急诊危重症病情评估与医疗风险防范.ppt

1、2021/3/23,PUMCH Emergency Department,1,主要内容,急诊危重症病情评估 急诊病情评估与医疗风险防范,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,1,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,2,PUMCH Emergency Department,思考-急诊工作范围,紧急病情评估 紧急脏器系统功能复苏 紧急脏器系统功能支持 创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治 急性物理环境因素损伤性疾病 急性中毒疾病 兼顾各医院特色 多脏器系统受累病人 专科疾病 老年病,Emergency medicine

2、 is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury,2021/3/23,2,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,3,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,3,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,4,PUMCH Emergency Department,急诊病情评估,识别病情危

3、重病情判断 是急诊科医护人员必须具备的能力 只有经过长期训练才能达到！ 急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人 急诊病情评估体系,2021/3/23,4,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,5,PUMCH Emergency Department,急诊评估体系的建立,急诊分诊体系 急诊常用监护体系 急诊临床检验评估体系 特殊检查及影像学病情评估 循环系统功能评估 呼吸系统功能评估 神经系统功能评估 消化系统功能评估 血液系统评估,2021/3/23,5,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,6,2021/3

4、/23,6,分诊时主要采集指标,急诊就诊病人主诉、一般状态 临床征象：A、B、C、D 分诊时测量BP、HR、SaO2 筛选检查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,7,2021/3/23,急诊危重判定遵循原则,急诊金科玉律ABCD Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability 判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路； ABCD原则 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD； 凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的

5、对象,假设重病原则 急诊病人的诊断不明确，有多种可能; 时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,8,2021/3/23,危重病情判断,即死的非即死的 下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的 大面积AMI胸膜炎 器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,9,2021/3/23,诊断思路应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序! 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉

6、夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,2021/3/23,10,2021/3/23,10,急诊病人的病情分诊,2021/3/23,11,2021/3/23,11,分诊处理时间限制,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,12,2021/3/23,时间窗疾病,急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗; 早期干预以改变患者的预后！ 时间窗疾病的病人：早期的干预可

7、以降低致死率、和致残率！ 常见的有ACS、脑卒中,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,13,2021/3/23,流水医生,要求：判读ECG，简单询问相关病史； 处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室! 整个过程不能超过十分钟,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,14,2021/3/23,脑卒中病人分诊筛选,突发神经系统症状：时间30分钟！ 一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木 言语不清或理解困难 双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧） 突发反复呛咳、视物旋转、失平衡 既往少见的严重头痛伴呕

8、吐 以上症状伴意识改变或抽搐 处理办法： 立即送入抢救室 第一时间通知专科医师,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,15,急诊病情评估之影像学评估,X线检查 超声 DSA CT、MRI,2021/3/23,15,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,16,急诊病情评估之急诊超声,腹主动脉 胆囊 超声波心动图 盆腔超声 肾脏 外伤 超声引导介入 静脉血栓,可视听诊器 高层次“视、触、叩、听” 急诊医生延长的手臂,2021/3/23,16,PUMCH Emergency

9、Department,以急诊医师主导的超声检查评估,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,17,急诊病情评估之床旁监护,多参数生命体征监护 Biss 呼吸末CO2,2021/3/23,17,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,18,急诊病情评估之脑功能评估,Brain Function Monitoring 脑功能监护 意识障碍、昏迷、复苏后昏迷 您知道您的病人目前的脑功能状况吗,2021/3/23,18,PUMCH Emergency Department,神经系统

10、功能监测意义,脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化,神经系统简单评估方法,神经系统病史、症状 神经系统体征及特殊辅助检查 Galsgow Coma Scale（GCS,2021/3/23,20,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,21,格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma Scale（GCS,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,21,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,Company Logo,

11、脑功能监测手段,神经电生理：自发脑电、诱发电位 脑电图（EEG） 数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位 近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创及无创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技术 正电子发射断层描记术（PET） 功能型核磁（MRI,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,23,脑功能评估方法,ICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能 TCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能 CT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能 CTA/MRA：重点了解脑血管情况 EEG：直接、敏感地反

12、映损伤的结果，治疗效果评估 诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。 脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况 活体脑微透析技术：内环境监测,2021/3/23,23,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,24,心肺复苏后脑功能复苏情况 癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗 脑损伤治疗及脑保护的评估 脑外伤后的恢复情况、预后评估 各种原因导致的脑缺血、脑出血 心脏手术脑功能监测及术后评估 各种原因所致昏迷,脑功能临床监测急诊应用,2021/3/23,24,PUMCH Emergency De

13、partment,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,25,真实地监测危重阶段脑的电生理变化 了解实时的大脑功能状态信息 发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续） 早期发现脑功能的变化和变化趋势等 在可逆脑功能状况下及时救治病人 指导治疗、预测预后 对脑死亡进行预测和评定,脑功能临床监测急诊应用,2021/3/23,25,PUMCH Emergency Department,多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等 原始EEG数据 （由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性） 经过处理的各种趋势图 （经培训的非E

14、EG专业人员可解读，使临床应用成为可能,现在的脑功能监护仪,2021/3/23,26,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,27,PUMCH Emergency Department,中央监护单元,2021/3/23,28,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,29,急诊病情评估之循环动力学评估,无创血流动力血监测 无创心电/血压监护，患者临床症状和体征 超声心动图 阻抗法心功能监测 超声多普勒心输出量监测 有创血流动力学监测 有创动脉血压监测 CVP监测：水柱法和换能

15、器 肺动脉漂浮导管（PAC） PiCCO技术,2021/3/23,29,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,30,急诊病情评估之POCT,POCT含义? Point-of-Care testing - 床边即时检验 Point of care in vitro diagnostic Testing POCT 的细节? 人物：医护人员 地点：在患者床旁 时间：随时,2021/3/23,30,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Depar

16、tment,31,急诊医学的需要,急诊快速评估病情的需要 早期识别危重病 早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率 “时间窗疾病”患者的福音 优化流程急诊管理的需要 减少患者急诊等候时间 明显降低急诊病人拥挤度 提高急诊医疗质量和服务质量,2021/3/23,31,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,32,主要内容,急诊危重症病情评估 急诊病情评估与医疗风险防范,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,32,2021/3/23,PUMCH Emergency Depa

17、rtment,33,急诊病情评估与医疗风险-病例,2021/3/23,33,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,34,病例-实验室检查,2021/3/23,34,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,35,患者病情是轻、是重？ 患者最终预后是死、是活？ 用什么做标准？ 如何面对家属、同行、舆论、媒体,病例-如何判断患者的预后,2021/3/23,35,PUMCH Emergency Department,2021/

18、3/23,PUMCH Emergency Department,36,临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查； 个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激； 病情评分：危重症评分(APACHE )、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。 动态评估：快速进展、治疗反应差 综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人,病例-结论,2021/3/23,36,PUMCH Emergency Department,2021/3/23,PUMCH Emergency Department,37,PUMCH Emergency Department,急诊危重症病情评估标准,2021/

19、3/23,37,临床病情评估！ 病人的个体化因素评估！ 采用适合的评分标准评估！ 对临床治疗措施的反应评估！ 综合全面地判断、评估病情，做出正确判断,医疗纠纷概念,是患者、家属或相关人员与医疗服务提供者之间因医疗服务合同的订立、履行和合同终结后的权利义务发生的以损害赔偿为主要诉求的行为,2021/3/23,38,急诊医疗纠纷的类型,诊疗护理过程所致的医疗纠纷 无医疗过失的纠纷 医院内感染纠纷 输血（或血液制品）导致异常反应与感染纠纷 医用产品质量缺陷损害纠纷,2021/3/23,39,2021/3/23,40,当前医疗纠纷的特点,发生率逐年增多 处理和协调难度加大 赔偿要求越来越高 媒体影响加

20、大 法律介入多 不发达地区“医闹”增加,2009年6月的5起“血溅白衣”事件,6月1日，河南省武陟县产妇生羊水栓塞，不幸身亡。 6月8日杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼，家属打砸医院造成医院6人受伤。 6月11日，武汉江夏区疾控中心一名护士长被割喉而死 6月16日，北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证明，被病人家属连刺五刀，身陷血泊。 6月21日，福建省南平市第一医院，医患对峙，政府干预不当引发静坐示威,2021/3/23,41,2021/3/23,41,产生原因,医院方面因素 患者方面因素 社会方面因素,2021/3/23,42,医院方面因素-工作细节,解释不清和服务态度。 病情复杂、重

21、危，未能充分说明 可以预料的危险未预先讲解明白 难以预料的意外发生后，未能合理作出解释 对于可能出现的正常情况和反应未事先介绍或解释不当 对于病人和家属反映的情况不重视，甚至推托 实施的医疗护理措施、医嘱、签字未予记录 沟通过程不耐心，解释问题不客观、不准确,2021/3/23,43,医院方面因素-心理因素,不重视病员心理、不遵守医疗保护制度造成纠纷 对晚期癌症病员、难以治愈的病员有不良暗示。 在查房中，当病员和家属在场时做出不恰当讨论！ 做好事过度、未考虑患者的感受和条件 不重视心理护理，不掌握病员思想,2021/3/23,44,医院方面因素-职业素质,各级医护人员或医院之间职业保护不当 举

22、止行为、穿着打扮 职业水平及素质 工作期间做不相关事情 自身涵养欠缺 缺少及时有效沟通程序和技巧,2021/3/23,45,医院方面因素-经济因素,未考虑医疗成本花费了巨额的医疗费用 不应该出现的外支出 不恰当承诺 对于病情估计不足，经济投入过多 无法撤离经济支持,2021/3/23,46,2021/3/23,47,纠纷中医护常见心态,担心 自省 求助 自减压力 自圆其说 面对现实,患者方面因素,医学专业知识的不对等性 难以理性地认识和理解疾病转归 不合理的要求遭拒绝 素质参差不齐 经济因素与现实冲突 复杂心理：仇视、轻视、依赖,2021/3/23,49,纠纷中的患方心态,疑惑 愤怒 责问 咨询 忍耐 投诉,社会方面因素,各种事故借机“转嫁”责任，减轻其自身的负担。 别有用心挑拨引起的纠纷 经济利益驱动 新闻媒体错误导向 社会问题具体到医院成为发泄口 社保、医疗体制问题具体体现,2021/3/23,50,急诊