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文档简介

1、社会保险业务办事指南之九职工医保特定病种门诊费用报销指南第一步：提出申请。 参保人申请特定病种门诊费用报销，应向社保局提出并提供如下资料： 、经二级以上医保定点医疗机构主治医师签名、医务科加具意见并盖章的特定病种门诊医疗费报销申请表；、二级以上医保定点医疗机构的门诊病历或出院小结；、疾病诊断证明； 、相关的检查检验报告单。第二步：条件审核。 社保局业务经办人对受理资料进行审核，对资料齐全、符合条件的当即受理，并经审核小组审核后办理；对资料不齐的，一次性告知应补充的资料；对不符合条件的，退回资料并说明理由。第三步：费用报销。（一）直接结算。 享受特定病种门诊的参保人到定点医疗机构就诊，门诊费用在

2、医疗机构直接结算。治疗特定病种门诊医疗费的自费、自付费用，由参保人与定点医疗机构直接结算；医保基金支付的门诊费用，由定点医疗机构与社保局结算。（二）零星报销。 参保人未能在定点医疗机构直接结算的特定病种门诊费用，由参保人垫付，到缴费地社保局办理报销【需提供如下资料： 、社会保障卡（未领取社保卡的，提供身份证和中国银行账户存折或卡 ）原件和复印件，委托他人办理的需同时提供受托人的社会保障卡；、医疗费用收据和费用明细汇总 清单；、社保局要求提供的其他资料】。温馨提示：、审核通过之日起发生的门诊费用才能享受特定病种门诊费用报销； 、对不属于治疗特定病种所需的门诊费用，不纳入医疗保险基金支付范围； 、

3、跨年度超过个月未报销的医疗费用，社保局不再受理报销业务； 、用社保卡医保个人账户结算的医疗费用不能报销；、提供的复印件纸张规格为纸； 、社保局受理后在个工作日内将报销金额支付到参保人的银行账户。特定病种门诊报销标准：序号病种职工医保年 居民医保年职工医保报销比例居民医保报限额（元） 限额（元）在职退休销比例肝硬化（失代偿期）1 / 3序号病种职工医保年 居民医保年职工医保报销比例居民医保报限额（元） 限额（元）在职退休销比例慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）慢性肾功能衰竭（非透析治疗）慢性肾功能衰竭（透析治疗）恶性肿瘤（非放、化疗）恶性肿瘤（放、化疗）人体器官、组织移植后抗排斥治疗系统性红斑狼疮类风湿关节炎糖尿病心脏病慢性心功能不全级以上高血压病地中海贫血再生障碍性贫血血友病原发性血小板减少性紫癜重性精神病帕金森病（帕金森综合症）癫痫肺结核脑血管疾病后遗症艾滋病儿童生长激素缺乏症中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病注：职工医保年限额为符合规定的医疗

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