临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用课件

1、临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,1,外科病人的体液和酸碱平衡失调,广东医学院 王东军 教授,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,2,教学目的和要求,重点掌握各种缺水、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的概念、病因、临床表现、诊治原则。掌握体液代谢失调的处理原则。 熟悉水中毒、低、高钙血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的病因、临床表现、诊治原则。了解体内镁、磷异常的原因、临床表现及治疗原则,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋

2、季本科生使用,3,水平衡 渗透压平衡 电解质平衡 酸碱平衡,体液的四种平衡,2015-11-10,第一节 概 述,体液由水和电解质组成，分细胞内液、外 液。占成人体重男性60%、女性50,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,5,功能性细胞外液 (绝大部分的组织 间液，作用是能够迅速地与血浆和细胞 内液进行交换，并取得平衡)。 无功能性细胞外液 (交换、平衡能 力缓慢，主要是脑脊液、关节液和消化 液)。 细胞内外液渗透压相等,为正常血浆 渗透压 290-310 mmOsm/L,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东

3、军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,6,各种消化液每日分泌量(ml)及其电解质浓度(mmol/L,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,7,正常成人每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15ml 将它们排出。因此，每天尿量不应少于500ml(1.030)，但为减 轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml(1.012)。 所以正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml较合理,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,8,可以分

4、为: 出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节,晶体渗透压,血浆胶渗压 毛细管通透性 毛细管静水压,饮水 和 排尿,主要通过肾脏调节水、钠等的吸收和排泄，其调节功能受神经-内分泌系统调节。 首先：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节体液渗透压,然后:肾素-醛固酮系统调节血容量。但当血容量时,机体优先保持和恢复血容量,使重要生命器官的灌流得以保证,维护生命,体液平衡及渗透压的调节,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,9,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,10,第二节 体

5、液代谢的失调 (Water and salt metabolism,三种表现： 容量失调 - 等渗液体 细胞外液变化。 浓度失调 - 细胞外液 低(高)钠血症。 (Na+占99%) 成分失调 - 其它离子 低(高)钾血症、 低(高)钙血症、酸(碱)中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,11,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水,一、水和钠的代谢紊乱,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,12,一) 等渗性缺水 (Isotonic dehydration

6、): 又称急性缺水或混合性缺水。 水钠成比例丢失细胞外液 血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压 保持正常。 临床比较常见,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,13,病因: 消化液的急性丧失。 体液丧失在感染区或软组织内。 代偿机制: 肾素-醛固酮系统兴奋钠吸收水随钠吸收细胞外液,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,14,临床表现: 恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴； 舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥、松驰。 体重5% ，出现血容不足的表现。 体重6%-7% ，出

7、现更严重的休克 表现，可伴有代谢性酸中毒或碱中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,15,诊断： 病史和临床表现常可诊断。消化液或其 它体液的大量丧失，时间长短，症状明显。 实验室检查： 水与钠等比例丢失，血清Na+在135-145mmol L，血浆渗透压无显著变化。 血液浓缩现象(Rbc、Hb、Hct)。 尿比重增高(1.003-1.035)。 动脉血气分析判断有无酸(碱)中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,16,治疗 ： 原发病治疗。 针对

8、性纠正细胞外液减少： 静脉滴注平衡盐溶液和等渗盐水。 生理量：补充生理量(2000ml)和钠 (NaCl 4.5g-相当等渗盐水500ml)。 注意：低血钾症(尿量40ml/h补钾)。 注意：心功能,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,17,平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠:复方氯化钠=1:2。 1.25%碳酸氢钠:等渗盐水=1:2。 其电解质含量和血浆内含量相仿。 而等渗盐水(生理盐水)溶液中Cl- 含量比血清Cl- 含量高1/3，大量输 入导致血Cl- 过高(高氯性酸中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东

9、军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,18,由于等渗性缺水血清钠变化不明显，而以 血液浓缩为主，故可用红细胞压积测定法 来估计液体丧失量。 即补等渗盐水溶液(ml) = (红细胞压积上升值/红细胞压积正常 值)体重(kg)0.21000 (红细胞压积：男48% ,女42% ) 细胞外液水量=体重(kg)0.2,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,19,举例：患者男性，体重60kg，红细胞压 积54%。 补等渗盐水量(ml) =(54-48)/48600.21000 =1500ml 当日补已丧失量的一半

10、1500ml1/2=750ml 生理量 500ml等渗盐水，1500ml 5%或10% 的葡萄糖溶液。 额外丧失量 根据程度和性质补充,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,20,二) 低渗性缺水 (Hypotonic dehydration): 又称慢性缺水或继发性缺水。 失钠相对多于失水，故血清 Na+ 低于 135mmolL,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,21,病因： 胃肠道消化液持续丢失； 大创面慢性渗液； 应用排钠利尿剂未注意补钠； 等渗

11、性缺水治疗时补充水分过多,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,22,病理生理： 失钠失水血钠细胞外液渗透压。 抗利尿激素尿量细胞外液渗透 细胞外液血容量。 肾素-醛固酮系统兴奋排钠水随钠吸收细胞外液。 血容量进一步抗利尿激素 (不再顾及渗透压维持)。 血容量无法维持休克,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,23,临床表现,临床表现,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,24,实验室检

12、查： 血浓缩； 尿少、比重不低于1.010； 尿钠、尿氯 ； 血浆蛋白、 血BUN ； 血钠、血氯、血渗透压,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,25,诊 断： 病史和临床表现； 尿液检查:尿比重1.010, 尿钠、氯 明显减少； 血清钠测定:135mmol/L； RBC、Hb、HCT、BUN升高。 治 疗： 原发病治疗； 静脉输注含盐溶液或高渗盐水,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,26,补液方法,补钠量计算公式： 补钠量(mmol) =正常值(m

13、mol/L)-测得值mmol/L) 体重(kg)0.6(女性0.5)。 例：女性，体重60kg，血清钠130mmol/L 补钠量=(142-130)600.5=360mmol,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,27,补钠方法： 以17mmolNa+相当于1g钠盐计算，补钠量约 为21g。当天补半量，即10.5g，加上每天生理需 要量4.5g，共计15g。可用5%葡萄糖盐水1500ml 补给。另加生理需要水量约2000ml。 补液(钠)原则： 先快后慢，随时调整。 扩容补钠后，仍有酸中毒，可补碱。 尿量40ml/h后，注意

14、补钾,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,28,重度缺钠伴休克，先补足血容量。晶体液 (复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)和胶体液 (羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)均可，前者 所需用量为后者2-3 倍,再滴注高渗盐水(5 氯化钠溶液)200-300ml，但要严控滴速， 100-150ml/h,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,29,三) 高渗性缺水 (Hypertonic dehydration): 又称原发性缺水。 病 因： 摄入水分不够，如吞咽困难或给

15、水不足。 水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含 氯化钠0.25%)、大面积烧伤暴露疗法,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,30,病理生理： 失钠 失水血钠细胞外液渗透压 细胞内液移向细胞外细胞内外液均。 高渗口渴中枢兴奋病人口渴饮水。 抗利尿激素尿排出细胞外液渗透压细胞外液恢复容量。 血容量肾素-醛固酮系统兴奋水钠吸收维持血容量,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,31,临床表现,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸

16、碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,32,诊 断: 病史和临床表现； 尿液检查:尿比重； 血清钠测:150mmol/L； RBC、Hb、HCT等升高,实验室检查： 血浓缩：尿比重 1.035； 血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN ;血渗透压,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,33,治 疗： 原发病治疗。 静脉输注5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液。 补液量计算方法： .按丧失体重1%补液400-500ml计。或丧 失体重(%)体重(kg) .按血钠浓度计算,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸

17、碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,34,补水量计算公式： 补水量(ml) = 测得值(mmol/L)-正常值 (mmol/L)体重(kg)4 举例：女性，体重60kg，血清钠152mmol/L。 补水量=(152-142)604 = 2400ml 当天补半量，即1200ml，另加生理需要量约 2000ml，共约3200ml,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,35,高渗性缺水补液注意事项： 补充水分后，适当补钠。 扩容补钠后，仍有酸中毒，可补碱。 尿量40ml/h后，注意补钾,2015-11-10,临床医学概要教学资料

18、 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,36,四) 水中毒 (water intoxication)： 又称稀释性低血钠症。 细胞内外液明显增多，且呈低渗状态。 病因： 抗利尿激素分泌过多。 肾功能不全，排尿减少。 摄入水分过多或静脉输液过多,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,37,病理生理： 细胞外液血钠细胞外液 渗透压细胞外液移向细胞内 细胞内外液渗透压均,液体量。 细胞外液醛固酮水钠吸收 血钠进一步,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015

19、年秋季本科生使用,38,临床表现： 急性者： 主要表现为颅内压增高,甚至发生脑疝。 慢性者： 常为原发病症状掩盖。 实验室检查： RBC、Hb、HCT和血浆蛋白均降低, 血浆渗透压降低,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,39,治 疗： 停止水分摄入； 利尿剂应用： . 渗透性利尿剂：20%甘露醇或 25%山梨醇； . 袢利尿剂：呋塞米和依他尼酸； . 高渗钠溶液,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,40,小结 ： 水和钠的代谢紊乱(正常血钠135-1

20、50mmol/L,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,41,二、体内钾的异常： Abnormalities of potassium 体内钾98%存在于细胞内，细胞外 液钾仅占2% 。 正常血清钾浓度为：3.5-5.5mmol/L,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,42,一) 低钾血症 (Hypokalemia): 血钾浓度低于3.5mmol/L。 病因： 长期进食不足； 肾排钾过多； 补液不补钾或少补钾； 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外 途径丧失； 钾向组织内转移

21、，见于大量输注萄葡糖和 胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,43,临床表现： 肌无力：先四肢，后躯干和呼吸肌。 肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀肠蠕动消 失等。 心脏传导阻滞和节律异常：T波降低、变平 或倒置，ST段降低、Q-T间期延长和U波。 当伴有严重的细胞外液减少，则可主要表现 为缺水、缺钠症状。 低钾性碱中毒时尿却呈酸性，即反常性酸性尿,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,44,低钾血症的心电图变化,2015-11

22、-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,45,低钾血症可引起： 代谢性碱中毒：低血钾细胞内钾外移; 3K+2Na+ +1H+ 反常性酸性尿： 远曲肾小管：Na+K+交换 Na+H+交换 排H,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,46,诊断： 病史和临床表现； 血清钾浓度低于3.5mmol/L； 特异性心电图改变,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,47,治疗： 原发病治疗； 静脉补钾。 临床常用钾制

23、剂为10%氯化钾，可口 服和静脉滴注。 严格浓度和速度的限制： 浓度40mmol(相当于氯化钾3g)/L， 速度20mmol/h。 严禁静脉推注,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,48,补钾注意事项： A.补液扩容后，尿量40ml/h再开始补钾； B.浓度不宜超过 0.3% (40mmol/L)； C.速度控制在1.5g/h(20mmol/h)以下； D.分次补钾，边治疗边观察，完全纠正体 内缺钾需时较长，需3-5天，病人能够口服 后，可服钾盐,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡

24、失调-2015年秋季本科生使用,49,二) 高钾血症 (Hyperkalemia): 血钾浓度高于5.5mmol/L 病因: 进入体内钾过多; 肾排钾功能减退; 细胞内钾移出增加,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,50,临床表现: 神志模糊， 感觉异常和肢体无力； 严重高钾可有微循环障碍表现； 心动过缓或心律不齐甚至心跳骤停； 心电图改变：早期T波高尖，QT间 期延长，随后QRS增宽，PR间期延长,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,51,高钾血症的

25、心电图变化,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,52,诊 断： 病史和临床表现； 血清钾浓度高于5.5mmol/L； 心电图改变,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,53,治疗： 停用一切含钾的药物或溶液； 降低血清钾浓度： . 促使钾转入细胞内； . 阳离子交换树脂；从消化 道排钾，可同时服泻药； . 透析疗法。 钙与钾有对抗作用,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,54,促使钾

26、转入细胞内的措施： a. 输注碳酸氢钠溶液： 增加血容量,稀释血K+ ; 肾远曲小管Na+K+交换尿K+。 b. 输注葡萄糖及胰岛素： 5g葡萄糖+1U胰岛素。 c. 肾功能不全者,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,55,三、体内钙的异常： 体内钙99%存在于骨骼中，细 胞外液钙仅占总钙量的0.1%。 正常血清钙浓度为 2.25-2.75 mmol/L。其中45%为离子化钙，血 清pH可影响离子化钙的浓度,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,56,一

27、)低钙血症 (hypocalcemia)： 病因： 常见于急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、 肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损的 病人。 临床表现: 神经肌肉兴奋性增强的表现，如易激动、 口周和指 (趾)尖麻木、手足抽搐、腱反射 亢进等,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,57,诊断： 病史和临床表现。 血清钙浓度低于2mmol/L。 治疗： 原发病治疗。 静脉补钙。 10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙 10ml iv，必要时8-12h重复。 纠正碱中毒。 口服钙剂及补充维生素D,2015-11-10,临床医学概要教

28、学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,58,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,59,二) 高钙血症 (hypercacemia): 病因: 甲状旁腺功能亢进症。 骨转移性癌,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,60,临床表现: 早期症状： 疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和 体重下降等。 血钙进一步升高： 严重头痛、背和四肢痛、口渴、多 尿等。4-5mmol/L有生命危险。 其它,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的

29、体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,61,诊断： 病史和临床表现。 血清钙浓度高于2.75mmol/L。 治疗： 原发病治疗。 减少钙的摄入。 促进钙的排泄,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,62,三、体内镁的异常： 镁一半在骨骼内、其余几乎都存在于细胞内， 细胞外液中仅占1%。 正常血清镁浓度为 0.70-1.10mmol/L。 (一) 镁缺乏 (magnesium deficiency): 病因： 饥饿、吸收障碍综合征、长时间消化液 丧失等,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液

30、和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,63,临床表现： 表现为神经、肌肉及中枢神经系 统功能亢进 。如面色苍白、肌震 颤、手足抽搐、精神紧张、易激 动等,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,64,诊断： 有诱发因素，出现上述症状。 补钾补钙后症状无缓解。 治疗： 原发病治疗。 静脉补充氯化镁或硫酸镁,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,65,二) 镁过多(magnesium excess)： 病因： 肾功能不全排镁减少。 其它如烧伤早期，创伤或应激

31、，严重细胞外 液不足和酸中毒等。 临床表现： 乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降。 心脏传导抑制或呼吸抑制,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,66,诊断： 病史和临床表现。 血清镁浓度升高。 治疗： 停止给镁。 静脉补充10%葡萄糖酸钙10-20ml 或氯化钙以对抗镁，必要时透析治疗。 纠正酸中毒和缺水,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,67,五、体内磷的异常： 体内85%磷存在于骨骼，细胞外液仅2g。 血清无机磷浓度为0.96-1.62mmol/L

32、。 (一) 低磷血症 (hypophosphatemia)： 病因： 甲状旁腺功能亢进、严重烧伤 或感染。磷转入细胞内。磷摄入不足,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,68,临床表现： 头晕、厌食、肌无力。 重者可抽搐、精神错乱、昏迷。 治疗： 原发病治疗。 长期补液者注意补磷,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,69,二)高磷血症 (hyperphosphatemia)： 病因： 急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下。 酸中毒或淋巴瘤化疗磷从细胞内逸出,20

33、15-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,70,临床表现：继发性低钙血症。 治疗： 原发病治疗。 针对低钙血症进行治疗。 急性肾衰竭伴明显高磷可作透析,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,71,第三节 酸碱平衡的失调Acid-base balance disorders,体液的酸碱平衡依赖体内的缓冲系统、肺 和肾的调节，以pH值表示， 正常范围：7.35-7.45。 酸碱平衡公式，动脉血pH值为: pH=6.1+logHCO3- /(0.03PaCO2) =6.

34、1+log24/0.0340=6.1+log 20 /1=7.40,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,72,pH、HCO3-及PaCO2是反映机 体酸碱平衡的三大基本要素。 HCO3- 代谢性酸(碱)中毒。 PaCO2 呼吸性酸(碱)中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,73,代谢性酸中毒 （HCO3，PH,代谢性碱中毒 （ HCO3 ，PH,呼吸性酸中毒 （PCO2、 HCO3 、PH,呼吸性碱中毒 （PCO2、 HCO3 、PH,HCO3 H

35、2CO3,增多,减少,增多,减少,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,74,一、代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)： HCO3-Cl-阴离子间隙正常。 硫酸、磷酸或其它有机酸阴离 子间隙增加。 阴离子间隙(AG) = Na+-(HCO3- +Cl-) AG正常值为122mmol/L,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,75,病因： 碱性物质丢失过多； 酸性物质产生过多； 肾功能不全； H+排出或HCO3-重吸收,2015-11-10

36、,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,76,碱性物质丢失过多： .腹泻、消化道瘘丢失HCO3-； .肾小管排H+及重吸收HCO3-,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,77,酸性物质产生过多： .休克循环衰竭组织缺氧丙 酮酸、乳酸产生； .糖尿病、长期禁食脂肪分解过 多酮体产生； .医源性原因使血Cl-, HCO3-,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,78,机体代偿反应: . HCO3- H2CO3相

37、对过多呼吸加深加快CO排出PaCO2 H2CO3 ; .肾小管 NH3 + H+NH4+ H+排出; .肾NaHCO3再吸收 HCO3-,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,79,临床表现： 面颊潮红、疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟 钝、腱反射减弱或消失；呼吸加深加快, 呼 气带酮味；心率加快,血压下降,甚至休克。 诊 断： 病史和临床表现； 血气分析pH、 HCO3-,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,80,治疗： 积极治疗原发病，纠正休克，轻度酸中毒(

38、HCO3- :16-18 mmol/L)常可自行纠正。 重症酸中毒(HCO- 低于10 mmol/L)，需立即静脉补充NaHCO3 HCO3- +H+H2CO3H2O+CO2 补碱公式： HCO-(mmol)=正常值(mmol/L)-测得值 (mmol/L)体重(kg)0.4,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,81,举例: 女性，体重60kg，血清HCO3- 14mmol/L 补HCO3-量=(24-14)600.4=240mmol 以60mmol HCO3-相当5%NaHCO3100ml计 算，约为400ml。 当天补

39、半量，即200ml,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,82,补碱原则： A.边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。 B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。 C.纠酸可使K+移入细胞,引起低钾,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,83,二、代谢性碱中毒 (Metabolic alkalosis)： 病因： 胃液丧失过多； 碱性物质摄入过多； 缺钾； 利尿剂应用,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用

40、,84,胃肠液丧失过多： .酸性胃液丢失H+和Cl-,使H+,为维 持离子平衡, HCO3-重吸收 .肠液中HCO3-未能被胃液H+中和, HCO3-重吸收入血血浆中HCO3-。 .丢Na+使Na+K+、Na+H+ 交换低钾血症和碱中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,85,碱性物质摄入过多： . 碱性药物中和胃酸肠液HCO3- 未能被H+中和HCO3-重吸收入血; . 大量输注库存血抗凝剂转化 成HCO3- 碱中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生

41、使用,86,缺钾： .低血钾细胞内钾外移,使H+; 3K+2Na+ +1H+细胞内酸中毒 和细胞外碱中毒。 .血容量不足，为了保Na+、K+ Na+K+交换 Na+H+交换(反常性酸性尿) HCO3-重吸收,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,87,利尿剂应用：呋塞米、依他尼酸等 近曲小管Na+、Cl-再吸收 远曲小管Na+H+无影响 Cl-排出, HCO3-重吸收,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,88,机体代偿反应： .血浆H+呼吸变浅变慢 CO

42、排出PaCO2H2CO3; .肾小管H+排泌和NH3生成; .肾HCO3-再吸收。 代谢性碱中毒时，氧合血红蛋白曲线 左移，使氧不易释出，尽管病人血氧和氧 饱和度正常，但组织仍然缺氧,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,89,临床表现： 嗜睡、精神错乱或谵妄，甚至昏迷等。 呼吸变浅变慢。 可伴有低钾，低氯和缺水的表现。 诊 断： 病史和临床表现。 血气分析pH、 HCO3-,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,90,治疗： 治疗原发病； 输注等渗盐水或

43、葡萄糖盐水; 纠正缺水,补充Cl-； 补充盐酸精氨酸,可补充Cl-及 中和HCO3-; 补充KCl,可纠正低钾和减少H+ 排出; 严重碱中毒,可应用HCl溶液,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,91,三、呼吸性酸中毒 (Respiratory acidosis)： 肺泡通气及换气CO排出 PaCO2高碳酸血症。 病 因： 呼吸抑制:.中枢性因素.外周性因素。 换气功能障碍或通气-灌流失调,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,92,机体代偿反应： .血

44、液缓冲系统：H2CO3 + Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4(随尿排出) H2CO3, HCO3- .肾代偿：Na+- H+交换, 排H+。 NH3 + H+ NH4+, 排H+。 NaHCO3重吸收,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,93,临床表现： 胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀； 酸中毒，血压下降、谵妄、昏迷； 脑缺氧，脑水肿、脑疝。 诊 断： 病史和临床表现； 血气分析pH、PaCO2,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,94,治

45、疗： 治疗原发病; 改善病人的通气功能, 可气 管插管或气管切开并使用呼 吸机,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,95,四、呼吸性碱中毒 (Respiratory alkalosis)： 肺泡通气CO2排出PaCO2 低碳酸血症。 病因： 发热、疼痛、创伤、低氧血症等； 癔病、忧虑、中枢神经系统疾病； 呼吸机辅助通气过度,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,96,机体代偿反应： .PaCO2呼吸变浅变慢CO2 排出 H2CO3代偿性。 .肾H+排泌,

46、HCO-再吸收。 临床表现： 眩晕、手足和口周麻木、肌震 颤手足抽搐等。 呼吸急促、心率加快等,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,97,诊断： 病史和临床表现。 血气分析pH、PaCO2。 治疗： 治疗原发病； 增加呼吸道死腔，减少CO2排出； 吸入含5%CO2的氧气(实用价值小)； 用呼吸机辅助呼吸，调整呼吸频率和潮气量或用药物阻断自主呼吸,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,98,第四节 临床处理的基本原则,一、充分掌握病史,详细检查病人体征。 1.了解是否存在可导致

47、水、电解质及酸 碱平衡失调之原发病。 2.有无水、电解质及酸碱平衡失调之症 状及体征,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,99,二、即刻的实验室检查 ： 1. 血、尿常规，HCT，肝肾功能，血糖。 2. 血K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+及Pi。 3. 动脉血血气分析。 4. 必要时作血、尿渗透压测定。 三、综合病史及上述资料，确定水、电 解质及酸碱平衡失调的类型及程度,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,100,四、积极治疗原发病同时, 制订

48、纠正水、 电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。 1.恢复血容量； 2.纠正缺氧； 3.纠正酸碱中毒； 4.重视高钾血症的治疗,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,101,复习题,几个概念： 等渗性缺水-急性缺水或混合性缺水。 低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水。 高渗性缺水-原发性缺水。 水中毒-稀释性低血钠症,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,102,1.有关急性缺水下列哪项是正确的：( ) A、低渗性缺水 B、高渗性缺水 C、等渗性缺水 D、以上都对

49、E、以上都不对 2.有关慢性缺水下列哪项是正确的：( ) A、低渗性缺水 B、高渗性缺水C、等渗性缺水 D、以上都对 E、以上都不对 3.高钾血症时，心电图的早期改变是: ( ) A、 ST段降低 B、T波高尖，QT间期延长 C、QRS波增宽 D、P-R间期延长 E、出现U波,练习题,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,103,4.正常血钾浓度为：( ) A、1.52.5mmol/L B、2.53.5mmol/L C、3.55.5mmol/L D.5.57.5mmol/L E.以上都不是 5.补液的基本原则是：( ) A、

50、先快后慢 B、先盐后糖、盐糖交替 C、先晶后胶 D、见尿补钾 E、以上都是 6.幽门梗阻所引起的持续性呕吐可造成：( ) A、低氯低钾性酸中毒 B、低氯低钾性碱中毒 C、低氯高钠性碱中毒 D、低氯高钾性碱中毒 E、低钾性碱中毒,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,104,7.同时存在水、电解质和酸碱平衡失调时，应首先：( ) A、调节Na+不足 B、调节K+不足 C、调节Cl-不足 D、调节酸碱失衡 E、调节容量不足 8.代谢性酸中毒的主要病因：( ) A、碱性物质丢失过多 B、肝功能障碍 C、碱性 物质摄入过多 D、缺钾

51、 E、酸性物质丢失过多 9.代谢性酸中毒最突出的表现是：( ) A、疲乏、眩晕、嗜睡 B、感觉迟钝或烦躁 C、呼吸深而快，呼吸中带有酮味 D、心律加快，血压偏低 E、神志不清或昏迷,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,105,10.重度等渗性缺水或休克时，输入大量的等渗盐水，可出现：( ) A、血钠升高 B、氯化钠过剩 C、水中毒 D、高氯性酸中毒 E、休克可纠正11.常用的平衡盐溶液为：( ) A、复方氯化钠溶液 B、1.25%碳酸氢钠1/3和等渗盐水2/3 C、5%葡萄糖盐水 D、乳酸钠林格液 E、4%碳酸氢钠1/3和等渗盐水2/3 12.高钾血症的处理原则为：( ) A、立即停止钾盐摄入 B、积极防治心律失常 C、迅速降低血钾浓度 D、恢复肾功能 E、以上都对,2015-11-10,临床医学概要教学资料 王东军-外科病人的体液和酸碱平衡失调-2015年秋季本科生使用,106,几个重要概念,酸