《器械发展》PPT课件.ppt

1、1,心律失常器械治疗指南解读,张澍 中国医学科学院中国协和医科大学 心血管病研究所阜外心血管病医院,2,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入 装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,3,规范化 学术界对临床诊疗的要求,医生 决定,整体化 患者的整体情况并存的疾病,个体化 不同病人个体情况,特殊化 心理状况和经济情况,4,传统适应证 过缓性心律失常,病态窦房结 综合征,房室阻滞,一、关于心脏起搏器适应证,房室 (AV) 结,心房,心脏传导系统,窦房 (SA) 结,心室,普氏纤维,6,心脏传导系统病变,窦房结功能不全,房室结传导阻滞,心室内传导阻滞,脉冲发生

2、器 电源或电池 电极和导线 阴极（负电极） 阳极（正电极） 人体组织,脉冲发生器,电极,阳极,阴极,起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路,10,11,心脏起搏适应证进展,仪器进展 + 植入技术进展 + 多中心临床研究,今日适应证,12,功能完美,DDD,心率支持,13,Brady,Tachy,Diagnosis,起搏器全方位功能,Monitor,HR,HR,DDDRP,房室 (AV) 结,心房,心脏传导系统,窦房 (SA) 结,心室,普氏纤维,15,心脏传导系统病变,窦房结功能不全,房室结传导阻滞,心室内传导阻滞,窦房结功能不全,窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 慢快综合症 变时性功

3、能不全,17,房室传导阻滞,部位 房室结 希氏束 双侧束支 程度 I II III,18,CHF,AF,HOCM,LQTS,Syncope,SSS,AVB,19,国际起搏治疗指南的发展历程,1984,1997,1998,2002,ACC/AHA/NASPE,2008,ACC/AHA/HRS,pacemaker ICD CRT CRTD,2007,ESC,20,起搏器适应证分类(ACC/AHA/NASPPE 91年),I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧 IIa 类

4、： 证据/意见的偏向有用/ 有效 IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 -有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。,21,起搏器适应证分类,支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源,晕厥或晕厥前症状 头晕 充血性心力衰竭 精神混乱 心悸气短 活动受限,心脏输出量 = 心率 x 每搏排出量,23,常规起搏适应证的更新和拓展

5、 选择适当的起搏装置 优化起搏参数设置,国际心律失常器械治疗指南 常规心脏起搏治疗的更新及进展,24,有效性成熟并发展,不适当的植入是有害的,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,25,1. 常规起搏适应证的更新和拓展,A：强调窦性心动过缓同时存在明显症状 B：拓展成人房室阻滞I类起搏适应证 C：调整神经心源性晕

6、厥起搏适应证 D：调整起搏预防心动过速的适应证 E：更新儿童、青少年和先天性心脏病起搏治疗适应证 F：心梗后和肥厚型心肌病患者起搏适应证基本不变,26,1. 常规起搏适应证的更新和拓展,A：强调窦性心动过缓同时存在明显症状 B：拓展成人房室阻滞I类起搏适应证 C：调整神经心源性晕厥起搏适应证 D：调整起搏预防心动过速的适应证 E：更新儿童、青少年和先天性心脏病起搏治疗适应证 F：心梗后和肥厚型心肌病患者起搏适应证基本不变,27,窦房结功能不全的起搏治疗建议,记录到症状性心动过缓的窦房结功能障碍患者，包括经常出现导致症状的窦性停搏 有症状的变时性不全者 由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又

7、可引起窦性心动过缓并产生症状者,98-02 诊断明确 相关症状,28,1. 常规起搏适应证的更新和拓展,A：强调窦性心动过缓同时存在明显症状 B：拓展成人房室阻滞I类起搏适应证 C：调整神经心源性晕厥起搏适应证 D：调整起搏预防心动过速的适应证 E：更新儿童、青少年和先天性心脏病起搏治疗适应证 F：心梗后和肥厚型心肌病患者起搏适应证基本不变,29,任何阻滞部位的度AVB和高度AVB，伴有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常 长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者 清醒状态下任何阻滞部位的度和

8、高度AVB且无症状的窦性心律患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者,2.成人获得性房室阻滞的起搏治疗建议,30,清醒状态下任何阻滞部位的度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇 导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB 心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB 神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状,31,伴有心动过缓症

9、状的度AVB，无论分型或阻滞部位 任何阻滞部位的无症状度房室阻滞平均心室率40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者 无心肌缺血下运动时的度或度AVB,32,1. 常规起搏适应证的更新和拓展,A：强调窦性心动过缓同时存在明显症状 B：拓展成人房室阻滞I类起搏适应证 C：调整神经心源性晕厥起搏适应证 D：调整起搏预防心动过速的适应证 E：更新儿童、青少年和先天性心脏病起搏治疗适应证 F：心梗后和肥厚型心肌病患者起搏适应证基本不变,33,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02),I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动

10、脉窦按压引起心室停搏3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B),34,VPS-II等研究提示：永久起搏治疗并不总能减少神经心源性晕厥的发生 指南推荐： 起搏不能作为大多数神经心源性晕厥患者的一线治疗。但对某些患者起搏治疗确实有效，且晕厥发作前无或很少出现前驱症状、发作时伴有复杂心动过缓或停搏患者及其他治疗失败的患者可考虑植入起搏器。,有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓,2002IIa类,降级,2

11、008年,35,常规起搏适应证的更新和拓展,A：强调窦性心动过缓同时存在明显症状 B：拓展成人房室阻滞I类起搏适应证 C：调整神经心源性晕厥起搏适应证 D：调整起搏预防心动过速适应证 E：更新儿童、青少年和先天性心脏病起搏治疗适应证 F：心梗后和肥厚型心肌病患者起搏适应证基本不变,36,心房颤动： 1. 药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低仍为b类指征 2. 无其他起搏器植入指征的房颤患者为起搏III类指征 新增其他起搏III类适应证 频发或复杂室性异位激动，不伴持续性室速，无LQTS 2. 可逆转的尖端扭转型室速,37,常规起搏适应证的更新和拓展,A：强调窦性心动过缓同时

12、存在明显症状 B：拓展成人房室阻滞I类起搏适应证 C：调整神经心源性晕厥起搏适应证 D：调整起搏预防心动过速适应证 E：更新儿童、青少年和先天性心脏病起搏治疗适应证 F：心梗后和肥厚型心肌病患者起搏适应证基本不变,38,儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗建议,高II度或III度AVB导致症状性心动过缓、心室功能不良或心输出量减低者应接受永久起搏器植入 窦房结功能不全导致与年龄不协调的心动过缓症状者应接受永久起搏器植入，此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化 预期不能恢复或手术后持续7天以上的术后高度II度或III度AVB应接受永久起搏器植入,39,临床研究证实：外科术后发生一过性

13、房室阻滞的患者将来发生完全性房室阻滞的可能性很大。 指南建议：术后出现一过性房室阻滞和遗留的双分支传导阻滞的患者，如发生不明原因的晕厥，应引起重视， 新增为起搏器治疗适应证。,先天性心脏病外科术后发生的不明原因的晕厥，合并一过性完全心脏阻滞，除外其他原因后可植入永久起搏器,新增,40,常规起搏适应证的更新和拓展,A：强调窦性心动过缓同时存在明显症状 B：拓展成人房室阻滞I类起搏适应证 C：调整神经心源性晕厥起搏适应证 D：调整起搏预防心动过速适应证 E：更新儿童、青少年和先天性心脏病起搏治疗适应证 F：心梗后和肥厚型心肌病患者起搏适应证基本不变,41,ST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内

14、的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞 房室结以下的一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查 持续性和症状性的II度或III度房室阻滞患者,*These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.”,心肌梗死急性期后的起搏建议,42,肥厚型心肌病患者的起搏建议,合并窦房结功能不全或房室阻滞的肥厚型心肌病患者

15、应接受永久起搏治疗 药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息或应激情况下有明显的左心室流出道梗阻，应考虑永久起搏 无症状或药物治疗有效 虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据,43,今后的发展,44,一、起搏电极导线任意放置在心脏不同位置 起搏器成为心律转复器,P,M,+,C,A+V,D,A+V,+,心律整复器=,45,二、起搏器所有工作方式及参数使用闭环调节系统,Sensor,46,三、起搏器如同植入性生物实验室,47,48,Deriving Blood Pressure from Z-Recordings,W. Arthur, G. C. Kaye PBMR 5 (4): 245-249,

16、 2000,49,四、起搏器工作参数可由软件写入 创造出一个“新”起搏器,50,五、Internet-完成起搏器程控及对话,51,总结,适应证因素 诊断明确、相关症状 有益、有用、有效 进一步强调临床研究 仍然分为三类的方法是科学和可行的 适合在我国应用 六年来进展 适应证范围变化不大 拓展，但更严格依据临床研究 心脏基本疾病、心功能状态,52,总结,心动过缓若产生症状即可考虑起搏器治疗 患者生活质量下降 药物导致心动过缓起搏治疗的适应证 常规药物、必须使用 传导阻滞 强调部位室内阻滞 术后 神经介导性晕厥可积极考虑起搏治疗 1998年归为IIb类适应证 2002年定为IIa类适应证(起搏器进

17、步) 2008年回到IIb类适应证(临床研究证据),53,二、心脏再同步治疗适应证的更新和拓展,A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证 B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与CRT相同,54,心脏再同步治疗适应证的更新和拓展,A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证 B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与CRT相同,55,房间 房室,左-右心室,室内,56,CRT,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al.

18、Circulation 2002;105:438-445,57,.,0,1000,2000,3000,4000,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,PATH CHF,MUSTIC SR,MUSTIC AF,MIRACLE,CONTAK CD,MIRACLE ICD,PATH CHF II,COMPANION,MIRACLE ICD II,CARE HF,累积病例数,58,IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年ESC心衰治疗指南 2005年ACC/AHA心衰治疗指南 2006年CSPE-

19、CRT治疗建议 2007年ESC治疗指南 2008年ACC/AHA/HRS起搏指南,2008,升级,2002年IIa类指征,59,充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者 LVEF35% QRS时限120ms 窦性心律者,60,2006年CSPE-CRT I类适应证 缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHA心功能级或不必卧床的级 窦性心律 LVEF35% LVEDD55mm 心脏运动不同步,61,心脏再同步治疗适应证的更新和拓展,A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证 B：新的IIa类适应证房颤/起搏依赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与CRT相同,62,

20、充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms 但系心房颤动节律者 可考虑植入有/无ICD功能的CRT 充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者， 若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的,63,LV 延迟,起搏依赖且心功能受损的患者,64,电机械顺序改变 心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步 左右心室不同步 左室收缩功能受损 心肌重塑 局部血流受损 室壁异常增厚 细胞纤维化/钙化/脂肪沉积 ,心房颤动 心力衰竭 死 亡,起搏依赖且心功能受损的患者,65,MOST Sub-Study,Danish I

21、,Danish II,不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子 心力衰竭 心房颤动,当DDD伴有较高比例的心室起搏时， 右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,CTOPP,MOST,UKPACE,起搏依赖且心功能受损的患者,66,充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者， 若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的,2006年CSPE-CRTIIb类适应证 符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病 伴NYHA心功能-IV级 对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能-IV级,67,三、关于I

22、CD的更新和拓展,68,心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料,心脏性猝死,猝死离我们有多远？,69,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全 29% 不明原因晕厥,70,1980 第一台ICD植入 1985 美国FDA 批准 1989 使用经静脉导线电极 1995 使用单导

23、线 1997 双心腔 ICD 应用,71,72,ICD- 适应证(98-02),I级适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难(C),73,ICD- 适应证(98-02),II级适应证 IIa(新加) 左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B),7

24、4,ICD的更新和拓展,1、强调ICD仅适用于已接受充分的药物治疗，预期存活1年的患者 2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层 3、ICD一级预防的指征主要参考大规模、多中心、前瞻性临床研究 4、ICD左室射血分数标准以所依据临床试验中患者入选标准为依据 5、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD植入指征 6、对终末期患者的ICD和起搏器的程控进行了专门阐述和要求,75,2008年ICD适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A） 2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B） 3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或

25、室颤，而药物治疗无效或不能耐受（B）,I 类适应症,76,2008年ICD适应证,4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A） 5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）,I 类适应证,随着RFCA治疗自发性持续性VT成功率增高。此类患者ICD适应证降至II类适应证,77,2008年ICD适应证,心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级II或III级，LVEF35%(A) 扩张性心肌病， NYHA分级II或III级，LVEF35% (B) 心梗后心功能不全，心梗后40天

26、，NYHA心功能分级I级，LVEF30% (A),MADITII 、SCD-HeFT、COMPANION 试验都证实，心衰患者预防性植入ICD将改善其预后。,新增的I 类适应证,78,IIa 类适应症,2008年ICD适应证,不明原因晕厥伴有左室功能低下的扩张性心肌病(C) 无器质性心脏病的持续性室速(C) 伴有1个以上危险因素的肥厚性心肌病患者(C) 伴有1个以上危险因素的致心律失常心肌病患者(C),IIIa,HOM危险因素 有心脏骤停史 自发持续性或非持续性室速 猝死家族史 晕厥 左室壁肥厚30mm 运动时血压下降,ARVC危险因素 有心脏骤停史 不明原因晕厥 右心室广泛受累 左室受累,7

27、9,IIa 类适应证,2008年ICD适应证,伴有晕厥或/和服用阻滞剂仍发生室速的长QT患者(B) 等待心脏移植的非住院患者(C) 伴有晕厥的或有室速证据的Brugada综合征患者(C) 伴有晕厥或/和服用阻滞剂仍发生室速的儿茶酚胺敏感性多形性室速(C) 结节性心脏病、巨细胞性心肌炎或Chagas疾病(C),在现阶段尽管对由于离子通道病导致SCD的机制有了更进一步的认识， ICD仍是预防SCD有效治疗措施,80,2008年ICD适应证,1. 预期生存期12个月的终末期疾病（C） 2.无休止的室速或室颤（C） 3.明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访（C） 4. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（C）,III 类适应证,81,5.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C） 6.外科手术或导管消融可治的室速或室颤（C） 7.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、创伤）所致的室性快速心律失常（B）,2008年ICD适应证,III 类适应证,82,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,83,四、心脏再同步治疗加除颤适应证,84,心力衰竭死亡率高,心脏性猝死