除气道梗阻。3) 心脏压塞：立即行剑突下心包穿刺。4) 开放性气胸：应立即封闭伤口，变开放为闭合，条件允许时可行胸腔闭式引流。

17、5) 大量血胸：立即行胸腔闭式引流，如血流动力学不稳定，可于急诊室紧急开胸探查。6) 外出血：应立即加压包扎止血，必要时上橡皮止血带；可见明确的血管搏动性出血，可用止血钳临时钳夹止血，送手术室。7) 心跳呼吸停止或频死伤员：应立即行心肺脑复苏（胸外或胸内）。5.损害控制外科适应证1) 高动能躯干钝性伤，多发躯干穿透伤。2) 严重脏器损伤伴大血管损伤，如胸部心脏血管伤、严重肝及肝周血管伤、骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折。3) 严重胰十二指肠等脏器损伤。4) 严重多发伤，ISS25。5) 严重失血或输血过多 估计失血量4L。 收缩压10 U。 手术室内血液置换大于4L。 所有手术室内液体置换大于10

18、L。严重创伤院内紧急救治绿色通道记录单（以下内容请填写具体数据或单/多项打勾）ID号 住院号 姓名 性别：男、女 年龄 岁 职业：工人、打工、教师受伤时间： _年 月 日 时 分。受伤原因：车祸（行人、驾驶员），高处坠落，刀刺伤、枪伤初步诊断： 急救部或创伤外科到达时间： 月 日 时 分 P BP RR 意识：清晰，嗜睡，模糊，谵妄，烦躁、昏迷处理： 建立静脉通道，安置尿管，气管插管 其它： 术前准备： 合血、凝血功能、血常规、血生化、肝肾功能、血糖、心肌酶谱诊断性穿刺（胸腔，腹腔）：血液 ml；凝固，不凝固；气体：有，无电话通知：放射科、输血科、创伤二线和手术室去向：手术室 创伤一科 创伤二

19、科 留观离开急救部：P BP RR 意识：清晰，嗜睡，烦躁、昏睡，昏迷离开时间： 时 分 急救部（创伤外科）医师签字 影像诊断科到达时间： 时 分， 到达时情况：P BP RR SaO2 意识：清晰，嗜睡，烦燥，昏迷。 医务人员陪送：有，无检查部位：头、颈、胸、腹、骨盆、上肢、下肢、脊柱、血管检查方法：CT（平扫、增强、三维重建、CTA），MRI，平片 B超：是，否离开时情况：P BP RR SaO2 意识：清晰，嗜睡，烦燥，昏迷离开时间： 时 分 （急救部陪同医务人员填写）影像检查医师签字 麻醉科手术室到达时间： 时 分 到达时生命体征：P BP RR 意识：清晰，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，烦

20、躁、昏迷麻醉开始时间： 时 分 麻醉结束时间： 时 分手术开始时间： 时 分 手术结束时间： 时 分术前准备内容：胃管，尿管，深静脉置管，动脉置管，输血，心肺复苏，胸腔闭式引流急救部当面交接：是，否 报告三线：是，否 三线在场：是， 否术中出血量（估计）： ml 手术医师： 术后诊断： 手术方式： 术者： 术中入量：晶体液 ml，胶体液 ml，RBC ml，血浆 ml，冷沉淀 U，血小板 U离开时：P BP RR SaO2 意识：清晰，嗜睡，模糊，谵妄，昏睡，昏迷离开时间： 时 分 去向：病房，ICU 参与抢救麻醉医师签字 ICU到达时间： 时 分 ICU交接医师签字 协调人签字： 启动人签字

21、： 记录日期： 年 月 日 分 运行小结（创伤外科二线医师根据实际情况点评）：要求：1.各科室（环节）值班人员要认真填写；2.表格填写完成后交姚元章处（987505），便于今后总结；3.本表格内容解释权为创伤专科医院。中国人民解放军第三军医大学大坪医院严重创伤院内紧急救治绿色通道紧急手术知情同意书姓名 性别 年龄 岁 科室 科 床号 住院号_初步诊断 需急诊行_手术术中及术后可能发生如下意外情况：1. 伤情危重，抢救过程中随时可能死亡。2. 麻醉期间可能因插管困难而导致呼吸道损伤（唇、齿、咽喉、气管等）、喉痉挛、支气管痉挛、误吸、呼吸抑制、肺栓塞、张力性气胸、脑血管意外、循环衰竭、苏醒延迟或术

22、后声嘶等。3. 因伤情变化、机体耐受能力异常而在手术和麻醉过程中出现严重心律失常，或心跳、呼吸骤停，意识障碍等。4. 为挽救生命行紧急手术，具体手术方式根据手术中探查及伤者的耐受情况等而定。可能行开胸、开腹或开颅探查，损伤脏器的切除与修补，严重损伤肢体截肢等，导致术后相应功能障碍等。5. 术中术后可能发生动静脉穿刺并发症，包括出血、血肿形成、栓塞（血栓、气栓）、气胸、心律失常、感染等。6. 术中术后需大量输血，可能发生过敏反应，发热反应，感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒或疟疾等疾病的可能。7. 因伤情复杂及伤者的健康状况等，术后有再次手术或多次手术的可能。8. 术后

23、因病情危重需转ICU监护治疗。9. 术后可能发生肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭；可能发生伤口感染、不愈合、裂开等并发症；腹部手术后可能发生肠粘连、肠瘘、肠梗阻等并发症；术后可能发生多脏器功能障碍或衰竭；可能出现其它创伤或手术后并发症。10. 伤情危重，需全麻、输血、使用高值耗材等，术后需进ICU治疗，医师将根据病情需要可能会选择一些医保范围以外的药物及耗材，因此可能会产生高额医疗费用。11. 术中、术后需随时与你们保持沟通，通报情况。术后听从医师安排，按医嘱出院。 谈话医师： 谈话时间： 年 月 日 时 分伤者/家属/法定代理人对伤者的病情充分知情，对以上谈话内容及术中、术后可能出现的意外情况

24、表示理解，同意手术并签字为凭。本手术同意书将作为医疗行为中的法律依据之一保存。伤者家属签字： 与伤者关系： 签字日期： 年 月 日 时 分 电话：法定代表人签字： 与伤者关系： 签字日期： 年 月 日 时 分 电话：其他知情人签字： 与伤者关系： 签字日期： 年 月 日 时 分 电话：急救部工作规范一、人员要求急救部一线值班人员遇严重创伤患者需抢救时，需向二线值班医师报告。由急救部二线以上人员指挥患者抢救，区分抢救的反应级别，初步决定是否启动严重创伤院内紧急救治绿色通道，也可由创伤二线医师会诊后启动。严重创伤患者在急救部处理时间应尽可能缩短，原则上控制在10min内。1. 完全反应 针对患者生

25、命体征不稳定、存在生命或肢体威胁的损伤，立即检查评价、紧急处理。紧急评估后报告创伤外科二线，协商后向张连阳主任或姚元章教授通报。2. 有限反应 针对可能存在潜在严重损伤的患者，诊断不明确，但生命体征正常，无生命危险和肢体威胁者。评估后通报创伤外科二线，协商处理。二、硬件准备1. 120急救车：急救部常备3台车况良好、设备齐全、抢救器材完善的急救车，24小时值班，并与市应急办、急救中心联网，以备接送患者用；急救车进入急救部后可直达抢救间门口，便于上下车。2. 伤员信息无线传输系统：为便于院内各级医务人员掌握院前或患者转送途中的情况，配置伤员信息无线传输系统。外出接诊医师可将伤员的详细信息及时传输

26、到急救部，院内医务人员通过了解伤员信息，做好迎接伤员准备，包括请相关专家到场，请示总协调人和备足急救所需物品，保证急救设备处于完好状态。3. 严重创伤患者复苏区：在急救部设立专用的创伤复苏区（严重创伤或危重患者抢救间），房间内放置1-2张病床，各种抢救必需的设备器材柜、抢救车等。4. 急救设备的放置规范：创伤急救设备应放置规范 器械包标识明确，目的清楚。应容易拿到、开放陈列、简单清楚标记、方框标示。设备储备按从头到脚的顺序排列物品，如气道设备和颈托放在高处，胸腔穿刺包在中间部分，骨折固定材料在下半部分。5. 设备 l 各型气管插管导管及插管相关设备l 环甲膜切开包l 吸引装置l 呼吸机l 输液

27、设备、晶体液和胶体液l 液体加温装置 l 快速输液装置l 中心静脉导管盒l 静脉导管和三通接头l 注射器（5ml，10ml，20ml，50ml） l 化验用标本管 l 可移动监测仪，包括心电、血压、脉搏血氧仪、袖套、呼气末CO2监测等。l 器械包 如胸腔闭式引流、气管切开、静脉切开、清创缝合、剖胸手术包等。l 鼻胃管l 手动血压计l 敷料，纱布和绷带l 材料续页l 创伤绿色通道电话号码表l 批量伤员分类标识 6. 药品 l 快速诱导插管药品 如琥珀酰胆碱、依托咪酯、咪达唑仑和异丙酚等。 l 镇静、镇痛药品 如氯羟安定、硫酸吗啡、芬太尼、纳洛酮。l 抗生素。l 复苏液体 NS、平衡盐液、万汶等。

28、l 脱水药品 甘露醇等。l 激素 地塞米松、甲强龙等。7. 相关医疗文书：常备10套严重创伤院内紧急救治绿色通道病历文书，包括加盖“急救绿色通道”印章的血液检验申请单、合血申请单、CT检查申请单、病危通知书、绿色通道手术知情同意书、绿色通道记录单和入院证等。三、工作分工1.医师主要工作 l 接诊患者。l 对呼吸心跳停止的患者立即开始行心肺脑复苏（CPCR）。l 快速进行伤情评估。l 一看二摸三穿刺（包括胸腔、腹腔穿刺）。l 按照CRASH PLAN进行检诊，避免漏诊。l 填写合血单。l HIV等病毒检测检测单。l 凝血功能、血常规、血生化、肝功能、肾功能、血糖、心肌酶谱、淀粉酶等检验单。l 遇

29、3人以上成批伤员救治时，应立即向医教部汇报。l 通知创伤外科二线和手术室，内容包括初步诊断、生命体征、多长时间后到达及拟行手术。l 填写严重创伤院内紧急救治绿色通道记录单。l 签署手术知情同意书。l 电话通知手术室以便做好迎接患者准备。l 随患者前往CT室、手术室，与手术室进行良好的沟通与交接。l 患者到达急救部至送达手术室时间控制在40min内。2.护士主要工作l 做好救治准备，如果知道患者即将到达，应准备好复苏床位，通知创伤外科二线提前到达急救部。l 必要时气管插管。l 必要时安置颈托。l 安置心电监测仪。l 建立静脉通道，尽可能在患者上肢建立16G留置针外周静脉通道，或CVP导管，腹部损

30、伤者禁止选择下肢建立静脉通道。l 采集血标本。l 电话通知有关科室，包括放射科CT室、输血科。l 办理入院。四、伤情评估与紧急救治1.ABCDEF原则1.1 控制气道和保护颈椎（A） 以下情况经其他治疗无效时需立即气管插管。l 呼吸频率35次/分，或8次/分。l SaO290%，或PaO260mmHg。l 潮气量5ml/kg。l 气道堵塞不能说话、呼吸困难。l 颅脑损伤GCS90%。l 检查胸部呼吸动度、呼吸音等。l 一侧肺呼吸音消失，严重皮下积气，气管偏移明显，进行性低血压，应考虑张力性气胸可能，此时立即用粗针头（1622号）穿刺排气，随后安置胸腔闭式引流管。l 大量血胸叩诊实音，患侧呼吸音

31、消失，气管移位，低血压，穿刺有不凝血，首次引流超过1500ml或随后200ml/h持续3h以上应手术探查。l 开放性气胸应立即封闭伤口，或盖以活瓣敷料，变开放性为闭合，必要时安置胸腔闭式引流。1.3循环（C）：存在以下低血压表现，应建立2条以上大口径的静脉通道，对于失血性休克患者若出血未控制，应用林格氏液行限制性复苏，维持收缩压在6080mmHg；进行性外出血应迅速确认和控制，使用止血带要慎重，需认真记录时间和认真交接。l 意识改变。l 皮肤苍白或花斑。l 脉搏细弱。l 血压下降。1.4 神经系统损伤和功能判断(D)：快速进行神经系统检查，时间允许进行格拉斯哥昏迷评分(GCS)。注意反复检查，

32、很多颅脑损伤可能就诊时神经系统检查无异常，而后急速恶化。格拉斯哥昏迷评分(GCS)分值睁眼语言运动6按吩咐动作5正常交谈对疼痛刺激定位反应4自发睁眼言语错乱对疼痛刺激屈曲反应3语言吩咐睁眼只能说出(不适当)单词异常屈曲(去皮层状态)2疼痛刺激睁眼只能发音异常伸展(去脑状态)1无睁眼无发音无反应注：将三项得分相加，即得到GCS评分，最低3分，最高15分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 1.5全身暴露和环境调控(E)：完成初次评估后，对严重创伤患者进行查体时，需脱掉全部衣物，彻底暴露，但应注意房间保温，保护患者隐私，尿管可在急诊室或手术室安置。1.6骨折情况(F)：通过骨折的

33、专有体征（假关节活动、骨擦感、畸形）可确诊。关键时对隐匿的骨折需要重视，必要时进行详细的检查。2.CRASH PLAN 检诊程序l 循环（cardiac）包括血压、脉搏、心率，评价循环状况，有无休克及组织低灌注。l 呼吸及胸部（respiration）有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛；叩诊音是否异常；呼吸音是否减弱。常规的物理检查、胸腔穿刺、X线片及心脏超声检查可确诊绝大部分胸部损伤，包括心脏损伤，对部分患者可行CT检查确诊。l 腹部（abdomen）有无伤痕、瘀癍；腹腔是否膨隆，有无腹膜刺激征；肝浊音区是否缩小；肝、脾、肾区有无叩击痛；肠鸣音情况。意识

34、不清者常规行DPP或DPL。辅助检查有B超、CT可选。腹部X线检查并非急需。l 脊柱脊髓（spinal）脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有无异常。辅助检查：脊柱各部位X线片、CT、MRI。l 头（head）有无伤口及血肿、凹陷；12对颅神经检查有无异常；肢体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况；GCS记分；辅助检查：头颅CT价值最大。l 骨盆（pelvis）骨盆挤压、分离试验和X线片检查。l 四肢（limb）通过视、触、动、量及X线片检查l 动脉（arteries）明确各部动脉有无损伤，必要时做超声多谱勒检查明确诊断。l 神经（nerve）检查感觉、运动，明确

35、各重要部位神经有无损伤及定位体征。五、救治策略1.颅脑伤、面部损伤 有开放伤口时，应加压包扎；活动性出血时，应钳夹止血，加压包扎；昏迷患者需保持呼吸道通畅，必要时插管呼吸机辅助呼吸；面部大面积缺损需请颌面外科医师参与抢救，对患者拣回面部骨质、牙等物要妥善保管。病情稳定者可行进一步CT、MRI检查，了解颅骨及颅内情况。2.颈部损伤 存在以下情况，必要时应紧急气管插管、胸腔穿刺、心包穿刺等。l 气管移位，提示张力性气胸、大量血胸或血气胸。l 颈部大血管附近的伤口，禁止在急救部探查以免致大出血。l 颈部大血管损伤需立即控制出血，最好是填塞加压包扎。l 颈部大量皮下气肿提示气道破裂或气胸可能。l 喉如

36、果不完整，则窒息危险很大。l 颈静脉提有扩张有可能是张力性气胸或心脏填塞的表现。3.胸部损伤 重点评估是否存在以下情况，必要时分别给予胸腔穿刺、闭式引流，张力性气胸不能等待胸片或CT诊断，应当机立断处理。l 气道梗阻 迅速去除口腔内的异物、血凝块等，保持气道通畅。l 张力性气胸 一旦明确，立即前胸部锁骨中线第二前肋间隙穿刺排气，安置闭式引流。l 开放性气胸 迅速有无菌敷料覆盖胸部伤口，变开放为闭合，安置胸腔闭式引流。l 大量血胸 在腋中线第5-6肋间安置胸腔闭式引流，注意观察量和颜色，一次引流超过1500Ml时，可行开胸探查。l 心脏压塞 立即行剑突下心包穿刺减压。l 浮动胸壁 后胸壁、侧胸壁

37、的浮动可用加压包扎的方式加以外固定，前胸壁的浮动大于20cm2时，可考虑呼吸机内固定或开胸固定。l 遇下列紧急情况，不宜搬动的胸部穿透伤等，应在急救部紧急剖胸：n 心跳呼吸骤停胸外心脏按压效果不好，可开胸行胸内按压。n 急性心脏压塞，若心包穿刺术减压不理想，应行心包开窗减压止血。n 心脏穿透伤后心搏暂停在1015min之内者，应紧急剖胸修补并进行复苏。n 气管和支气管损伤时大量空气进入肺循环，应开胸行肺门钳夹，暂时控制出血和空气漏出，直至确定性手术完成。4.腹部损伤 腹部体征可能不可靠，应认真行常规腹部查体，必要时行多象限的腹腔穿刺。高能量钝性伤、腹部及其附近的穿透伤应常规CT检查腹部。在不能

38、检查CT时，可行超声、平片等检查。5.四肢伤 判断肢体损伤是否危及生命，保肢有无困难等，有无血管、神经损伤、皮肤撕脱伤等，必要时申请CT血管造影（CTA），进一步进行评估。6.血管损伤 判断周围血管损伤的类型（动脉？静脉？毛细血管？），外周血管损伤在急救部指压止血最有效，或钳夹后加压包扎。非开放或穿透性损伤时，需行CTA检查明确损伤节段和程度。影像诊断科工作规范一、接到通知后无条件立即做好检查准备l 夜间时立即开机预热。l ID号等患者信息录入。l CT增强准备，对比剂准备等。l 通知诊断医师到场。二、生命体征不稳定的严重创伤患者，急救部医务人员必须陪同，在放射科应立即检查，避免生命体征不稳定

39、者在放射科等待。三、检查方法：采用平扫增强大范围扫描；疑血管损伤原则应行血管重建。搬运伤员时注意保护受伤的脊柱、肢体和骨盆，避免加重损伤；注意心电监护仪，务必保证各种引流管道的良好状态。四、检查范围：刀刺伤时，检查区域应包括伤口附近节段和体腔，火器伤包括范围更广。高能量钝性伤应从头到骨盆，常规骨骼三维重建。疑下肢骨关节、动脉损伤者应同时包括下肢。疑上肢骨关节、动脉损伤者应检查上肢。五、时间控制：患者进出放射科的时间应控制在18 min内。六、主动报告结果，检查医师应在最短时间内将平扫结果电话通知手术间或相关科室，并出具读屏报告；重建后及时读屏口头报告、送片后紧急书面报告。必要时可次日重新书面报

40、告补充。并及时上传图像到院内PACS系统，以便医师随时查阅。七、针对急诊医师申请单不全面的创伤患者，放射科医师本着对患者负责的态度，可根据初步检查结果，调整检查范围。八、放射科检查场所应具备抢救设备，在检查期间应注意保证患者安全。九、放射科值班人员应认真填写严重创伤绿色通道记录单，签字后交创伤外科或急救部人员。检验科工作规范一、为保证紧急救治需要，检验科在盖有急救绿色通道章或标签的标本后，应立即进行处理和检查，完成凝血象、血常规等有关检查，要求在标本送达40min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师，或将检查结果及时上传至“军字一号”，便于医师查询。三、检验科医师收到标本或送达报告时均需签字确认

41、，避免责权不分。四、将绿色通道患者列入交班范围，以便其他值班人员在接到同一患者但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理。四、凝血象等明显异常的化验结果应立即与ICU或创伤外科医师联系。五、乙肝等按常规出报告。门诊二楼电话号码757551输血科工作规范一、严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程：1、 由急诊部或相关科室采集合血标本，填写“用血申请单”并加盖“绿色通道”章，电话告知输血科值班人员，所需的血液成分和用血量初步估计；2、 血样标本包括：紫头管2管（分别供血型和合血用）；红头管1个（输血前病原学检查用），标本管上必须有患者、性别等信息；3、 “绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输

42、血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认；4、 输血科保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存，以保障急诊抢救用血。5、 输血科对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血；6、 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血。必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治；7、 一般情况下，单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小板1个单位为宜。二、RhD阴性患者的紧急用血程序：1、RhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家

43、属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准。2、RhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。三、大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）大量输血旨在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍的救治预案。1、 MTP启动阈值：1）预计总需求RBC10U

44、；2）存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。2、 由经管医生或麻醉医师电话通知输血科；3、 输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；4、 输血科在急诊配血完成后，按以下预案配发：1） 红细胞悬液4U（第一组分MTP）；2） 准备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分；3） 如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP，（根据实验室指标可考虑加）10U冷沉淀（第二组分MTP）；4） 根据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)。5） 每次发血的同时向救治小组

45、建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温。6） 每输一个组分需要查123“绿色通道”紧急用血流程接诊医生开2份申请输血申请单输血前检查（病原学检查和血型）启动“急诊绿色通道”程序接诊医生电话通知输血科工作人员由专人或保障中心人员送标本到输血科护士抽血（1个红头管和2个紫头管）送检人员和输血科工作人员共同签收标本和送检时间输血科工作人员在20分钟内发血输血科工作人员电话通知临床科室或手术室取血科室麻醉科手术室工作规范一、准备1. 麻醉科手术室常年预留第13号手术间为严重创伤院内紧急救治患者专用手术间（专用电话984796，984756，757063）。2. 严重创

46、伤救治麻醉所需的各种器械和仪器应保持良好状态，定位放置，确保随时取用。l 气管插管及附属用具l 纤维支气管镜l 麻醉（呼吸）机l 心电监护仪（含呼气末CO2浓度、体温、SpO2、有创血压、麻醉深度、SvO2及打印模块）l 微量注射泵l 血液回输机l 中心静脉导管及测压装置l 输液设备（含容量输注泵、加压输液器和精密输液器等）l 快速输血器l 液体加温仪l 恒温水浴箱l 变温毯l 暖风机和保温毯l 心脏除颤起搏器2.专人定期检查并补齐药品的储存数量、质量及保管情况，包括各种急救药品等。二、启动后工作流程1.接急救部、创伤科、ICU或相关科室“绿色通道”紧急救治电话时，立即询问清楚患者性别、年龄、

47、初步诊断、已行救治措施、手术部位、方式、体位要求、麻醉要求等等。2.听从到场总协调人指挥，急诊值班人员立即展开术前和麻醉前准备，并同时报告住院总及二线值班医师，重大抢救时需向三线汇报或要求三线到场。3.必要时呼叫机动值班增援。4.负责将手术室温度调控在2528。5.开启手术室大门，等候并迎接推床（车）进入手术间。6.上述准备工作尽快进行，力争在10min 内完成。三、患者到达后快速完成的主要工作1. T、P、R、BP、ECG、SpO2等监护，监护仪屏幕应放在便于全体救护人员观察的位置。2. 立即高流量面罩吸氧，尽快完成气管插管或气管切开准备，实施机械通气。3. 对未建立大静脉通道者，立即建立1

48、6G留置针外周静脉通道，或CVP导管。腹部损伤者禁止选择下肢建立静脉通道。病性危重抢救时，需边手术边行深静脉或动脉有创血压监测，切勿等待置管完成后再行手术。4. 有血气胸者，为避免术中加重或影响呼吸功能，机械通气前于伤侧先安置胸腔闭式引流。5. 安置导尿管。6. 妥善保护骨折肢体、脊柱和骨盆。7. 控制出血前注意限制性液体复苏，维持生命体征平稳（血压8090mmHg）。8. 常规备血液回输装置、输血输液加温装置。五、手术中主要工作1. 维持血流动力学稳定2. 监测项目l 有创血压l 体温l 血红蛋白和血球压积l 凝血象l 血气l 血生化l 血糖l 血乳酸l D2聚体（选择性）3. 积极防治低体

49、温l 监测体温，保持体温36。l 避免不必要的暴露。l 保持房间温度在2528。l 可酌情使用复温毯、电热毯、电吹风等使患者体温回升。l 除血小板外所有输入的液体（晶体、胶体、血浆等）应加热至3738。l 胸腹腔冲洗应用加温的液体。4. 积极防治凝血功能障碍l 合理补充或输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等。l 定期（至少1次/h）监测血红蛋白、血球压积、TEG及凝血功能。l 保持凝血酶原时间（PT）1.5倍正常，部分凝血酶原激活时间（APTT）0.8g/L，凝血因子水平30正常，血小板计数50109/L。5. 积极防治酸中毒，保持动脉血pH7.30。l 监测血气，1次/h。l 控制出血后充分复

50、苏。l 正确使用呼吸机，及时调整呼吸机参数。l 控制使用碱剂。l 控制使用缩血管药物。6. 遇下列情况之一时，与创伤外科医师协商，建议医师采取损害控制外科策略。l 严重多发伤ISS25。l 严重失血，估计失血量4L。l 伤后收缩压10 U。l 手术室内血液置换大于4L。l 手术室内液体置换总量大于10L。l 出现致命性三联征：体温35，凝血功能障碍，血pH15mmol/L。l 严重多脏器损伤，估计确定性手术时间90 min。7. 头颅降温 严重创伤可能产生脑缺血缺氧性损害。8. 保持与手术医师沟通，根据手术进展和患者情况，及时请求加强手术医师力量。9. 做好相关记录l 麻醉记录单。l 统计液体出入量及种类。l 认真填写严重创伤院内紧急救治绿色通道记录单。10. 妥善管理手术间救治现场和救治秩序，限制无关人员进入。11. 负责手术救治组与院机关行政和业务部门联络及救治情况通报。12. 遇特殊情况时，及时向相关科室主任及医教部值班汇报。七、联系ICU1. 手术结束前30-60分钟，通知ICU值班二线到手术间了解病情、救治过程。2. 确定转送时机并与ICU医师共同负责转运期间患者安全与监护。3.