百草枯中毒治疗规范协和论坛课件

1、百草枯中毒治疗规范协和论坛,1,百草枯中毒治疗规范（参考,百草枯中毒治疗规范协和论坛,2,百草枯(paraquat，PQ)，是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多。PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。 我院百草枯中毒病死率为40,百草枯中毒治疗规范协和论坛,3,一旦明确为百草枯口服中毒，即应遵从下列规范,百草枯中毒治疗规范协和论坛,4,服毒量的评估,通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯,百草枯中毒

2、治疗规范协和论坛,5,治疗措施,洗胃与导泻： 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃，洗胃应争分夺秒。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小时内完成,百草

3、枯中毒治疗规范协和论坛,6,中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。 中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，文火煮沸20分钟，下大黄粉后5分钟停火，下芒硝，温服,治疗措施,百草枯中毒治疗规范协和论坛,7,2血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WB

4、C上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势,治疗措施,百草枯中毒治疗规范协和论坛,8,百草枯的血液净化治疗,血液透析、血液灌流治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用。 血液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率,血液与肝、肾、心脏中的交换平衡快速 血液与肺的交换平衡缓慢 给予HP或HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量,百草枯中毒治疗规范协和论坛,9,百草枯中毒的血液灌流治疗,姚冬云，王胜武，等.河南焦作市人民医院.血液

5、净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察.中国现代医学杂志，2005，15（1），114-115,百草枯中毒治疗规范协和论坛,10,百草枯中毒的血液灌流治疗,百草枯中毒治疗规范协和论坛,11,百草枯中毒的血液灌流治疗,田英平，苏建玲等河北医科大学第二医院急诊科，113例百草枯中毒救治体会，中国急救医学，2006，7（26），7，542-543,百草枯中毒治疗规范协和论坛,12,血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析,通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流治疗可明显降低百草枯中毒的死亡率。 首都医科大学附属北京朝阳

6、医院(京西院区) 肾内科 中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233,百草枯中毒治疗规范协和论坛,13,百草枯中毒的血液净化治疗,治疗方案（一）： HP2小时+HD4小时，间断12小时一次，连续6次 HP3,2,1,1,1,百草枯中毒治疗规范协和论坛,14,百草枯中毒的血液净化治疗,治疗方案（二） 西安交大一附院ICU经验（HA330） 第1天：连续用3支血液灌流器进行治疗 第2天：连续用2支血液灌流器进行治疗 第3天：连续用2支（或1支）血液灌流器进行治疗 第4、5天：用1支血液灌流器进行治疗 简称“32211”或“32111”，最少应用10支灌流器。 糖皮质激素的应用,百草枯中

7、毒治疗规范协和论坛,15,有利于对易于与人体组织或器官结合的毒物持续地清除，有效减少病情的反弹，从而提高抢救成功率。 对普通中毒患者来说，通过彻底地清除体内的毒物，可有效预防或减少患者长远期并发症的发生，以及提高患者的生存率和生活质量,疗程化的意义,百草枯中毒治疗规范协和论坛,16,血液净化治疗原则 早期、反复、长疗程、联合 密切监测血药浓度和胸部病变,血液吸附器的比较,活 性 碳 HA树脂 比表面积 1000 m2/g 1500m2/g 孔径 大小不一 可调节,一般在1315nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性 吸附强度 相对小 大 机械强度 颗粒易脱落 好 主要吸附 无选择性 相对特异选择性

8、 物 质 各种分子量 50050000道尔顿 主要适应症 药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症 生物相容性 差 好,百草枯中毒治疗规范协和论坛,18,3肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。 环磷酰胺：0.3ivgtt1/日7天，可以做为选择，具体用法还在探索中,治疗措施,百草枯中毒治疗规范协和论坛,19,4其它抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。 通常舒血宁

9、30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它药物也可试用：心得安10-20mg 3/日，VitE 0.1 3/日 防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等,治疗措施,百草枯中毒治疗规范协和论坛,20,5抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素,治疗措施,百草枯中

10、毒治疗规范协和论坛,21,6吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度,治疗措施,百草枯中毒治疗规范协和论坛,22,监测措施：为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟

11、于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次,监测措施,百草枯中毒治疗规范协和论坛,23,1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。 2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字,告知义务,百草枯中毒治疗规范协和论坛,24,PQ中毒预后判断,1服毒量 通常认为，PQ的致死量为13g，一旦摄入超过20mg/Kg多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。 2出现意识障碍或黄疸预后不良 :PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，

12、一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。 3周围血白细胞升高程度 :白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。 4肾功能受损时间和程度:出现损害越早，预后恶劣 5肺部病变出现的时间和范围 肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在13d内因ARDS死亡,百草枯中毒治疗规范协和论坛,25,百草枯中毒治疗体会与预后相关因素,服毒量： 通常认为口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）难于存

13、活。 性别：可能与个体差异及服毒量有关,百草枯中毒治疗规范协和论坛,26,百草枯中毒治疗体会与预后相关因素,立即处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。 白细胞升高程度与病情一致。 任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡,百草枯中毒治疗规范协和论坛,27,百草枯中毒治疗体会与预后相关因素,肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣,百草枯中毒治疗规范协和论坛,28,百草枯中毒治疗体会与预后相关因素,肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别

14、是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。 CT比胸片敏感,百草枯中毒治疗规范协和论坛,29,百草枯中毒治疗体会,及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。 尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续6h净化由于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间,百草枯中毒治疗规范协和论坛,30,百草枯中毒治疗体会,综合治疗有效： 竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结

15、合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。 抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等 早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。 补液利尿，促进毒物排泄,百草枯中毒治疗规范协和论坛,31,百草枯中毒治疗体会,中医中药：特别注意辩证施治,百草枯中毒治疗规范协和论坛,32,百草枯中毒治疗体会,肺部病变可以逆转,百草枯中毒治疗规范协和论坛,33,百草枯存活体会,病例一：主因口服百草枯约100ml 2小时来诊,百草枯中毒治疗规范协和论坛,34,百草枯存活体会,患者1，女，44岁，口服百草枯5天（2002-2-8,百草枯中毒治疗规范协和论坛,35,百

16、草枯存活体会,患者1，女，44岁，口服百草枯9天（2002-2-12,百草枯中毒治疗规范协和论坛,36,百草枯存活体会,患者1，女，44岁，口服百草枯26天（2002-3-1,百草枯中毒治疗规范协和论坛,37,百草枯存活体会,患者1，女，44岁，口服百草枯60天（2002-4-4,百草枯中毒治疗规范协和论坛,38,百草枯存活体会,患者1，44岁，口服百草枯130天（2002-6-13,百草枯中毒治疗规范协和论坛,39,百草枯存活体会,病例二：主因口服百草枯约100ml 36小时而来诊,百草枯中毒治疗规范协和论坛,40,百草枯存活体会,患者2，女，25岁，口服百草枯2天（2002-10-13,百

17、草枯中毒治疗规范协和论坛,41,百草枯存活体会,患者2，女，25岁，口服百草枯10天（2002-10-21,百草枯中毒治疗规范协和论坛,42,百草枯存活体会,患者2，女，25岁，口服百草枯17天（2002-10-28,百草枯中毒治疗规范协和论坛,43,百草枯存活体会,患者2，女，25岁，口服百草枯21天（2002-11-1,百草枯中毒治疗规范协和论坛,44,百草枯存活体会,病例三：主因口服百草枯40ml 左右4h来诊,百草枯中毒治疗规范协和论坛,45,百草枯存活体会,患者3，女，22岁，口服百草枯1天（2003-8-27,百草枯中毒治疗规范协和论坛,46,百草枯存活体会,患者3，女，22岁，口

18、服百草枯9天（2003-9-5,百草枯中毒治疗规范协和论坛,47,百草枯存活体会,患者3，女，22岁，口服百草枯23天（2003-9-19,百草枯中毒治疗规范协和论坛,48,百草枯存活体会,患者3，女，22岁，口服百草枯两个月后（2003-11-17,百草枯中毒治疗规范协和论坛,49,百草枯存活体会,病例四：主因口服百草枯200ml 左右来诊,百草枯中毒治疗规范协和论坛,50,百草枯存活体会,患者4，女，20岁，口服百草枯2d（2004-2-6,百草枯中毒治疗规范协和论坛,51,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯6d-1（2004-2-10,百草枯中毒治疗规范协和论坛,52

19、,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯6d-2（2004-2-10,百草枯中毒治疗规范协和论坛,53,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯12d-1（2004-2-16,百草枯中毒治疗规范协和论坛,54,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯12d-2（2004-2-16,百草枯中毒治疗规范协和论坛,55,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯40d-1（2004-3-15,百草枯中毒治疗规范协和论坛,56,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯40d-2（2004-3-15,百草枯中毒治疗规范协和论坛,57,百草枯中毒治疗成功体会,患者4，女，20岁，口服百草枯2月-1（2004-4-7,百草枯中毒治疗规范协和论坛,58,百草枯中毒治疗成功体会,患