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文档简介

1、直肠癌 carcinoma of rectum,概述,直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌,占消化道恶性肿瘤的第二位,我国与西方国家直肠癌发病特点,直肠癌发病率比结肠癌高,约为1.5:1; 低位直肠癌发生比例高,约占65%75%; 青年人直肠癌比例高,约占10%15%;,概述,病因,直肠癌发病机制迄今尚不清楚,可能与以下因素有关: 饮食及致癌物质:高脂、高蛋白饮食(使甲基胆蒽增多)及少纤维素饮食; 直肠慢性炎 遗传因素:抑癌基因突变和遗传不稳定性; 癌前病变:如家族性肠息肉病、直肠腺瘤,尤其是绒毛状腺瘤等。,病理学,大体类型,溃疡型:约占50%以上;分化程度较低,向肠腔深层及周围浸

2、润,较早转移。 肿块型:又称髓样癌、菜花型癌,向周围浸润少,预后较好。 浸润型:又称硬癌、狭窄型癌,分化程度低,沿肠壁浸润,使肠腔狭窄,转移早、预后差。,内镜所见,病理学,组织学类型,腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌:约占75%85%,前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 粘液腺癌:占10%20%,癌组织内大量粘液为其特征,恶性程度高。 印戒细胞癌:胞核深染,偏于胞浆一侧,似戒指样,恶性程度高,预后差。 未分化癌:癌细胞小、排列无规律,预后差。,病理学,组织学类型,腺鳞癌:又称腺棘细胞癌,由腺癌细胞和鳞癌细胞组成,主要见于直肠下段及肛管,为中、低分化。 恶性黑色素瘤:少见。,临床表现,大便

3、习惯改变(直肠刺激症状):便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。 急慢性肠梗阻(肠腔狭窄症状):肠腔狭窄时大便变细、变形,部分梗阻时有肠梗阻症状。 癌肿破溃感染症状:粘液脓血便。症状出现频率:便血8090%,便频6070%,便细40%,粘液便35%,肛门疼痛20%,里急后重20%,便秘10%。 腹痛、贫血、恶液质(周围脏器浸润症状):侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿;侵犯骶前神经有骶尾部剧痛;肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。,诊 断,根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断,准确率达95%以上,诊 断,常用的检查手段,大便潜血:无症状阳性率1%以上。 直肠指检

4、:为诊断直肠癌的最重要方法,因我国直肠癌约75%为低位,指检可触及,指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。 内镜检查:包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜,不仅直视下可肉眼诊断,而且可取活检;直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查,以排外多发癌可能,其发生率为5%10%。,诊 断,影像学检查,钡剂灌肠检查:是结肠癌的重要检查方法,对直肠癌意义不大,但可排外多发癌和息肉可能。 腔内B超检查:可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。 腹部CT检查:可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移,为临床常用的检查方法。 腹部超声检查:以了解肝转移情况,为直肠癌的常规检查。,诊

5、断,肿瘤标志物检查:CEA (carcinoembryonic antigen) 为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物,直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关;CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 其它检查:腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检;直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查,男性行膀胱镜检。,治 疗,因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点,其外科治疗也具有一定特殊性,目前,其治疗仍以手术治疗为主,辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。,治 疗,直肠癌部位的划分:,从外科角度:分为上段:距齿状线10cm以上,中段:距齿状线510cm;下段:距齿状线5cm以下;

6、 从解剖角度(根据血供、淋巴回流及有无浆膜):分为上段和下段。,治 疗,直肠癌根治手术原则,足够充分的原发灶切除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除(TME) 保留盆腔植物神经,减少术后排尿及性功能障碍,治 疗,术式选择,根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。,治 疗,局部切除:适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌;有:经肛门局部切除、骶后径路局部切除。 腹会阴联合直肠癌根治术(miles术):原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。 切除范围:乙状结肠远端、全部直肠,肠系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜,肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪,肛管及肛门周围直径

7、约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌,左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。,术式选择,Miles术,治 疗,经腹直肠癌切除术(直肠癌前切除术,Dixons术): 适用于齿状线以上5cm的直肠癌,也有更近距离的直肠癌;在行根治性手术原则基础上,要求切除癌肿远端3cm以上,但术后可能存在控便困难等,近期有行J型贮袋手术,但疗效待评价。,治 疗,经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术(Hartmann术):适用于全身情况差,不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。 保留肛括约肌的直肠癌切除术:切除不彻底,已经很少用。,治 疗,腹腔镜直肠癌根治术:为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。

8、 保留盆腔植物神经的直肠癌根治术:可保护病人术后排尿功能和性功能,改善生活质量。 姑息性乙状结肠造瘘术:适用于晚期直肠癌病人,以解决病人排便困难。,术式选择,治 疗,放疗,术前放疗可提高手术切除率,减少术后复发;术后放疗,适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人,治 疗,化疗,根治性手术后的辅助治疗,可提高术后5年生存率,但一期肿瘤根治术后可无需化疗。 给药途径有:动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。,治 疗,化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。 化疗的常规模式: 单一化疗: 5-FU作为标准 联合化疗: 增强疗效,降低毒副作用 辅助化疗: 联合其他手段,治 疗,其它治疗: 基因治疗 导向治疗 免疫治疗等,护理方案及其进展,目标:心态、营养、生活方式、病情变化处理、家属理解 临床基本护理:术前护理、术后护理 专业特色护理(结肠造口术): 造口分类:端式造口、袢式造口、暂时性造口、永久性造口,护理方案及其进展,结肠造口术前定位:看得到、便于装载、结肠左回肠右、腹直肌处防疝、脐上适用于轮椅者横结肠者、脐下便于自理。 结肠造口术的并发症:缺血性坏死、造口出血、肠管回缩

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