外科学课件：外科营养

1、外 科 营 养,二十世纪临床医学的重要成就,1. 营养支持 2. 抗生素 3. 输血技术 4. 重症监护与支持 5. 麻醉技术 6. 免疫调控 7. 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,机体代谢所需的营养物质,糖(碳水化合物)体内主要的供能物质 1mol 葡萄糖有氧氧化产生3638molATP，无氧酵解 产生2molATP，1克葡萄糖可提供4kcal热量 蛋白质构成生物体的重要组成成分 氨基酸蛋白质的基本单位 8种必需氨基酸， 2种半必需氨基酸，以及非必需氨基酸,脂肪重要能源物质 1克脂肪可提供 9kcal热量 必需脂肪酸：亚油酸、亚麻 酸、花生四烯酸

2、 维生素维持机体正常代谢必需的营 养素 水溶性维生素：vitB属、vitC、 叶酸、生物素 脂溶性维生素：vitA、 vitD、vitK、vitE 无机盐及微量元素,禁食饥饿状态下的代谢改变,糖代谢变化 蛋白质代谢变化 脂肪代谢变化,应激状态时机体的代谢改变,糖代谢紊乱 高血糖及糖尿、糖利用率降低、糖耐量下降、 糖异生增强 蛋白质代谢异常 机体蛋白质分解增强，合成下降或增加，但总 体呈负氮平衡 脂肪代谢改变 脂解增加以减少糖原异生，保存蛋白质,代谢支持(metabolic support)的概念,创伤、感染时体内代谢的变化： 蛋白质分解代谢亢进 机体利用葡萄糖的能力下降 机体所需能量增加 虽为

3、负氮平衡，但急性相蛋白质合成仍增加,代谢支持要求,补充热卡不能过量，一般2530kcal/kgd 减少葡萄糖用量，以脂肪提供3050%的非 蛋白质热量 增加蛋白质(氨基酸)摄入，蛋白质23g/kgd， 非蛋白质热卡与氮量的比值：100150kcal:1gN,营养支持的指征、补给途径及其选择原则,营养治疗的指征：已有营养不良或因病可能 发生营养不良的病人 补给营养的途径：肠内营养 ( enteral nutrition,EN)及肠外营养 ( parenteral nutrition,PN)，肠内营养+肠外营养 选择原则：应优先考虑肠内营养 “When the gut works, and can

4、 be used safely, use it,营养风险筛查(Nutritional Risk Screening,是否需营养支持由风险筛查决定 疾病严重程度评分（ 轻、中、重 ） 营养受损评分（ BMI、BW下降、进食减少） 年龄评分（大于70岁为1分，否则0分） 结果判断: 分值3分有营养风险，结合临床制订营养支持计划；分值分每周复查营养风险筛查,肠 内 营 养,通过口服、胃肠造瘘管饲给营养的方式称为肠 内营养 肠内营养剂的类型 混合液化膳、部分水解膳、要素膳 肠内营养支持应用指征 肠内营养禁忌证 使用方法：口服、管喂或胃肠造瘘管注入，浓 度由低到高，速度由慢到快,肠内营养制剂与自配营养剂

5、比较,1. 配方固定，成分配比均衡、完全， 有多种制剂可供选择 2.低渗透压，可不含乳糖 (中国人60%乳糖不耐受) 3.粘稠度低，不易堵管 4. 调制简单，不易污染,常用肠内营养制剂的种类,正常肠道渗透压：300 450 mOsm/kgH2O,肠内营养制剂添加物的作用,1. 膳食纤维素促进肠蠕动、黏膜增生 2.谷氨酰胺维持小肠黏膜完整性，减 少内源性感染 3. -3脂肪酸抗炎、抗肿瘤、改善脂代谢 4. 精氨酸、核糖核苷酸维持肠道免疫 功能,肠内营养制剂,能全力 含膳食纤维 瑞代 用于糖尿病患者 瑞能 用于肿瘤患者 茚沛（Impact）- 肠内免疫营养制剂,肠内营养的优点,1. 营养全面 2.

6、 易于消化吸收 3. 抗原性弱 4. 方法简便 5. 价格低廉 6. 比肠外营养并发症少 7. 减少肠细菌易位,肠外营养适应证,营养不良者术前应用 消化道瘘 重症胰腺炎 短肠综合症 严重感染和败血症 急性肾功能衰竭 肝功能衰竭 严重烧伤病人,各种肠外营养制剂的特点和选择,葡萄糖的渗透压和能量值,脂肪乳剂的渗透压和能量值,长链脂肪乳剂(LCT) 特点,含必需脂肪酸 LCT脂解成长链脂肪酸较慢，后者需依赖蛋 白结合进入细胞 LCT需经肉毒碱转运系统进入线粒体内氧化 产生能量 可沉积于组织器官,中链脂肪乳剂(MCT)特点,与脂蛋白脂酶亲和力高 易直接进入线粒体内氧化产能，无需肉毒碱携 带，氧化快速完

7、全 可通过血脑屏障，有中枢神经毒性作用 大量输注迅速氧化后可导致代谢性酸中毒,MCT/LCT脂肪乳剂,1. MCT和LCT浓度比例为50:50 % 2. 已上市品种：力能MCT、力保肪 宁、侨光中长链脂肪乳等 3. 结构脂肪乳剂(Structolipid) 结构甘油三酰 () 力文,新型脂肪乳制剂-橄榄油脂肪乳,平衡优化的脂肪酸组合(多不饱和脂肪酸含量只占20%) 含生育酚减少氧化应激 良好的稳定性和耐受性,新型脂肪乳制剂（鱼油脂肪乳）-富含-3脂肪酸,阻断炎症反应和免疫抑制物质 调节机体免疫功能 促进蛋白质合成、改善氮平衡,新型脂肪乳制剂-混合脂肪乳,大豆油脂肪乳、橄榄油脂肪乳、鱼油脂肪乳、

8、中链脂肪乳的混合物 更好的抗炎和改善免疫作用 力保鱼优（10%鱼油40%大豆油50%MCT） SMOFlipid（30%大豆油30%MCT25%橄榄油15%鱼油）- 最佳的机体免疫调节功能,常用复方氨基酸制剂,含8种必需氨基酸和610种非必需氨基酸 7%凡命(Vamin)：17种氨基酸，含9.4gN/L 8.5%乐凡命(Novamin)：18种氨基酸，含 14gN/L 11.4%乐凡命： 18种氨基酸，含18gN/L,维生素和微量元素制剂,补充每日基本需要量 水乐维他(Soluvit)：VitB1、VitB2、VitB6、 VitB12、VitC、VitH、泛酸、叶酸、烟酰胺 维他利匹特(Vi

9、talipid)：VitA、VitD2、 VitK1、 VitE 安达美(Addamel)：铬、铜、铁、锰、钼、 硒、锌、氟、碘 格利福斯(Glycophos)：10ml/支，含甘油磷酸 钠2.16g(10mmol,肠外营养支持的实施,制定计划(补多少)： 补充热卡：2530kcal/kgd，氮 0.150.2g/kgd 2. 非蛋白质热卡与氮量比值：100kcal:1gN 3. 糖脂提供的热卡比为：12:1 4. 根据情况810g葡萄糖加1单位胰岛素,推荐配置全营养混合液( TNA, Total Nutrients Admixture,使用三升袋输注优点： 各种营养液相互稀释浓度降低，避免高

10、糖、脂 肪乳剂输注过速不良反应，可用于外周静脉 减少污染，避免气栓发生 减少监护工作量 营养物质同时均匀输入机体利用更好,TNA配制方法及注意事项,1. 层流室或超净工作台 2. 各营养液配制次序，配制后当天使用 3. 氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂容量比为： 12:1:1 4. 总容量应大于等于1.5升 5. 葡萄糖浓度一般为10%20,输注途径与方法,外周静脉(最大能耐受800mosm/kg.H2O渗透压) 中心静脉：颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿 刺置管、PICC (peripherally inserted central catheters) 循环输注法 持续输注法（输注泵,肠外营养的并发

11、症,技术性并发症 代谢性并发症 肝脏和胆道并发症 肠屏障功能减退 感染性并发症,肠外营养支持的临床监测,1. 应补充额外丢失量 2. 保持代谢平衡 3. 观察副反应，定期随访血常规、电解质、 血糖、血脂、尿糖、血磷、肝功能 4. 常用疗效评价指标：体重、白蛋白、转铁 蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白,几个热门研究课题,1. 谷氨酰胺(Gln)在肠外营养支持中的应用 商品名：力肽(丙氨酰谷氨酰胺二肽) 2. 重组生长激素在肠外营养支持中的应用 3. 精氨酸、支链氨基酸的应用 4. 单不饱和脂肪酸在肠外营养中的应用： 橄榄油脂肪乳 5. -3脂肪酸在肠外营养中的应用： 富含鱼油的脂肪乳,营养支持治疗发展的五大趋势,1. 肠内+肠外营养将是主要的营养支持模式 2. 以满足蛋白质、维生素和微量元素的需 要量为主，降低热卡的需要量；氮平衡 和蛋白质的合成通过促合成药物完成 3. 注重营养物质的药理作用而不单是其营 养作用 谷胺酰胺、 -3脂肪酸等,营养支持治疗的五大趋势,4. 通过生长因子的作用提高营养