妊娠期糖尿病指南全

1、妊娠期糖尿病诊疗指南,2,消渴症,黄帝内经（,400 B.C.,）,糖尿病（,Diabetes Mellitus,）,Thomas Willis,（英格兰，,1674,）,高血糖,Claude Bernard,（法国，,1859,）,胰岛素的发现,Jeande Meyer,（比利时，,1909,）,胰岛素提取成功,J.J.R.Macleod&Fredrick Banting,（加拿大）（,1923,年诺贝尔奖）,糖尿病的历史,妊娠期糖尿病,?,目录,?,1,、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,?,2,、妊娠期糖尿病筛查和诊断,?,3,、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠

2、的概念,?,妊娠期糖尿病（,GDM),妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。,不包括妊娠前已存在的糖尿病。,?,糖尿病合并妊娠（,DM,）,糖尿病患者妊娠。,几个观念,?,*,妊娠合并糖尿病中,80,以上为妊娠期糖尿病,?,*,随着妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降,低，妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此,时若胰岛素代偿性分泌不足，易发生,GDM,?,*,临床表现不典型，,75g,葡萄糖耐量试验是主要的,诊断方法,?,*,处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症,的发生,缩略语,?,GDM,：妊娠期糖尿病（,gestational diabetes,mellitus,）,?,DM:,糖尿

3、病（,diabetes mellitus,）,?,OGTT:,葡萄糖耐量试验（,oral glucose tolerance,test,）,?,BMI,：体质指数,/,体重指数（,body mass index,）,?,FPG,：空腹血糖（,fasting plasma glucose,）,?,GHbA1c,：糖化血红蛋白（,glycosylated,hemoglobin alc,）,缩略语,?,NGSP,：美国国家糖化血红蛋白标准计划,（,national glycohemoglobin standardization,program,）,?,DCCT,糖尿病控制和并发症试验（,diabet

4、es,control and complications trial,）,?,PCOS,：多囊卵巢综合症（,polycystic ovarian,syndrome,）,葡萄糖耐量试验,OGTT,?,进行,OGTT,前一天，晚餐后禁食,8-14,小时至次日,晨（最迟不超过上午,9,点）。实验前连续,3,天正常,体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不,少于,150g,，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方,法：先测量空腹血糖，然后口服,75g,葡萄糖（溶,于,300ml,水中，,5,分钟内服完）。再分别测量服糖,后,1,小时、,2,小时的静脉血糖（从饮水第一口开始,计算）。,体质指数,/,体重指数

5、,BMI,?,是反映机体肥胖程度的指标，计算公式：体重（,kg,）,/,身,高（,m2,）。中国成人按照体质指数分为,4,种体重类型：,?,低体重,-BMI18.5kg/m,2,；,?,理想体重,-BMI18.5,23.9kg/m,2,；,?,超重,-,BMI24,27.9kg/m,2,；,?,肥胖,-,BMI28kg/m,2,。,糖化血红蛋白,?,血糖浓度反映采血当时的血糖水平；,?,糖化,Hb A1,和,HbA1c,则反映采血前,8,12,周内血糖,的平均（总）水平，在胰岛素治疗期间推荐每,1,2,个月检查一次。,?,非糖尿病者的,Hb A1,水平约为,4,，糖尿病患者可,高达,20,?,

6、HbA1c,升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率,明显升高，也说明糖尿病未很好控制。,监测血糖,?,血糖大轮廓：,0,点、三餐前半小时、三餐后,2,小时血糖,及相应尿酮体,?,小轮廓：空腹及三餐后,2,小时,糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）,1.,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。,2.,使妊娠期高血压的可能性增加,2-4,倍。（且一旦发,生，难以控制）,3.,感染。,4.,羊水过多发生率增加,10,倍。,5.,因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产,后出血增加。,6.,易发生糖尿病酮症酸中毒。,7.,再次妊娠时，复发率高达,33-69,糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）,1.,巨大胎儿：发生率高达,

7、25-42,。,2.,胎儿生长受限：发生率为,21,3.,流产和早产。,4.,胎儿畸形。,糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）,?,1.,新生儿呼吸窘迫综合症。,?,2.,新生儿低血糖,妊娠糖尿病筛查和诊断,一、,GDM,的筛查,（一）评估,DM,的风险,1,：,DM,的高危因素：,具有,DM,高危因素者，需在确,诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高,危因素包括：,a,）肥胖（尤其是重度肥胖）,b,）一级亲属患,2,型糖尿病。,c,）有,GDM,史或大于胎龄儿分娩史，,d,）,PCOS,e,）反复尿糖阳性,糖尿病合并妊娠筛查和诊断,?,2,：糖尿病合并妊娠的诊断：,妊娠前未进行过血糖检

8、查孕妇尤,其存在,糖尿病,高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血,糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前,糖尿病,，而非,GDM,：,?,a,）,GHbA1c=6.5%,?,b)FPG=7.0mmol/L,（,126mg/dl,）,?,c,）,OGTT2,小时,=11.1mmol/L,（,200mmol/dl),?,d,）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖,= 11.1mmol/L,。,?,注：如果没有明确的高血糖症状，,a,）,c,）需要在另一天进行复测。,糖尿病,患者计划妊娠前的咨询,?,一般建议：,?,建议所有计划怀孕的,糖尿病,妇女进行一,次专业的健康咨询，尤其是

9、已经患有,糖尿,病,或,糖尿病,前期及曾患过,GDM,的女性。曾,患,GDM,者再次妊娠发生,GDM,的可能是,30-,50%,。如果以往患有,GDM,目前已经产后,1,年,以上，最好在计划怀孕前行,OGTT,，或至少,在妊娠早期行,OGTT,，若血糖正常，孕,26,28,周再做评价。,妊娠糖尿病筛查和诊断,?,2,.,孕妇具有,GDM,高危因素，首次,OGTT,正常，必要时在,孕晚期重复做,OGTT,。,?,3.,未定期检查者，如果首次就诊时间在孕,28,周以后，建议,初次就诊时进行,OGTT,或,FPG,。,?,4.,目前不推荐孕期进行,50g,葡萄糖负荷试验。,?,5. GDM,以往是指

10、妊娠期首次发生或发现的,糖尿病,，目前,建议，孕期首次产前检查被诊断的,糖尿病,患者，如果血糖,升高程度已经达到非孕期,糖尿病,标准，应将其诊断为,糖尿,病,合并妊娠而非（,GDM,）。,妊娠糖尿病筛查和诊断,?,GDM,高危因素,?,孕妇因素：年龄,=35,岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常,史、,PCOS,。,?,家族史：有糖尿病家族史。,?,妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大儿分娩,史、胎儿畸形和羊水过多史、,GDM,史。,?,本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反,复外阴阴道假丝酵母菌病者。,妊娠期糖尿病筛查和诊断,?,（一）,GDM,的诊断步骤,?,1.GDM,的诊

11、断一步法：妊娠,24-28,周直接,行,75gOGTT,。一步法适用于有,GDM,高危因,素的孕妇或有条件的医疗机构进行。,?,2.GDM,的诊断两步法：第一步：进行,FPG,，,FPG=5.1mmol/L,则诊断,GDM,；如,FPG4.4mmol/L,，但,5.1mmol/L,者进行第,二步：,75gOGTT,结果异常者则诊断,GDM,。,GDM,的诊断,?,OGTT,标准：一项阳性就诊断,GDM,空腹血糖,5.1 mmol/L,1h,血糖,10.0 mmol/L,2h,血糖,8.5mmol/L,GDM,的诊断,?,（二）,GDM,的分类,?,GDM,分为以下两级：,?,A1,级：,GDM

12、,只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常,范围。,?,A2,级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的,GDM,。,妊娠期治疗原则（五驾马车）,饮食控制,监测血糖,宣教,运动,药物治疗,饮食控制：营养治疗,（,1,）妊娠期间的饮食控制标准：维持血糖在正常范围，而,且不发生饥饿性酮症,（,2,）合理节制饮食，摄取必需的最低热量。合理平衡各营,养素的比例：碳水化合物占,50,60,，蛋白质,10,15,，脂肪,20,35,。同时注意维生素及微量元素的补充,（,3,）有效利用食物交换表。,（,4,）,DM,患者饮食控制需终身坚持。,营养治疗,（,5,）,GDM,孕妇孕,16,周前营养素供应量和普

13、通孕妇相同，孕,16,周后每天,需增加热卡,300-400kcal,及蛋白质,25g,，,（,6,）每日分,5,6,餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、,中、晚三餐的能量应控制在,10,15%,、,30%,、,30%,，加餐点心或水果,的能量可以在,5,10%,。，有助于预防餐前的过度饥饿感，进餐前先,进食蔬菜、粗粮等可延缓血糖升高。,（,7,）饭后半小时适量运动（,30,分钟左右）,总热卡计算,?,1,、计算理想体重：理想体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,-105,?,2,、按需热卡数,?,休息状态：,20-25Kcal/kg*d,?,轻体力劳动：,25-30Kcal/k

14、g*d,?,中体力劳动：,30-35Kcal/kg*d,?,重体力劳动：,40-45Kcal/kg*d,?,3,、确定总热卡,?,总热卡,=,理想体重,*,按需热卡数,餐次分配,?,早餐：,10-15%,早加,5-10%,（,9-10am,）,?,中餐：,30%,中加,5-10%,（,2-3pm,）,?,晚餐：,30%,晚加,5-10%,（睡前）,不同,BMI,体重增长推荐,?,孕前,BMI,总体体重增长,孕中晚期体重增长,双胎孕期体重增长,18.5 12.5-18 0.51,（平均每周）,无范围,?,18.5-24.9 11.5-16 0.42,（平均每周）,17-25,?,25-27.9

15、7-11.5 0.28,（平均每周）,14-23,?, 30 5-9 0.22,（平均每周）,11-19,GDM,的运动疗法,?,1,运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是,GDM,的综合治疗措施之一，每餐后,30,分钟的中等强度的运动对母儿,无不良影响。,?,2,运动治疗方法：选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力,运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、原地跑或登楼梯,等。,?,3,运动的时间：运动的时间可自,10 min,开始，逐步延长至,30 min,，,其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动。,?,4,GDM,运动的频率：一般认为适宜的运动的次数为,3

16、,4,次周。,GDM,的运动疗法注意事项,(1),运动前,EKG,检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发,症。,(2),有以下合并症者视为,GDM,运动疗法的禁忌症：,1,型,糖尿病,合并妊娠、,心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、,胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。,(3),防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食,30min,后进行运动，每次运动,时间控制在,30,40,分钟，运动后休息,30,分钟。血糖水平低于,3.3mmol/L,或高于,13.9mrnol,L,者停止运动。运动时应随身带些饼干,或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。,GDM,的运动疗

17、法注意事项,(4),运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道,流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、,肌无力等。,(5),应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素,之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素,注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖。,胰岛素治疗使用原则,?,避免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并,妊娠应用同内科,?,孕,28,周前胰岛素用量易小。,?,孕期不宜用长效胰岛素,胰岛素治疗使用原则,?,妊娠期最好用人胰岛素,?,分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起,低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每,2,小时监测一,次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛,素。分娩后胰

18、岛素用量应减少至,1/2-1/3,，,GDM,患,者产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者待正常饮,食后再调整胰岛素用量。,34,胰岛素分类,根据来源和,化学结构,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,根据作用特,点,超短效胰岛素类似物,常规（短效）胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素（包括长效胰岛,素类似物）,预混胰岛素（包括预混胰岛,素类似物）,35,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15,60min,2,4h,5,8h,速效胰岛素类似物,（门冬胰岛素）,10,15min,1,2h,4,6h,速效胰岛素类似物,（赖脯胰岛素）,10,15min,1.0,1.5h,4,5

19、h,中效胰岛素（,NPH,）,2.5,3h,5,7h,13,16h,长效胰岛素（,PZI,）,3,4h,8,10h,长达,20h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),2,3h,无峰,长达,30h,长效胰岛素类似物,（地特胰岛素）,3,4h,3,14h,长达,24h,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,预混胰岛素,（,HI 30R, HI,70/30,）,0.5h,2,12h,14,24h,预混胰岛素（,50R,）,0.5h,2,3h,10,24h,预混胰岛素类似物,(,预混门冬胰岛素,30),10,20min,1,4h,14,24h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,25),1

20、5min,30,70min,16,24h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,50),15min,30,70min,16,24h,人胰岛素诺和灵,?,系列,！,37,短效,诺和灵,?,R,黄色,中效,诺和灵,?,N,绿色,预混,诺和灵,?,30R,红棕色,预混,诺和灵,?,50R,灰色,诺和灵,?,R,中性可溶性人胰岛素,可用于：皮下注射,肌肉注射,静脉点滴,无色澄清溶液,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:1-3,小时,作用持续时间,:8,小时,药物的效用时间,(,小时,),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,38,起始作用时间,:1

21、.5,小时,最大作用时间,:4-12,小时,作用持续时间,:24,小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵,?,N (NPH),低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间,(,小时,),39,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:2-8,小时,作用持续时间,:24,小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵,?,30R,双时相低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间,(,小时,),预混人胰岛素,30R,40,起始作用时间,:0.5,小时,最大作用时间,:

22、2-8,小时,作用持续时间,:24,小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵,?,50R,双时相低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间,(,小时,),预混人胰岛素,50R,41,吸收加速,速效胰岛素类似物,（诺和锐）,化学修饰、突变,普通人胰岛素,基础与餐时胰岛素的结合,双相胰岛素类似物（诺,和锐,30,）,长效胰岛素类似物,（诺和平）,胰岛素类似物的分类,吸收减缓,诺和锐,?,新一代速效胰岛素类似物,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,V

23、al,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,诺和锐,?,迅速解离,可溶性人胰岛素,诺和锐,?,达峰时间,:,90,150,分钟,达峰时间,:,40,60,分钟,毛细血管壁,皮,下,组,织,诺和平,?,的化学结构,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu

24、,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,B29,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Pro,Lys,B30,Thr,de,s-,t,hreonine B30,myr,istilated = detemir,Karsholm 5:1-8.,诺和平,?,的作用机制,Capillary membrane,6,聚体的稳定性,双,6,聚体的形成,白蛋白的结合,稀释,Capillar

25、y blood,皮下组织,中性澄清液,PH=7.4,2,聚体,1,0,5,M,6,聚体,1,0,3,M,单体,1,0,8,M,诺和平在血液中,血浆白蛋白结合,46,长效胰岛素类似物,来得时,?,（甘精胰岛素,）,G,ly,A,s,n,-,A-,链,1,5,15,20,25,1,5,10,15,20,30,10,A,rg,A,rg,B-,链,延长,替换,来得时,?,是一个人胰岛素类似物,在人胰岛素,B31-B32-,增加了,2,个精氨酸，,A21,位由甘氨酸替代天门冬氨酸,来得时,?,缓慢释放的机制,?,酸性溶液,(pH,4.0),?,皮下,(pH 7.4),注,射后,沉淀析,出,?,六聚体缓慢

26、释,放,?,作用时间持久,澄清溶液,pH4,pH,7.4,微颗粒,分解,毛细血管,胰岛素吸收入血,六聚体,二聚体,单聚体,10,-3,M,10,-5,M,10,-8,M,来得时：平稳无峰值的作用曲线,胰岛素制剂的分类及特点,类,别,制,剂,皮下注射作用时间,作,用,开始,高峰,持续,超短效胰岛素类似物,优泌乐,Lyspro,515min,3090min,4h,控制一餐饭后血糖,诺和锐,Aspart,短效胰岛素,单组份动物胰岛素,30min,1.5-2.5h,58h,控制一餐饭后血糖,诺和灵,R,优泌林,R,中效胰岛素,诺和灵,N,1h,612h,1824h,常用于控制凌晨血糖,优泌林,N,长效

27、胰岛素类似物,甘精胰岛素,Lantus,12h,无峰,2224h,提供基础胰岛素,预混胰岛素,优泌林,70/30,其中短效成分控制近,6h,血糖为主，中效成分控,制注射后,6-12h,血糖为,主,诺和灵,30R,优泌乐,25R,优泌乐,50R,诺和锐,30R,胰岛素治疗,-,胰岛素制剂及其特点,?,(1),超短效人胰岛素：其特点是起效迅速，皮下注射后,10,20 min,起效，作用高峰在注射后,40,60min,，药效维,持时间短，大约,3,5h,。具有最强或最佳的降低餐后高血,糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。,?,(2),短效胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以,皮下、肌

28、肉和静脉内注射使用。皮下注射,30min,后起效，,作用高峰在注射后,2,3h,，药效持续时间,7,8h,。主要控,制第一餐后高血糖，是唯一可经静脉注射的胰岛素，静脉,注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为,5,6 min,，故,可用于,抢救,DKA,。,胰岛素治疗,-,胰岛素制剂及其特点,?,(3),中效胰岛素,(neutral protamine Hagedorn,，,NPH),是,含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下,注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解,作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥,生物学效应。其特点是起效慢，注射后,2,4h,起效，作

29、用,高峰在注射后,6,10h,，药效持续时间长达,14,18h,，其降,低血糖的强度弱于短效胰岛素，主要控制第二餐后高血糖。,?,(4),预混型胰岛素，基于,GDM,主要以餐后血糖升高为主，,预混型胰岛素不太适于孕期应用。,?,胰岛素治疗,-,应用时机,?,糖尿病,孕妇经饮食治疗,3,5d,后，测定孕妇,24h,的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、,三餐前,30min,血糖及三餐后,2h,血糖及尿酮体。如,果空腹或餐前血糖,5.3 mmol,L,，或餐后,2h,血糖,6. 7mmol,L,，或调整饮食后出现饥饿性酮症，,增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加,用胰岛素治疗。,胰岛素治

30、疗,-,治疗方案,?,最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合,餐前超短效,/,短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达,12,24h,，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根,据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。,?,(1),基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素,诺和灵,?N (NPH),?,(NPH),睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和,睡前,2,次注射适用于睡前注射,NPH,的基础上空腹血糖达标,而晚餐前血糖控制不佳者（每日两次）。,?,(2),餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐,时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素（每日三次）。,?,(3),胰岛素联合治疗

31、,：中效胰岛素和超短效短效胰岛,素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短,效胰岛素，睡前注射,诺和灵,?N (NPH),（每日四次）。,胰岛素治疗,?,剂量,?,早期妊娠：,0.1-0.3u/kg/d,?,24-31,周：,0.8u/kg/d,?,32-35,周：,0.9u/kg/d,?,36-40,周：,1u/kg/d,?,注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加,而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，,可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。,胰岛素治疗,?,计量分配,：,?,早餐前：胰岛素总量,2/3,或,1/2.,?,午、晚餐前：胰岛素总量,1/

32、3,或,1/2.,?,如胰岛素总量为,30u,以上，应分次注射。,胰岛素治疗,-,注意事项,?,(1),胰岛素初始剂量及调整：初用胰岛素一律用短效,胰岛素，待血糖稳定后再改用其他类型胰岛素，同时必须,饮食和运动保持相对恒定。用量从小剂量开始，,0.3,0.,8U/(kgd)，早餐前,晚餐前,中餐前，每次调整后观察,2,3,天判断疗效，每次以增减,2,4U,或不超过胰岛素用量,的,20%,为宜，直至达到血糖控制目标。,?,(2),胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖,产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和,Somogyi,现象（即在黎明前曾有发生低血糖后的反跳性高,血糖）,。前

33、两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，,而,Somogyi,现象应减少睡前中效胰岛素的用量。,胰岛素治疗,-,注意事项,?,(3),妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠,中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠,32,36,周胰岛素用量达高峰，,36,周后稍下降，根,据血糖监测结果调整胰岛素的用量。,?,（,4,）低血糖反应：早期症状：耳鸣、头晕、心,悸、饥饿感、出汗等。定义：意识模糊，行为失,常伴随低血糖症状，,血糖低于,2.2mmol/L,。,胰岛素治疗,-,酮症的治疗,?,尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低,，考虑饥饿性酮症，及,时增加食,物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖

34、高、胰岛素不足所,并发的高血糖酮症，治疗原则如下：,?,1),小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖,13,9mmol/L(250,mg/dl),，,0.9%NaCL 500ml,RI 10-20U,，以每小时,4,6 U,的速度持,续静脉滴注，每,1,2 h,检查一次血糖及酮体；,?,2),血糖低于,13,9 mmol/L,时，,5,的葡萄糖或糖盐,500ml,RI 8-,10U,持续静点，直至酮体阴性。,?,然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛,素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查,血气，了解有无酮症酸中毒。,口服降糖药在,GDM,孕妇中的应用,

35、?,大多数,GDM,孕妇通过生活方式的干预即可使血糖,达标，不能达标的,GDM,患者首先推荐选择应用胰,岛素控制血糖。由于口服降糖药物,二甲双胍和格,列苯脲,在,GDM,患者中应用的安全性和有效性不断,被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用,于部分,GDM,患者。,?,尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，,应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制,孕妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口,服降糖药均未获得孕期治疗,GDM,的注册适应症，,我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。,孕期血糖监测,?,血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。,每日四次包括空腹及三餐后,2h,未梢血糖

36、监测；,?,血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每,日七次血糖监测三餐前、三餐后,2h,，夜间血糖；,?,血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据,血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血,糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。,妊娠期血糖控制满意的标准,?,孕妇无明显饥饿感，,空腹,3.3,5.3mmol/l,餐后,4.4,6.7mmol/l,餐前,30,分钟同空腹,夜间同餐后,2,小时,夜间不低于,3.3mmol/L,糖化血红蛋白,5.5%,孕期血糖监测,?,孕前,1,型,糖尿病,患者，早孕期血糖控制勿过于严格，,以防止低血糖的发生，,?,餐前、夜间、空腹血糖

37、,3.3,5.4mmol/l,?,餐后峰值血糖,5.4,7.1mmol/l,?,糖化血红蛋白,6.0%,。,?,孕期并发症监测,?,1.,妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及,尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。,?,2.,羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及,子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行,B,超检查，了解羊水量。,?,3.DKA,症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏,力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体必,要时行血气分析，明确诊断。,孕期并发症监测,?,4.,感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、,尿频、尿痛及腰痛等表

38、现，定期行尿常规检测。,?,5.,甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患,者的甲状腺功能。,?,6.,糖尿病,伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、,晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。,?,7.GDM,者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。,孕期胎儿监测,?,1,胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩,色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其,要注意检查中枢神经系统和心脏的发育,（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。,?,2,胎儿生长速度的监测：孕中、后期应,每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了,解羊水量以及胎儿血流情况等。,孕期胎儿监测,?,3,胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛

39、素或口服,降糖药物的,糖尿病,者，孕,32,周起，自数胎动，每周,1,次,NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。,?,4,羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不满意以及需要提前终,止妊娠者，应在计划终止妊娠前,48,小时，行羊膜腔穿刺术，,了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松,10mg,，,以促进胎儿肺成熟。,分娩时机及方式：,无妊娠并发症的,GDM A1,级，胎儿监测无异常的情况下，,可孕,39,周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊,娠；,应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及,GDM A2,级者，如果血,糖控制良好，可孕,37,38,周收入院，妊娠,38,周后检查宫,颈成熟度，孕,3

40、8,39,周终止妊娠；,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能,不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；,糖尿病伴微血管病变者，孕,36,周后入院，促胎儿肺成熟后,及时终止妊娠。,分娩时机及方式：,?,糖尿病,本身不是剖宫产的指征，选择性剖,宫产手术指征：,糖尿病,伴微血管病变、合,并重度先兆子痫或胎儿生长受限,( FGR),、,胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死,胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏,大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。,分娩期及围手术期胰岛素的使用原则,?,1.,手术前后、产程中、产后非正常饮食期,间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静,脉滴注,，避免出现高血

41、糖或低血糖。供给,足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激,状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止,DKA,的发生。,?,2.,产程中或手术前的检查：必须测定血糖,和尿酮体。选择性手术还要行电解质、血,气、肝肾功能检查。,分娩期胰岛素的使用原则,?,3.,胰岛素使用方法：每,1,2h,监测血糖，根据血糖,值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素,控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰,岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给,予静脉内滴注生理盐水，一旦正式临产或血糖水,平减低至,3.9 mmol,I,以下时，静脉滴注从生理盐,水改为,5%,葡萄糖液并以,100,150ml,/h,的速度输,注，

42、以维持血糖水平大约在,5.6mmol,L,左右；,?,也可按照下表的方法调控血糖。,分娩期胰岛素的使用原则,?,表,4,小剂量胰岛素持续点滴的临床应用,?,血糖,( mmol/L),胰岛素,u/h,点滴液体,(125ml/h),配伍,?,5.6,0,5% GNS,?,5.6,7.8,1.0,5%GNS,500ml+4u,?,7.8,10,1.5,0.9%NS,500ml+6u,?,10,12.2,2.0,0.9%NS,500ml+8u,?,12.2,2.5,0.9% NS,500ml+10u,剖宫产胰岛素的使用原则,?,在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰,岛素，手术日停用皮下胰岛素，一般,在早晨监测血糖及尿酮体。一般输液,按,3-4g,葡萄糖,+1U,胰岛素，并按每小,时静脉输入,2-3U,速度静滴，,每,1-2,小,时测血糖一次，尽量控制术中血糖,6.67-10.0mmol/l,。术后每,2-4,小时测血,糖一次，直至饮食恢复。,妊娠合并,DKA,的处理,?,1,妊娠合并,DKA,的临床表现及诊断：,?,1),恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少,数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有,酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；,?,2),实验室检查显示高血糖,(13. 9rnmol/L),、尿,酮体阳性、血,PH7. 35,、血酮