糖尿病治疗策略应用实例课件

1、2型糖尿病治疗策略应用实例,糖尿病治疗策略应用实例,IDF全球糖尿病流行趋势：2010-2030（百万,糖尿病治疗策略应用实例,IDF(09)数据：糖尿病患者人数TOP10国家 患者年龄（20-79岁,糖尿病治疗策略应用实例,如不采取控制措施， 糖尿病将给中国居民健康带来重要威胁,糖尿病治疗策略应用实例,新发2型糖尿病,临床特征： 54岁 女性 农民 口干、多饮、多尿、体重减轻1年 体检：FBS：18.5mmol/l ，P2hBG:24.1mmol/l 身高：160cm，体重：54kg， 肝肾功能正常 治疗方法：预混胰岛素30注射液早20u，晚14u餐前注射 1周后患者诉乏力、饥饿感，测FBS

2、：7.9mmol/l,减量至早18u，晚12u，逐渐减量2月后FBS5.4mmol/l,改为二甲双胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前仅为二甲双胍0.5g，BID，血糖控制平稳,糖尿病治疗策略应用实例,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,IFG： 空腹血糖受损(孤立） IGT： 糖耐量低减（孤立） IFGIGT： 复合型糖耐量低减 FPG：空腹血糖 DM： 糖尿病 NGT： 正常糖耐量 PPG：餐后血糖,治疗依据与启示,糖尿病治疗策略应用实例,在T2DM治疗中应阻止B细胞的衰竭,必须早（IGT/IFG） 必须针对引起B细胞衰竭的发病机制,糖尿病治疗策略应用实例,T2DM

3、患者B细胞衰竭的病因,TT基因型者,糖尿病治疗策略应用实例,早期强化血糖达标能够带来长期获益UKPDS10年随访,糖尿病治疗策略应用实例,UKPDS 10年随访最新结果：早期强化治疗降低远期并发症发生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13,30年数据资料20年干预治疗，10年随访，涉及5102例2型糖尿病患者,初诊患者强化治疗降低远期 微血管并发症发生率,初诊患者强化治疗降低远期 大血管并发症发生率,糖尿病治疗策略应用实例,UKPDS告诉我们：代谢记忆,8,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,0,1,2,3,4,5,6,7,9,10,试验期（5年

4、,试验后的随访期,HbA1c (,0.2,0.4,0,0.6,强化治疗,并发症进展的累积发病率,UKPDS. Diabetes 1995; 44: 1249-1258,常规治疗 强化治疗,糖尿病治疗策略应用实例,在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），严重的空腹高血糖或出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 中国2型糖尿病防治指南2010年版,糖尿病治疗策略应用实例,方法的不足及其他选择,农村病人，监测血糖不规范，胰岛素使用有风险，若能住院治疗可减少该风险 未查HBA1C，不能坚持跟踪复诊 未能行其他相关检查：

5、酮体、血脂、眼底、心电图、 尿微量白蛋白等，对危险因素干预不够 还可以试用基础胰岛素+口服药物治疗,糖尿病治疗策略应用实例,2型糖尿病住院病人,临床特征 56岁 男性 公务员 糖尿病病史4年，口服二甲双胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD 血糖控制不佳 既往有“高血压病”4年，最高：180/100mmHg，口服 氨氯地平控制 有长期吸烟、饮酒史 家族史：母亲有“糖尿病” 体检：身高：172cm，体重：80kg，BMI:27 腰围：92cm，臀围：84cm WHR1 BP:155/90mmHg,HR:76次/分，视力正常，心肺无异常 腹部膨隆，无压痛，肝脾不大，下肢无水肿，足背动 脉搏动正常

6、，肌力、肌张力正常,糖尿病治疗策略应用实例,实验室及其他辅助检查 FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l, 肝肾功能正常 血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0 mmol/l,LDL-C:4.9 mmol/l,HDL-C: 0.7mmol/l HBA1C：8.5% 眼底检查：微血管瘤形成伴硬性渗出糖尿病视网膜病变期 24h尿微量白蛋白：157mg糖尿病肾病期 心电图：左室肥大伴劳损 肝胆胰脾B超：中度脂肪肝 颈部血管彩超：颈部动脉内膜增厚，粥样硬化斑块形成 !危险因素：年龄 ，家族史， 吸烟饮酒史， 腹型肥胖 ，血脂异常 基础疾病（糖尿病、高血压病）已导致靶器官损

7、害,糖尿病治疗策略应用实例,治疗措施及依据,健康教育：三级预防保健：糖尿病基础教育 合理的饮食调节 必要时适当的运动 必要时的药物治疗 病情监测 大庆研究的主要研究成果：生活方式干预不仅能长期持久的预防糖尿病的发生，还能减少心血管病和死亡 The Da Qing IGTand Diabetes Study,糖尿病治疗策略应用实例,2.控制血糖： 甘精胰岛素10u,QN+二甲双胍缓释片：0.5，BID,糖尿病治疗策略应用实例,未能达到推荐血糖控制目标的原因,不能将循证医学结果应用于临床实践 医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病 对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用 患者经济状况、教育

8、背景和相关因素 对于治疗目标和评估手段缺乏共识,糖尿病治疗策略应用实例,未能达到推荐血糖控制目标的原因,糖尿病病理损害持续加重 目前口服药物治疗的不足 不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量 不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问题 未能适时合理的使用胰岛素,糖尿病治疗策略应用实例,2009 ADA 7:625631,甘精胰岛素是最理想的基础胰岛素,甘精胰岛素：巧妙的结构改变,甘精胰岛素：平稳释放，持续24h,糖尿病治疗策略应用实例,Slide 25,首次应用于 T2DM1957,1960 证实改善 胰岛素作用胰岛素作用,证实抗高血糖非 致低血糖作用1980s

9、,1995进入美国,心血管保护作用UKPDS 34 1998,2002首次证实具有预防 2型糖尿病发病的潜在作用 (DPP,Glucophage monograph; IDF ()Nathan DM et al. Diabetologia 2006;49:1711-21Alberti KG et al. Diabet Med 2007;24:451-63Nathan DM et al. Diabetes Care 2007;30:753-9,多个治疗指南支持 二甲双胍作为2型糖尿病 和前糖尿病 的基础治疗药物(IDF, ADA/EASD)200507,IDF: International Di

10、abetes Federation; ADA: American Diabetes Association;EASD: European Association for the Study of Diabetes,二甲双胍近期的历史,糖尿病治疗策略应用实例,Slide 26,二甲双胍针对2型糖尿病病理生理中的主要内分泌缺陷,高血糖,肝脏,肌肉,二甲双胍减少,肝糖产生增加,葡萄糖摄取 减少,脂解作用增加,脂肪,二甲双胍增加,二甲双胍减少,糖尿病治疗策略应用实例,2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。 中国糖尿病防治指南2010

11、年版,糖尿病治疗策略应用实例,3.控制血压 缬沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD,糖尿病治疗策略应用实例,2型糖尿病合并高血压及其危害,MRFIT 研究,2型糖尿病中高血压患病率较非糖尿病增加1倍 发生心血管事件的危险增加2-4倍 显性糖尿病肾病达到透析时85%患有高血压 接受透析和肾移植的糖尿病病人中90%以上合并高血压 糖尿病与高血压并存显著增加靶器官损害危险性 （心梗、中风、截肢、糖尿病肾病、视网膜病变等,糖尿病治疗策略应用实例,UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0 -10 -20 -30 -40 -50,临床事件下降（,与强化血糖控制

12、相比，P0.05 病例数N1428,Tight Glucose Control 强化血糖控制,Tight BP Control 严格血压控制,糖尿病高血压的治疗血压控制目标水平,JNC 7 (2003): 130/80mmHg,WHO/ISH(1999): 130/85mmHg,高血压和糖尿病执行工作组(2000） The Hypertension and Diabetes Executive Working Group,中国2型糖尿病防治指南2010年最新推荐的血压控制目标：130/80mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):64

13、6-61,糖尿病治疗策略应用实例,在2型糖尿病治疗中ACE抑制剂和ARB受到重视,JNC-VI与WHO高血压防治指南指出：2型糖尿病患者 的降压方案应首选ACE抑制剂 最近的HOPE研究与MICRO-HOPE研究发现： 在糖尿病亚组患者中，4.5年随访结果提示应用ACE 抑制剂可以显著降低肾病的发生危险达24% (P=0.027)， 中国糖尿病防治指南2010年：通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以 ACEI或 ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂, 尤其是合并冠心病者,糖尿病治疗策略应用实例,ACEI,肾素-血管紧张素

14、-醛固酮系统(RAAS,心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,ARB,糖尿病治疗策略应用实例,4.调节血脂 普伐他汀：20mg QN,糖尿病治疗策略应用实例,胆固醇升高 是冠心病死亡增加的最重要危险因素！ 降低胆固醇的临床益处： 8个临床研究的 meta-分析证实总胆固醇

15、每下降10% CHD 死亡危险下降达 15% (P0.001) 总死亡率下降达 11% (P0.001) Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952,糖尿病治疗策略应用实例,2003欧洲高血压指南的降脂治疗的建议首次将LDL-C/TC的降幅作为治疗目标 二级预防：对象为冠心病、外周动脉疾病、缺血性脑卒中、 50岁糖尿病或10年病史 起始值: TC3.5mmol/L, 他汀类降脂治疗 目标值(1): TC降30%; LDL-C降40% 目标值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/L J Hypertension, 2003

16、,21:1011,糖尿病治疗策略应用实例,中国糖尿病防治指南2010年血脂控制目标,HDL-C（m mol/l）:男 性 1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl） TG（ mmol/l） 1.7(150mg/dl） LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl） 在进行调脂治疗时，应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标,糖尿病治疗策略应用实例,5.抗血小板聚集 阿司匹林：100mg，QD,糖尿病治疗策略应用实例,全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样

17、 硬化协会,美国心脏病学会,中华医学会,美国心脏协会,欧洲高血压协会,2021/3/21,糖尿病治疗策略应用实例,确切的疗效,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 6,2021/3/21,糖尿病治疗策略应用实例,建议阿司匹林的长期使用时最佳剂量为75-100 mg/天 中国糖尿病防治指南,糖尿病治疗策略应用实例,会诊眼科病人,67岁 男

18、性 因“白内障”在眼科手术 FBS:6.8mmol/l ；一年前体检中FBS:6.5mmol/l, 肝肾功能正常 建议行75克葡萄糖耐量实验,糖尿病治疗策略应用实例,中国人碳水化合物摄入高于西方人 东西方人三大营养素饮食供能比,糖尿病治疗策略应用实例,碳水化合物与脂肪相比可以更快、更高的升高餐后血糖,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,碳水化合物,脂肪,血糖値,时间,糖尿病治疗策略应用实例,Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92,中国患者以餐后血糖升高为主要特点,超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖（ IFG,孤立的餐后高血糖（ IGT,空腹餐后高血糖 （ IFG + IGT,总的新诊断糖尿病发病率:4.9,总的糖尿病前期发病率: 11.7,IGT,IFG,IFG + IGT,75,15,10,糖尿病治疗策略应用实例,餐后高血糖的危害,餐后高血糖和视网膜及肾脏病变的增加有关 餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度的增加有关 餐后高血糖会导致氧化应激，炎症反应以及内皮功能的障碍 餐后高血糖与心肌血容量和心肌血流的减少有关