第十八篇 抗高血压药

1、第十八章,抗高血压药,一般患者目标血压,140/90mmHg,如果患者可以耐受,应降到更低水平,糖尿病患者和高危或极度危险患者,卒中、心肌梗死、肾,功能不全蛋白尿,目标血压,130/80mmHg,老年人目标血压,150/90mmHg,为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之,前就开始降压治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462,1536,高血压病的治疗目标,药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂,量,对每种降压药物的特性、可能的副作用

2、了解,不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等,不深入了解病人正在服用的药物的效果和副,作用，而轻易更换病人正在服用的药物,不结合病人目前的身体状况,不考虑病人的经济能力,医生治疗高血压存在的误区,期望值过高，希望服药几天后血压马上降至,正常,希望降至正常后可以停药或减量，因而对现,服药物不满意，而频繁换药、换医生,按照广告或患友的建议用药,没有症状就不服药，血压正常就停药,中药没有毒，西药都有毒,药物要经常更换，否则就无效了,去看病时，不能服药，以免掩盖了病情,早上的药要吃过早饭才能服,高血压患者存在的误区,降压应“适可而止,切记“欲速则不达,血压降低阈值应以个体化治疗为原则,依据总体心血管危

3、险水平而定，以患者,可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注,不足表现作为降压的底线,高血压治疗技巧,非药物治疗,生活方式干预,措施及效果,内容,目标,手段措施,收缩压下降范,围,减少钠,盐摄入,每人每日食,盐量逐步降,至,1,建议在烹调时尽可能用量具,如,盐勺,称量加用的食盐,2,用替代产品，如代用盐、食醋等,2-8mmHg,规律运,动,强度：中等,量；每周,3,5,次；每,次持续,30,分钟左右,1,运动的形式可以根据自己的爱好灵活,选择，步行、快走、慢跑、游泳、气,功、太极拳等均可,2,应注意量力而行，循序渐进。运动的,强度可通过心率来反映，可参考,脉率,公式,3,目标对象为没有严重心血管病的

4、患者,4-9mmHg,合理膳,食,营养均衡,1,食用油，包括植物油（素油）每人,0.5,两,日,2,少吃或不吃肥肉和动物内脏,3,其它动物性食品也不应超过,1-2,两,日,4,多吃蔬菜、每日,400,水果,5,每人每周可吃蛋类,5,8-14 mmHg,非药物治疗,生活方式干预,措施及效果,内容,目标,手段措施,收缩压下降范围,控制,体重,BMI,kg/m2,24,腰围,男性,90cm,女性,85cm,1,减少总的食物摄入量,2,增加足够的活动,3,肥胖者若非药物治疗效果不理想，可,考虑辅助用减肥药物,5-20 mmHg,减重,戒烟,彻底戒烟,避免被动吸,1,宣传吸烟危害与戒烟的益处,2,为有意

5、戒烟者提供戒烟帮助。一般推,荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒,烟,3,戒烟咨询与戒烟药物结合,4,公共场所禁烟；避免被动吸烟,限制,饮酒,每天白酒,1,两,葡萄酒,2,两,啤酒,5,两,1,宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患,高血压,2,高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则,少量,3,酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借,助药物,2-4 mmHg,药物治疗应合理应用，原则上应该降,致病人耐受的最大水平,一般至少,140/90mmhg,药物治疗,抗高血压药物治疗新观念,1,安全有效地降低血压,2,有利于改善代谢障碍,3,保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症,4,适用于,配合全身其它疾病的治疗,减少不

6、良反应,神经调节：交感神经系统,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,体液调节：肾素,血管紧张素,醛固酮系统,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁,器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,甲基多巴,莫索尼定,美加明,利血平,胍乙啶,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,R,阻断药,ACEI,卡托普利,氯沙坦,利尿药,噻嗪类,降,低,外,周,阻,力,抑制交感活性,抑制,RAS,扩血管,1,中枢性抗高血压药可乐定,2,神经节阻断药,3,抗,NA,能神经末梢药利血平,4,肾上腺素受体阻断药,R,阻断药,R,

7、阻断药,R,阻断药,1,ACEI,卡托普利等,2)AT,1,阻断药氯沙坦、纈沙坦等,1,直接舒张血管药硝普钠等,2,钙通道阻断药硝苯地平等,3,钾通道开放药米诺地尔等,抑制心脏射血,心输出量,循环血量,利尿药,第一节,抗高血压药的分类,一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪,二）交感神经抑制药,1,中枢性抗高血压药：可乐定,莫索尼定,2,神经节阻断药：樟磺咪芬等,3,抗去甲肾上腺素神经末梢药,胍乙啶，利血平,4,肾上腺素受体阻断药,1,受体阻断药,普萘洛尔，美托洛尔,2,1,受体阻断药,哌唑嗪等,3,和,受体阻断药,卡维地洛，拉贝洛尔,三）肾素,血管紧张素系统抑制药,RAS,抑制药,1,ACEI,卡托普

8、利、贝那普利,2,AT1,受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦,四）钙拮抗药,硝苯地平、氨氯地平,五）扩血管药：肼屈嗪、硝普,六）新型抗高血压药,钾通道开放药,米诺地尔,前列环素合成促进药,沙克太宁,肾素抑制药：雷米克林,5-HT,受体阻断药,酮色林,内皮素受体阻断药,波生坦,利尿剂,此类药物在临床的应用已有,20,多年了,通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用,但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引,起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病，故临床推,荐剂量,12.5,25mg/d,近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有,利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作,用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用,

9、仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且,不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物,一、利尿剂,常用利尿剂,利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入,量可增加利尿药的降压作用,否则即使合,用其他降压药物,血压也不容易下降满意,目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂,量,多和其他降压药物合用,一、利尿剂,降,压机理,1,早期,排钠利尿，使血容量减少,而降低血压,2,后期,排钠使血管壁细胞内钠减少，钠,钙交换,减少，胞内缺钙,血管平滑肌舒张,血管扩张,降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性,诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽,PG,等,氢氯噻嗪,氢氯噻嗪,临床应用,噻嗪类是中效能利尿剂,基础降压药,单独使用治疗轻

10、度高血压,中、重度高血压：合用其他降压药增强疗效，减,少其它降压药引起的水钠储留,老年单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的者,不良反应,电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量,增加血尿酸及血浆肾素活性（注意补钾,禁忌症,高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大,于,290,mol/L,呋噻米,速尿,高效能利尿剂,与噻嗪类利尿剂相比,相对利尿量较多,8,3,相对失钠量,较少,140,150,相对失钾量,较少,10,25,半衰期,1.5,小时，作用持续时间,4-6,小时,急性肺水肿的初始治疗药物,5-15min,起效,易引起严重电解质代谢紊乱，仅用于高血压,危象的治疗,吲达帕胺,indapamide

11、,1,特点,2,降压,可能,机制,调节,血管平滑肌细胞的,钙内流，减轻左心室肥厚,刺激,前列腺素,PGE,2,和前列腺素,PGI,2,的合成,减低,血管对儿茶酚胺的敏感性,降压时对血容量、心率及心律影响小或无,长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量,对肾,功能具有保护作用,对,糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸,降压,温和,作用时间较,长,疗效确切,2.5mg,次,day,引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量,利尿效应不能解释其降压效应,逆转心室肥厚,二,受体阻滞剂,作用机制,抑制窦房结和房室结,受体，减慢心率,抑制心肌,受体，减弱心肌收缩力,抑制交感神经节前,受体，减少去甲肾上腺素的,释放,

12、阻断肾小球旁细胞上的,受体，抑制肾素分泌,抑制,RAS,系统对血压的影响,中枢降压作用,减低心率和心肌收缩力，从而降低血压,受体阻滞剂,适应证：用于轻中度高血压，对,心排出量高及肾,素活性偏高,的患者疗效好。高血压合并心绞痛,偏头痛、焦虑症及心律失常患者适用,普萘洛尔,禁忌症,用药前心率低于,55,次,分,II,度或,II,度以上房室传导阻滞,哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂,心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用,心血管病最适应，五心一高要记清,门脉高压上消血，嗜铬瘤与甲亢症,受体阻滞剂,副作用,消化道症状,心脏抑制,诱发或加重支气管哮喘,外周血管收缩和痉挛,反跳现象,常用药物有：

13、普奈洛尔（心得安）、美托,洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心,安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡,维地洛,倍他乐克,betaloc,美托洛尔,metoprolol,阿斯利康,康忻,Concor,比索洛尔,Bisoprolol,德国默克,选择性,1,受体阻断剂,普萘洛尔,主要用于轻中度高血压,对心排出量高及肾素活性偏高的患者效好,对高血压合并心绞、心律失常者效尤,美托洛尔、阿替洛尔,无内在拟交感活性,对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者安全,拉贝洛尔,中重度高血压及高血压急症,老年高血压,高血压危象,三、钙通道阻滞剂,降压机制：抑制,血管平滑肌细胞,钙离子进入细胞,内，细胞内钙离,子浓度下降，血,管扩

14、张，总外周,血管阻力降低,降压作用机制,防止,Ca,2,进入平滑肌,外周阻力血管扩张,外周阻力下降,钙通道阻滞剂,代表性的药物分,3,大类,1,苯烷基胺类,维拉帕米,2,苯噻氮卓类,地尔硫卓,3,二氢吡啶类,地平”类,络活喜,Norvasc,氨氯地平,Amlodipine,5,mg,7,盒,辉瑞制药,波依定,Plendil,非洛地平,Felodipine,5,mg,10,盒,阿司利康,拜新同,Adalat,硝苯地平控释片,30,mg,7,盒,拜耳,代表药物,钙通道拮抗剂,施慧达,苯磺酸左旋氨氯地平,2.5,mg,14,盒,吉林天风,兰迪,苯磺酸氨氯地平,5,mg,14,盒,扬子江,尼福达,硝苯

15、地平缓释片,20,mg,30,盒,青岛黄海,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,硝苯地平,降压时会反射性加快心率，增高血浆肾素活性,合用,受体阻断药,用于轻中度高血压,与利尿药,受体阻断药,ACEI,合用效果好,氨氯地平,治疗高血压和心绞痛,尼群地平,适于各型高血压,对缺血性心肌细胞具有保护作用,钙通道阻滞剂,适应证,降压疗效和降压幅度相对较强,对老年患者有较好降压疗效,收缩压下降较明显,几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效,无水钠潴留和不影响糖脂代谢,外周血管疾病,钙通道阻滞剂,副作用,增加心率，面部潮红,体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换,体位要慢，小

16、剂量开始,头痛：用药时间长会消失，否则停药,便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌,Ca,转运有关,胫前或踝部水肿,皮疹，牙龈肿胀,四、血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制,ACEI,主要的药理作用是抑制,ACE,活性，减少血,管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血,管舒张、血容量减少血压下降,普利”类,ACEI,作用示意图,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,外周阻力增加,血压上升,ACEI,ACE,心血管重,构,降低顺,应性,肝脏,醛固,酮,水钠,潴留,肾,素,肾,缓激,肽,失活,肽,PG,血管,扩张,血压,下降,激肽原,常用,ACEI,ACE-I,适应证,各型高血压：单用治疗轻中

17、度及肾性高血压,与,受体阻断药、利尿剂合用治疗中重度高,血压。高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗、左,室肥厚、心衰、急性心梗患者,充血性心衰,ACE-I,禁忌症,妊娠高血压,重度血容量减少,重度主动脉或二尖瓣狭窄,限制性心包炎,肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动,脉狭窄,肾功不全，血钾超过,5.5mmol/L,血肌酐增加超过,50,或高于,265umol/L,ACE-I,副作用,干咳,缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后,消失,血管神经性水肿,常发生于首剂及用药后的,48,小时内，故,认为与缓激肽聚集有关,首剂低血压,肾功能损害：扩张,出球小动脉,作用较强，使得肾小球滤过,率减低。

18、肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高,对于,CKD,患者，破坏了代偿机制,高血钾症,抑制醛固酮释放所致,其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少,五、血管紧张素,II,受体阻断剂,最新一类的降压药物,阻止或逆转心血管重构，改善心功能,增加肾血容量，具有肾保护作用,适应证和禁忌症同,ACEI,类药物。特别适用于糖,尿病患者、肾损害患者,干咳副作用,发生率低，适用于对,ACEI,不能耐受,的患者,常用,ARB,第三节,其他抗高血压药,一、中枢性降压药,可乐定,适用于伴有溃疡病的高血压,与利尿剂合用治疗重度高血压,阿片类镇痛药成瘾者的脱瘾疗法,甲基多巴,伴有肾功能不全的重度高血压,二、血管扩张药,1,血管平滑肌松弛药,硝普钠,遇光易破坏,ivgtt,时应避光，现配现用,高血压危象首选,难治性充血性心衰,外科手术的控制性降压,偶见硫氰化物蓄积中毒致甲减，用硫代硫酸钠防治,2,钾通道开放药,吡那地尔,三,受体阻滞剂,1,受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪,乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低,血压（首剂反应,哌唑嗪,适用于轻中度特别