县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划

1、县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划根据县政府要求，现将我局_五及_年工作情况总结如下，并提出_年及_五工作计划。一、_五时期工作完成情况（一）工作完成情况根据桂阳县国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要，医保部门_五内要完成的指标任务主要有三项：1、建立统一的城乡医疗保险制度。_年_月整合了新农合制度与城镇居民医疗保险制度，实现了标准、待遇、政策、经办服务、信息系统等六个统一，基本建立了统一的城乡医疗保险制度。2、改革医保支付方式。国家在前期不断探索基础上，推出按疾病诊断相关分组（drg）付费方式。今年通过积极争取，我县被省局列为全省drg付费改革试点县，成为全市仅有的两个试点

2、县之一。3、推进生育保险与基本医疗保险合并实施。根据省市文件精神，我县已于_年_月合并实施生育保险与基本医疗保险。（二）主要成就及经验做法1、参保人数逐年增加。_年全县城乡居民参保人数67.17万人，城镇职工医疗保险参保人数2.74万人；_年城乡居民参保人数69.75万人，城镇职工医疗保险参保人数2.81万人；_年城乡居民参保人数70.01万人，城镇职工医疗保险参保人数2.89万人；_年城乡居民参保人数70.23万人，城镇职工参保人数2.97万人；_年城乡居民参保人数70.4万人，城镇职工参保人数3.05万人。2、基金监管成效显著。认真落实省市基金监督管理条例和相关规定，细化监管措施，防范基金

3、风险。特别是医疗保障局组建以来，坚持把打击欺诈骗保作为首要政治任务记在心上、抓在手上、落实到行动上。通过开展集中宣传、专项治理、自查自纠、靶向审核等方式，推动基金监管全覆盖，始终保持打击欺诈骗保高压态势。五年来，共核减违规金额6000余万元，拒付有责任方意外伤害5670人次，涉及总费用3833.62万元。移送骗保案件1起，涉及金额68.98万元。3、医保扶贫深入推进。全面落实贫困人员医保扶贫政策。从_年起，率先在全市对建档立卡贫困户参保缴费实行财政全额资助，五年来共资助参保资金3110.21万元。对建档立卡贫困人员就医实行一降低二取消三提高（即大病保险补偿起付线降低50%，取消普通门诊起付线和

4、大病保险封顶线，住院和普通门诊报销比例提高10%、大病保险报销比例提高5%）。制定出台医保再次扶贫措施，切实减轻贫困人员就医负担，五年来再次补偿措施惠及48151人次，补偿基金2181.47万元。4、机构改革蹄急步稳。_年_月将原县新型农村合作医疗管理办公室职能、编制、职员等由县卫生和计划生育局整体移交县人力资源和社会保障局，并将县医疗生育工伤保险站承担的城镇居民医疗保险经办职能与县新型农村合作医疗管理办公室承担的县新型农村合作医疗保险经办职能整合，组建为桂阳县城乡居民医保管理服务中心。_年_月，根据县机构改革总体部署，组建桂阳县医疗保障局；_月，将原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保

5、险中心整合组建县医疗保障事务中心；_月，顺利完成医保筹资职能划转税务。二、_年工作完成情况_年是实施_五规划的收官之年，也是全面建成小康社会的决胜之年。今年以来，我局围绕年度目标任务，聚焦贫困人员医疗保障和城乡医保后续改革，锐意进取、攻坚克难、狠抓落实，圆满完成了全年各项工作任务，并取得了明显成效。市级统筹、医保支付方式改革等重点工作率先走在全市同类县市区前列。（一）重要荣誉_月_日，省医疗保障局下发了关于同意将桂阳县宜章县纳入省级按疾病诊断相关分组（drg）付费试点的回复，我县正式列为省级drg付费试点县，成为全市仅有的两个试点县之一。（二）工作完成情况根据_年县委经济工作会议和县政府工作报

6、告112项主要工作任务责任分工意见，由我局牵头负责的工作任务只有一项，即抓好城乡居民医保改革后续管理，配合做好市级统筹工作。1、关于后续管理。主要是进一步完善了工作制度，规范了经办流程，确保了医保基金安全有序运行。城乡居民医保基金方面：_年城乡居民参保人数为70.4万人，参保率达98.79%，共筹集基金5.66亿元，1-_月共有86.32万人次享受医保待遇，基金支出4.74亿元.城镇职工医保基金方面：_年城镇职工参保人数为3.05万人，1-_月征缴基金9346万元，基金支出9705万元，享受待遇27537人次。2、关于配合做好市级统筹工作。前期主要配合做好了意见反馈、资金测算、专项审计等工作。

7、特别是在征求意见上，多次向市局汇报衔接，并以县政府办和县政府名义向市政府反馈意见，争取过渡期。_月_日，召集县乡医疗机构的主要负责人和医保科负责人以及驻乡审核员等120余人召开会议，传达贯彻全市市级统筹启动布署会议精神，并按照要求，我县从_月_日起正式全面执行市级统筹政策。（三）重点工作认真贯彻落实县委、县_关于三大攻坚战、三转一统筹、六稳、六保、三重、三个推进年、乡村振兴等作出的重大决策部署，全面梳理医保部门的责任和任务，进一步强化领导、明确责任、细化措施，确保疫情防控、医保扶贫、真抓实干、全面小康、一件事一次办等重点工作有序推进，着力提升经济和社会发展总体水平。1、全力抓好疫情防控。在履行

8、部门职责上，主要是落实了两个确保，即确保参保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。一是做好资_障。疫情期间，共向市县集中救治医疗机构预拨医保基金620万元，确保救治医院资金预拨全覆盖，并将该病患者的医疗费用不纳入医院总额预算控制指标。二是制定出台政策。与县财政局、县卫健局联合制定下发了关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控经费保障工作的紧急_（桂财社_号）文件，明确疫情期间医保结算程序。疫情期间，对全县收治的新冠肺炎疑似病例支付医保补偿基金58720.28元，对医学观察病例支付医保补偿基金78636.38元。三是加强口罩等防疫物资供应调度。自疫情发生以来，针对防护物资市场

9、供应紧缺，多次与县财政局、卫健局、市监局等部门商讨解决办法。特别是在_月_日全县疫情防控防护用品口罩供应工作调度会后，着手向城区9个规模较大的药店下达了38万个的口罩供应指导任务。并专门安排了一名工作人员负责联络督促，从_月_日开始每天调度一次。疫情期间，共调度药企采购并投入口罩65.28万个。四是全力支持复工复产。一方面，落实医保缴费减、缓、延政策支持复工复产。根据郴州市阶段性减征及缓缴职工基本医疗保险费的实施方案要求，从_月_日起到_月_日，对参加城镇职工医疗保险企业的单位缴费部分实行了减半征收，2_月共减征451.36万元，受益企业181家。按照省有关文件精神，将城镇职工灵活就业人员医保

10、缴费由原来的_月_日延长至_月_日，城乡居民医保集中缴费期由_月_日再延长至_月_日。另一方面，选派人员入企指导复工复产。根据县委县政府安排，抽调工作人员到对接企业桂阳四里美佳食品公司开展疫情防控工作，指导企业复工复产。第三个方面，制定倾斜政策助力复工复产。根据市委新冠肺炎疫情应急处置指挥部_加强中医药防治新冠肺炎工作_（郴疫指_号）文件精神，将防治新冠肺炎预防中药临时性纳入医保报账，全力支持县内企业复工复产。疫情期间，共补偿3157人次，补偿基金175213.5元。五是落实常态化防控。认真落实县委疫情防控指挥部下达的各项指令，全面摸排特定地区人员流入情况，并在办公楼入口_热成像设备，从_月_

11、日起全面落实健康码+体温检测戴口罩等工作，疫情防控呈现常态化。2、深入推进精准扶贫。始终把脱贫攻坚作为重要的政治任务，紧盯重点、强化措施、细化方案，深入推进医保领域各项扶贫工作。一是全面落实医保扶贫政策。_年县财政资助贫困人员参保50795人，其中建档立卡贫困人口30446人，特困人员4032人，重度残疾人员8508人，农村低保人员6395人，边缘户1653人。财政资助贫困人员参保金额1162.66万元，其中全额资助建档立卡贫困人员个人参保缴费基金761.15万元，全额资助特困人员个人参保缴费基金100.8万元，全额资助重度残疾人员个人参保缴费基金212.7万元；定额（110元/人）资助农村低

12、保人员个人参保缴费基金70.34万元，定额（125元/人）资助边缘户个人参保缴费基金17.67万元，确保了我县贫困人口100%参加城乡医保，100%纳入重特大疾病医疗救助范围，100%参加大病保险。认真落实了一站式结算制度，实现信息多跑路、群众少跑腿。1-_月，全县建档立卡贫困人口享受健康扶贫一站式即时结算20438人次（住院和特殊门诊），住院12079人次，总费用7088.77万元，总补偿金额6205.82万元。其中县域内住院10824人次，总费用5399.87万元，总补偿金额4764.05万元，综合补偿率达88.23%，单个实际补偿率达85.6%以上，健康扶贫一站式财政专户资金到位率100

13、%。二是扎实开展脱贫攻坚回头看挂牌督战。按照县_开发领导小组的统一安排和部署，制定了挂牌督战工作方案，抽派18名干部职工到樟市镇开展脱贫攻坚回头看工作。重点围绕两不愁三保障、责任落实、政策落实、工作落实、精准识别、精准帮扶、精准退出和责任、政策、帮扶、监管四个不摘等要求开展督战。督战期间实行干部职工一人包一村，与驻村干部和村干部一道深入贫困户家中逐户核查，建立督战台账。对挂牌督战发现的问题和市级实地核查反馈的问题以及扶贫领导小组交办的问题在规定时间内全部整改落实到位。三是深入开展扶贫领域专项治理。认真开展了扶贫领域_和作风问题一季一专题集中治理，成立了工作专班，制定了工作方案，实行每周一调度，

14、每月一上报。认真落实县_监委下发的扶贫领域监督清单，_人员对协议医药机构涉及贫困人口四类人群住院购药情况进行了专项督查。通过治理和督查后，贫困人口医药费用不合理增长得到有效遏制，过渡医疗现象有所好转。1-_月全县建档立卡贫困户住院人次同比减少2776人次，降幅18.69%；总费用减少_.85万元，降幅21.95%；补偿金额减少2292.19万元，降幅26.97%。桂阳清风以题为医疗保障为贫困户撑起一片晴天进行了专题报道。与此同时，还做好了扶贫联系点莲塘镇玉石村的驻村帮扶和流峰镇鑫城村的结对帮扶工作。先后帮助驻点村完成5200余米村内水泥路面硬化、8个自然村安全饮水工程和村内7个垃圾池建设工程，

15、总投资210万元，村容村貌得到明显改观。3、落实真抓实干激励措施。根据桂阳县落实省政府_年真抓实干督查激励措施责任清单，涉及医保部门的主要是三项：第一项基本医疗保险市级统筹，这项工作已于_月1起全面执行。第二项药品耗材集中带量采购和使用。耗材加成已于_年_月_日取消；药品集中带量采购已有序实施了两批，第一批已超额完成，第二批和抗菌药物专项集采正在加推。第三项打击欺诈骗取医保基金。这项工作一直作为全局重心工作主抓主攻，到目前已开展集中宣传1次，开展专项行动1次，查处案件5起，涉及金额15.69万元。4、强力推进全面小康。在_年全面决胜小康监测指标体系中，由我局承担的指标任务一个，即医保参保率。截

16、止到缴费截止日（因疫情影响延长到_年_月_日），城乡居居医保参保人数702854人，为全县常住人口的100.08%，完成下达目标任务95%的105.34%。5、全面推行一件事一次办。按照郴放服改办_号关于全面梳理全市通办政务服务事项_精神以及四级四同、减环节、减材料、减时限、减费用等减证便民的要求，全面梳理了与我局业务相关的我要办理基本医疗保险参保登记、我要申领城镇职工生育津贴、我要报销住院费、我要办理城镇职工医疗保险异动等4项服务事项，并对各项办事过程进行了精减和优化，逐项编制了标准化的办事指南，实行一次告知、一次表单、一次联办、一次办好。1_月共办理3000余件。（四）特色亮点工作1、基金

17、监管持续发力。一是开展省飞行检 查、市交叉检 查线索核查。根据省飞行检 查、市交叉检 查线索反馈，_局机关及医疗保障事务中心业务骨干对省飞行检 查、市交叉检 查交办线索的县属13家协议医疗机构开展专项检 查，对照被检 查定点医疗机构问题线索，严格依照相关程序，听取定点医药机构申诉意见，逐一复核相关问题及佐证资料，逐一核准问题的性质。通过专项检 查核实违规医疗费用765.01万元，依据一事不两罚原则共核减439.52万元入医保基金专户。此外，根据省市局安排，抽派工作人员参加了省医保局开展的在长部省属公立医院医保基金专项治理飞行检 查、在长部省属公立医院医保基金专项治理飞行检 查复核以及全省定点医

18、药机构规范使用医保基金专项治理抽查复查等工作。二是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。从_月_日开始开展了为期一个月的打击欺诈骗保，维护基金安全集中宣传月活动。通过采取租赁流动广告车播放、建立抖音号、_短信、现场发放资料、电子屏幕滚动发布、村村响广播等形式，广泛宣传医保政策法规。宣传月期间共发放打击欺诈骗保宣传折页5000份，医保政策问答手册18000本，张贴海报1100张，推送短信4万条。红网郴州站、今日郴州及郴州日报_月_日对我局开展打击欺诈骗保，维护基金安全集中宣传月活动进行了详细报道。三是加强日常监管和案件查处。充分利用医疗保险智能监控系统规则筛查和数据分析功能，开展有目的现场重点检 查，

19、把以往传统的事后对报账资料审核，改变为现场监审，通过现场住院病历抽查、医保数据分析、住院流程管理等手段，切实提高监审效率。按照网格监管责任，对我县行政区域内的4家县级公立医院、9家民营医院、40家乡镇卫生院及辖区内定点村卫生室、35家协议零售药店（含连锁药店）开展了打击医保违法违规行为现场监督检 查，实现了现场监督检 查全覆盖。2、待遇保障全面落实。一是全面落实贫困人口医疗救助相关补偿政策。建立了救助对象及时精准识别机制，进一步完善了医疗救助制度，增强医疗救助托底保障功能。截止_月底，城乡居民医保扶贫医疗救助一站式住院补偿16929人次，救助金额1212.54万元；一站式门诊补偿7974人次，

20、补偿金额48.98万元。二是推进医保全覆盖。建立部门信息共享机制，定期与县_办、民政、残联等部门共享比对数据，实行参保信息姓名+_号双匹配动态（范本）管理，确保医保管理系统与国扶办系统人数动态（范本）一致，确保贫困人员参保不漏一户、不少一人。上半年针对边缘人员参保情况_人员进行了摸排，对未参保人员参保任务分解到各个乡镇街道，对工作进度不理想的乡镇街道，以县政府督查室名义下达督办函进行督促。在规定时间内完成了1653人边缘对象的参保工作，实现了医保全覆盖。三是积极落实城乡居民两病门诊用药保障。出台两病（高血压、糖尿病）管理办法，建立用药配送机制，在乡村两级医疗机构全面落实两病报账政策和门诊用药专

21、项保障。截止_月底，高血压就诊13473人次，用药补偿28.71万元；糖尿病就诊4028人次，用药补偿12.69万元。同时，建立县乡村三级贫困人口慢性病签约服务网，实行村排查、乡受理、县审核工作机制，拨付_年度家庭医生签约服务医保经费277.51万元，提升基层医疗服务水平。3、付费改革强力推进。成功争取到省级按疾病诊断相关分组（drg）付费试点，成立了drg付费改革工作领导小组，制定了工作方案，把县人民医院、中医院、泰康医院列入第一批drg付费改革试点医院，_医院相关人员召开了drg付费改革动员大会，各试点医院相应制定了工作计划，成立了领导班子，按市局要求及时上传历史数据，做好系统接口，强化相

22、关人员业务知识培训，确保各试点医院在_年元月顺利启动drg模似运行。曾两次承办市局_的drg付费试点改革桂阳片区培训会，工作成效得到市局领导的充分肯定。4、医保网点不断增加。制定出台了桂阳县协议医药机构（含特门家床特药）申请定点审批流程，明确医药机构申请定点操作流程，进一步强化对两定医药机构管理。今年在县委县政府主要领导的高度重视和有关部门的通力协作下，在全县所有行政村卫生室开通了城乡居民医保报账渠道，在全县所有乡镇卫生院开通了城镇职工医保门诊刷卡和住院报账系统。_年新增协议定点医药机构253家，其中新增定点村卫生室235个，新增协议医药机构18家。截止目前，全县现有协议医药机构603个，其中

23、市级14个，县级15个乡镇（街道）40个，村卫生室375个，零售药店159个，实现了医保服务网点市县乡村全覆盖。三、存在的主问题（一）经办人员亟需补充。一方面，原城乡居民医保中心加原城镇职工医保中心编制总数为66个，去年全县机构改革后，两医保中心合并整合为县医疗保障事务中心，县编办核定编制61人，相比编制数减少5个。另一方面，县医保中心现有在编在岗45人，空编16个，目前仅招录1名信息员，且有10个乡镇由_工作人员兼任驻乡审核员，信息管理人员和财务人员非常紧缺，现有的45名工作人员不但要承担近73万参保人员医保服务工作，而且还要负责全县约600个协议医药机构报账审核、一站式结算、监管、拨付等工

24、作，工作任务非常繁重。（二）筹资压力逐年增大。近几年，城乡居民筹资政策变化快，_年征缴主体由医保部门改为税务部门。城乡居民医保个人筹资标准年提标，由_年60元/人逐年提高到_年280元/人，每年人平增加30元，群众难以理解和接受，导致群众家庭成员选择性参保，增加了医保基金收缴难度。此外，加上我县为劳动力输出大县，常年在外务工人员多达20万，尤以北半县居多，如舂陵江镇、四里镇、塘市镇、流峰镇、白水乡、莲塘镇、欧阳海镇，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子，舍不得缴纳参保资金，更无力为其亲属代缴参保资金。（三）机制体制尚需完善。自省市县各级医保局成立以来，出台了一系列政

25、策，制定了一系列管理办法，医保体制改革取得了一定成效，但在医保基金监督制度体系上还不够完善，需要进一步加强机制体制建设，制定更加明确的监管制度、监管细则、监管手段、监管法律法规，确保基层医保部门监管工作有章可循，有规可依。（四）信息化建设和服务水平有待加强。一方面，目前全国异地联网结算平台只延伸至县级二级医疗机构，且各县市区医疗机构信息相对封闭，不能够及时做到信息互联互通，造成部分参保群众不能及时到就医地报账，增加老百姓往返跑经济负担。另一方面，由于五大救治中心建设推进，新项目、新技术开展，技术能力提升，健康扶贫工作开展、国家对中医中药治疗的政策支持、分级诊疗制度的强力推进、三级医院设置的需要

26、等方面因素，出现医院病人量的增加、危急重病人及疑难病人抢救人次和成功率的增加，因而引起医院整体次均费用的超标。（五）基金监管难度增加。新形势下，医疗情况复杂多变，容易滋生骗保现象。一方面，部分没有参保群众通过用_朋友的医保卡冒名顶替看病，甚至部分参保群众和医药机构双方串通_骗保时有发生。另一方面，部分基层医疗机构在落实医保政策上打折扣，在执行上打擦边球，如部分医疗机构在建档立卡贫困户住院治疗上仍然存在小病大治、无病大养，过度检 查、过度医疗等现象时有发生。四、_五时期工作打算（一）发展思路。以党的_大、_中、三中、四中、_中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网；坚

27、持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照补短板、抓提升、强管理总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进以drg付费方式改革为重点，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，为打造三个医保，助推县域经济高质量发展而不懈努力。（二）发展战略。在_五规划期间，要与全省支付改革、医保基金监督和信息平台建设以及drg付费改革等工作同步进行。引领_五规划期间进入规范化、精细化、智能化的体系建设阶段，重点工作是改革职工医保个人账户以夯实医保统筹基金；打造药品和医疗设备谈判与定价机制、改革医保付费方式激励医疗机构提质控费以抑