输血指征与容量治疗课件

1、输血指征与容量治疗,NATA,Network for Advancement of Transfusion Alternatives NATA是一个国际网络，它包含麻醉、外科和血库工作者，献身于血液保护和输血替代方法的推广。 中国血液保护的切入点：输血指征与容量治疗,血液保护的可喜进步,1998年实施献血法，无偿献血率由22%提高至95.5%（2005年） 2000年卫生部公布临床输血规范 旧输血观念正在转变，输血风险深入人心 各种节约用血措施开展 科学用血取得不少研究成果,输血指征与容量治疗,6,免役球蛋白（HIV）？ 人血白蛋白（败血症）,1998年,2005年,无偿献血率由5.1%上升到

2、84.78,HIV采供血感染5.1%（5.5万,2007年 绝对安全的血液,无偿献血率,22,95,40,河南有偿献血者艾滋病疫情,登记人数280476人 检测HIV抗体260025人（95.96%) 感染HIV25000人 AIDS病人12000人 有偿献血感染率86.69% 农民（38个贫困村）97.22% 河南省感染率3.5/万,如何面对,血祸,血荒,非法采血感染，溶血 免疫抑制,血源短缺 季节性血荒 Rh(,血液保护,无偿献血 去白细胞血,输血指征容量治疗,输血形势依然严峻 输血安全亮起红灯,外科手术范围扩大 器官移植和老年肿瘤手术增多 用血量由800吨增加到2000吨，血源面临短缺，

3、和传播疾病危险 绝对安全的血液只占40%左右 丙肝我国允许的“漏检率”为3% 卫生部决定3年内消灭有偿献血,输血指征（Transfusion Trigger,输血指征是核心 血球压积是眼睛 限制性输血，好处多 开放性输血，危害大 外科麻醉肩并肩 血液保护在第一线,ASA成分输血指南(1995,PT=凝血酶原时间 PTT=部分凝血活酶时间,Recommendation:RBC,Transfusion is rarely indicated when the Hb level is greater than 10g / dL and is always indicated when it is l

4、ess than 6g/dL, especially when the anemia is acute. 1996 ASA,Recommendation:RBC,The consultants and ASA members strongly agree that RBC should usually be administered when the Hb level is less than 6g / dL and strongly agree that RBC are usually unnecessary when the level is more than 10g / dL . 20

5、06 ASA,我国输血指征,我国输血指征的第一部法规：临床输血技术规范 Hb100g/L不必输血 Hb30%可输入全血 卫医发2000184号文件,不同输血指征的比较,美国ASA Hb60g/L 美国NIH Hb70g/L 美国FDA Hb70g/L 美国输血学会 Hb80g/L Hebert(1999) 低危 70 90g/L 高危 100 120g/L,拒绝输血者（耶和华见证者,Hb70g/L 死亡率 0.5 1.5 % Hb50g/L 死亡率 40 ,成都德瑞心血管病医院,2006年与2005年手术病人用血量的比较 2005 2006 总例数 408 503 不输血例数 13 279 所

6、占比例 3 55 红悬总量（ml） 193300 87000 血浆总量（ml） 253350 58400 平均红悬量（ml） 489 388 平均血浆量（ml） 641 261,节约量（ml） 金额（元） 红细胞悬液（420元/200ml） 106300 223200 血 浆（48元/100ml） 194950 93600 合 计 301250 316800,2006年比2005年节约用血量及金额,两例用血大户情况,患者 手术名称 红细胞悬液（ml） 血浆(ml) 金额（元） 唐 BVR 3600（18） 2400 8712 牟 BVR 17400（87） 6750 39684 （四次开胸）

7、合 计 21000（105） 9150 48396,2005与2006年术后死亡与并发症的比较,人 数（） 2005年 2006年 手术例数 408 503 死亡 20（4.90） 14（2.78） 二次开胸 18（4.41） 12（2.39） 心衰 10（2.49） 10（1.99） 肾衰 5（0.12） 7（0.14） 严重感染 17（4.17） 9（1.79） 长期呼吸支持 18（4.41） 15（2.98） 神经并发症 0 1（0.2,2005与2006年血浆代用品用量比较,瓶 2005年 2006年 佳乐施 431 816 长源血安 0 88 贺斯 233 45 万汶 55 571

8、人血白蛋白（5g） 85 186 人血白蛋白（10g） 448 253,循证输血的概念体系（evidence-based transfusion medicine,患者选择与态度,医生的临床知识和判断,社会/卫生保健问题,构建明确的临床问题,研究/科学证据,病人临床状况与环境,临床转归,临床决策,图1 循证医学的三维金字塔模型（Heddle NM . TATM 2003 , 5 (2): 297-301,输血限制组与开放组30天死亡率比较,弊利,利弊,血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,在此范围病人因 素决定输血阈值,短期内能恢复,氧运

9、输受其它因素损害,为什么不输,为什么输,红细胞输血指南,J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28,我国各医院输血指征偏宽,较严格的 Hb8090g/L 较宽的 Hb100/L 原因: 1）凭经验输血，胸中无“数” 2）缺乏床旁Hb、Hct快速监测设备,红细胞,容量治疗是节约用血的第一道防线,容量治疗 Volume therapy 液体治疗 Fluid therapy(management) 容量复苏 Volume resuscitation,树立容量第一的观点,麻醉需要容量：术前禁饮、肠道准备、 麻醉药影

10、响（麻醉诱导期填充法） 手术和创伤丢失容量 节约用血要靠容量 血液稀释需要容量：急性等容血液稀释（ANH） 高容血液稀释（HVH,输血指征与容量治疗,31,Acute normovolemic hemodilution：State of the artHenny C.P,大夫！ 哎！ 什么麻醉让我一点都不知道？ 全麻！ 什么麻醉让我知道又没感觉？ 局麻！ 什么镇痛让我术后安祥？ PCA！ 全麻局麻PCA就是麻醉的一家,吉祥三宝（麻醉与血液保护） 邓硕曾改编,大夫！ 哎！ 我的手术可以不输血吗？ 可以！ 什么液体可以减少输血？ 胶体液！ 什么胶体对我更加有效？ 淀粉和明胶！ 淀粉明胶就是我们胶体

11、的一家,容量复苏可以救命,大失血，血源短缺，稀有血型 Hb2040g/L可以存活 体外循环下Hb 60g/L手术进行顺利,心排血量的决定因素,心率 心律 80在V 20在A 前负荷万岁,前负荷 A,心肌收缩 B,心排血量,后负荷 C,血容量,图 正常等容血液稀释氧供（DO2）与氧耗（VO2）的关系（1） VO2与DO2非依赖性，（2） VO2与DO2依赖性（组织缺氧,图 7头猪血液稀释至临界Hb（3.10.4g/dL）的存活时间（h,围术期容量治疗的争议（Versuspk,干与湿之争 晶体与胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争（胶胶之争） 生理盐水与平衡液之争,干与湿之争（Wet vs. Dry,

12、湿派（346L）或40ml/kg 干派（12L）或15ml/kg Holte K.TATM 2004,6:5455,输血指征与容量治疗,39,术中输液对术后转归影响的研究,摘自ASA2006年知识更新238页,容量治疗的目的Haljamae H.Int J Intens Care 1999，6:2030,提供每日基础液体需要量晶体液 维持正常血容量和血流动力学稳定胶体液 补偿间质和细胞内液体丢失晶体液 促进微循环血流胶体液 维持足够的血浆胶体渗透压（COP）胶体液,容量治疗的目的Haljamae H.Int J Intens Care 1999，6:2030,防止/延缓凝血系统激活和创伤导致的

13、血液高凝状态胶体液 防止自由基导致的再灌注细胞损伤胶体液 保证组织细胞足够的氧运输胶体液RBCS 促进利尿晶体液 晶胶使用的比例 3：61：2,以胶体液治疗为主的输液方案colloid based goal-directed fluid regimens,容量在治疗过去讲“吃饱”，如今重质量讲“吃好”， 容量治疗过去讲“装满心血管”，如今要改善氧合微循环 容量治疗要保护肾功和凝血，如今要加强免疫和抗炎 容量治疗不仅要注意危重病人，如今要关爱老人和婴幼儿 容量治疗要不断研究开发，关键在提升产品质量,佳乐施VS 万汶,佳乐施 万汶 胶体液 琥珀明胶 丁他淀粉 平均分子量 30KD 130KD 克分

14、子取代级 - 0.4 扩容效力 6070% 80100% 血管内停留时间 24h 46h 毛细血管堵漏作用 无 有 对肾功能影响 无 小 对凝血影响 无 小 剂量限制 无 50ml/kg 过敏反应 1/3，000 1/20，000,羟乙基淀粉（HES）发展史,706代血浆 HES 20/0.91 1970年 庚他淀粉 HES 450/0.7 1974（Haespan ） 戊他淀粉（贺斯） HES 200/0.5 1982 （Pentastarch） 庚他淀粉 HES 550/0.7 1998 (Hextend) 丁他淀粉(万汶) HES 130/0.4 2000 (Tetrastarch,万汶

15、和贺斯的分子量分布,红细胞回收系统（cell saver,动脉内球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护,球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护,加强血液保护的十大措施,1、术前注用红细胞生成素（EPO）或维生素K 2、术前自身储血 3、术中、术后血液回收 4、微创外科（腔镜手术） 5、控制性降压,输血指征与容量治疗,56,加强血液保护的十大措施,6、抗纤溶药的预防性应用 7、去白细胞滤器 8、主动脉内球囊阻断术 9、局部止血药 10、重组 激活物（r a,血小板栓,赖氯酸类似物的作用方式(氨基已酸和氨甲环酸,重组因子VIIa的作用机制,原,今后10年血液保护的新技术,1、人工氧载体 2、红细胞干粉（干血） 3、血小板冷冻保存 4、重组血小板生成素(rh TPO) 5、变换血型（B O,今后10年血液保护的新技术,6、杂交手术 7