中心静脉穿刺术及临床应用课件

1、中心静脉穿刺术及临床应用,1,中心静脉穿刺术及临床应用,中心静脉穿刺术及临床应用,2,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC,中心静脉穿刺术及临床应用,3,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,中心静脉穿刺术及临床应用,4,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测,中心静脉穿刺术及临床应用,5,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功

2、能障碍 不合作，燥动不安的病人,中心静脉穿刺术及临床应用,6,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,中心静脉穿刺术及临床应用,7,如何选择穿刺部位,中心静脉穿刺术及临床应用,8,所需材料,中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,中心静脉穿刺术及临床应用,9,中心静脉穿刺术及临床应用,10,颈内静脉穿刺置管术,中心静脉穿刺术及临床应用,11,解剖特征,起始于颅底颈静脉孔

3、，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,中心静脉穿刺术及临床应用,12,体表投影,河北医科大人体解剖学耳垂至锁骨胸骨端的连线； 代冬芳等（右）下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节中点外侧1.39cm处的连线； 陈大燕等（右）头后仰并左偏45时， 下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线； 孙华明等下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线,中心静脉穿刺术及临床应用,13,中心静脉穿刺术及

4、临床应用,14,中心静脉穿刺术及临床应用,15,中心静脉穿刺术及临床应用,16,颈部横断面,颈内静脉,颈总动脉,中心静脉穿刺术及临床应用,17,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,中心静脉穿刺术及临床应用,18,穿 刺 法,中心静脉穿刺术及临床应用,19,中心静脉穿刺术及临床应用,20,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,中心静脉穿刺术及临床应用,21,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,中心静脉穿刺术及临床应用,22,消

5、毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法,中心静脉穿刺术及临床应用,23,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,中心静脉穿刺术及临床应用,24,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,中心静脉穿刺术及临床应用,25,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志

6、c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,中心静脉穿刺术及临床应用,26,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,中心静脉穿刺术及临床应用,27,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果,中心静脉穿刺术及临床应用,28,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，

7、胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,中心静脉穿刺术及临床应用,29,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,中心静脉穿刺术及临床应用,30,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检

8、查有助于诊断,中心静脉穿刺术及临床应用,31,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,中心静脉穿刺术及临床应用,32,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI,明确的导管相关性血行性感染: 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 非菌血症导管相关性感染 导管局部感染,中心静脉穿刺术及临床应用,33,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Int

9、ensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25,中心静脉穿刺术及临床应用,34,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,中心静脉穿刺术及临床应用,35,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,中心静脉穿刺术及临床应用,36,锁骨下静脉穿刺置管术,中心静脉穿刺术及临床应用,37,

10、1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养,特点,中心静脉穿刺术及临床应用,38,中心静脉穿刺术及临床应用,39,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,中心静脉穿刺术及临床应用,40,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,中心静脉穿刺术及临床应用,41,中心静脉穿刺术及临床应用,42,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手

11、持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,中心静脉穿刺术及临床应用,43,中心静脉穿刺术及临床应用,44,股静脉穿刺置管术,中心静脉穿刺术及临床应用,45,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功,中心静脉穿刺术及临床应用,46,中心静脉

12、穿刺术及临床应用,47,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,中心静脉穿刺术及临床应用,48,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管,中心静脉穿刺术及临床应用,49,中心静脉穿刺术及临床应用,50,深静脉置管技术的临床应用,中心静脉穿刺术及临床应用,51,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,中心静脉穿刺术及临床应用,52,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿穿刺针回抽

13、胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,中心静脉穿刺术及临床应用,53,血液净化,置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月,中心静脉穿刺术及临床应用,54,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷,中心静脉穿刺术及临床应用,55,1.手测CVP的方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间

14、坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行,中心静脉穿刺术及临床应用,56,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗,中心静脉穿刺术及临床应用,57,中心静脉穿刺术及临床应用,58,测压系统的通畅及冲洗,为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器,中心静脉穿刺术及临床应用,59,波形,中心静脉穿刺术及临床应用,60,中心静脉压波形,右房/中心静脉压（CVP） -17mmHg 平均4mmHg a=心房收缩 c=三尖瓣关闭，向后 凸出 V=心房充盈，心室,中心静脉穿刺术及临床应用,61,病理学意义,1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三