糖尿病的诊断和治疗课件

1、糖尿病的诊断和治疗,糖尿病离我们有多远,我身体好好的，不可能得糖尿病”每当医生和人们谈起糖尿病，总会听到类似的回答 糖尿病真的是 “富贵病”、离我们很远吗,我国成人糖尿病患病率(人数)：11.6%(1亿1390万,糖尿病前期的患病率(人数) ：50.1%(4亿9340万,农村糖尿病的患病率：10.3,目前我国糖尿病的控制现状堪忧,糖尿病的“三率”较低,农村与城市糖尿病的知晓率、治疗率和控制率(,知晓的患者3428.4万,接受治疗的患者 884.5万,糖尿病的定义,一种由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和(或)作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点

2、的代谢性疾病,糖尿病(diabetes mellitus,糖尿病的典型症状,糖尿病的典型症状：“三多一少”即多尿、多饮、多食和消瘦(体重下降,糖尿病的分类,1型糖尿病的特点,GAD，血谷氨酸脱羧酶抗体；ICA，胰岛素细胞抗体；IAA，胰岛素自身抗体,约占糖尿病总数的10%，好发于儿童及青少年，年龄通常小于30岁 起病急，多食、多尿、多饮、体重减轻等症状较明显 胰岛功能差，需终身注射胰岛素治疗 病情波动大，不易控制，易发生酮症酸中毒 相关抗体如GAD、ICA或IAA阳性率高，GAD阳性率最高 易伴发其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、恶性贫血等,2型糖尿病的特点,约占糖尿病总数的90%，多见于成

3、年人，40岁以上发病率高 有明显的遗传倾向，多有糖尿病家族史 初期多为超重或者肥胖体形，多无明显临床症状，GAD、ICA及IAA等抗体多阴性 初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药，多不需要注射胰岛素 极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,糖尿病该如何诊断,具有“三多一少”典型症状(多尿、多饮、多食及不明原因的体重下降)加上以下任意一项： 任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dL) 无典型症状，空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dL)及2小

4、时血糖(2hPG)水平11.1mmol/L(200mg/dL)，有一项不符，则需另日重复检查上述血糖 血糖达不到上述标准，又高于正常值上限，需进行口服葡萄糖(75mg)耐量试验,空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量,糖代谢状态分类,注：IFG和IGT统称为糖调节受损(IGR，即糖尿病前期,糖尿病的并发症急性并发症,常见的 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病 高渗性昏迷,糖尿病 乳酸酸中毒,糖尿病的并发症慢性并发症,大血管病变(如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病和外周血管疾病等,微血管病变(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病

5、变等,糖尿病的治疗目的,血糖控制目标,始终执行的治疗标准 是在避免低血糖的情况下尽量使血糖达标或接近正常，即空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5,糖尿病综合管理的基本原则“五驾马车,五驾马车”： 糖尿病教育 饮食调整 合理运动 药物治疗 自我监测,糖尿病的健康教育,糖尿病的健康教育包含以下几个方面： 糖尿病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,糖尿病的自我血糖监测,血糖控制状态分类,血糖监测能够有效地监控病情变

6、化和治疗效果，利于及时调整治疗方案，有效延缓并发症的发生和发展，增强战胜疾病的信心 主要监测指标包括：糖化血红蛋白、血糖、尿糖等,糖尿病自我血糖监测的时机,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南2011年版,糖尿病饮食治疗的原则,合理控制总热量摄入 平衡膳食，各种营养物质摄入均衡 称重饮食，定时定量进餐 少量多餐，每日36餐,饮食治疗的原则,糖尿病饮食治疗的目标,提供均衡营养膳食，改善健康状况，增强机体抗病能力，提高生活质量 纠正代谢紊乱，使血糖、血压、血脂尽可能达到理想水平，减少心血管疾病的危险因素 预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症 达到并维持合理体重,饮食治疗目标,运动的

7、作用与方法,运动的作用： 运动可以增加胰岛素的敏感性、改善血糖控制、有助于减轻体重、减少心血管疾病的危险，还有助于减肥和增进心理健康,运动的方法： 运动方式根据年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动 运动频率及时间每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右 运动时机从吃第一口饭算起，饭后1小时左右开始运动，此时血糖较高，不易发生低血糖，不可空腹做运动 运动的总原则“循序渐进、量力而行、持之以恒,运动的适应症与禁忌症,糖尿病的药物治疗,使用胰岛素,饮食+运动等生活方式干预,治疗不理想,首选药物二甲双胍,治疗不理想,加用其他口服药： 如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、阿卡波

8、糖,治疗不理想,纳入2012版国家基本药物处方集的口服降糖药,二甲双胍,格列本脲,格列吡嗪,格列美脲,阿卡波糖,二甲双胍的用法用量,二甲双胍： 0.25-0.5g，一日2-3次，最大剂量每日2.0g 可从小剂量开始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪,二甲双胍的药代动力学,口服后由小肠吸收，生物利用度为50%-60% 口服0.5g后2小时，其血药峰浓度约为2g/ml 在胃肠道壁的浓度为血药浓度的10-100倍，在肾、肝和唾液内的浓度约为血药浓度的2倍 很少与血浆蛋白结合，以原形随尿液迅速排出(肾功能不全时，可导致药物蓄积)，24小时内有90%被清除 血浆半衰期为1

9、.7-4.5小时,二甲双胍的不良反应,常见不良反应有腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化道症状及体重减轻，一般无需处理，2-4周后即可缓解；严重者可给对症药物，使之减轻缓解，或行减量待适应后再行加量 罕见乳酸锌酸中毒，此时应立即停药，按急症处理,不良反应,二甲双胍的禁忌症,以下情况应禁用或停用二甲双胍： 10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女 肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者(血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min) 心功能衰竭(休克)、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病 严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压或缺氧等 急性或慢性代谢性酸中毒，包括

10、有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒 接受血管内注射碘化造影剂检查前后48小时应暂停使用 对本品过敏者,二甲双胍的注意事项,二甲双胍与其他药物相互作用： 与呋塞米合用，二甲双胍AUC增加，但肾清除率无变化； 经肾小管排泌的阳离子药物(如地高辛、雷尼替丁等)，可能与二甲双胍在肾小管竞争转运，合用时建议密切监测，调整药物剂量 与西咪替丁合用，二甲双胍的血浆和全血AUC增加 与可引起血糖升高的药物如糖皮质激素等合用，要密切监测血糖，停药后应密切注意低血糖的发生 与高血浆蛋白结合率的药物如水杨酸盐等合用，不易发生相互作用 除氯磺丙脲，从其他口服降糖药换用为二甲双胍时不需要转换期 二甲双胍可增强抗凝药(如华法林

11、等)的抗凝作用 树脂类药物可减少二甲双胍的吸收,格列本脲的用法用量,格列本脲： 1.25-5mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天15mg，餐前20分钟服用 可单独使用或与二甲双胍联合应用,格列本脲的药代动力学,口服后2-5小时达血药浓度达峰值 作用可持续24小时 蛋白结合率高达95% 半衰期为10小时 主要在肝脏代谢，经肝、肾排泄各约50,格列本脲的不良反应,常见不良反应为低血糖，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液 少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若发生应立即停药，对症处理,不良反

12、应,格列本脲的禁忌症,以下情况禁用或停用： 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者 严重肝、肾功能不全者 妊娠及哺乳期妇女 对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者,格列吡嗪的用法用量及不良反应,不良反应： 不良反应及处理参考格列本脲,格列吡嗪： 2.5-10mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每日30mg，餐前20分钟服用 可单独使用或与二甲双胍联合应用,格列吡嗪的药代动力学,口服后3分钟起效，1-2.5小时达血药峰浓度(Cmax)，最高药效时间与进餐后血糖达峰时间较一致 主要经肝代谢，代谢产物无药理活性 第1日排出97%，第2日100%排出 65%-80%的药物经尿液排

13、出，10%-15%从粪便排出 消除半衰期为3-7小时,格列美脲的用法用量及不良反应,不良反应： 不良反应及处理参考格列本脲,格列美脲： 1-6mg，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始剂量为每日1mg，如果不能满意控制代谢状况，应根据血糖控制情况增加剂量 每隔1-2周，逐步增加剂量至每日2mg、3mg甚至4mg。可单独使用或与二甲双胍联合使用,格列美脲的药代动力学,口服后吸收迅速而完全，空腹或进食对药物吸收无明显影响 服药后2-3小时血药浓度达峰值，口服4mg后平均峰浓度约为300ng/ml 半衰期为5-8小时 在肝脏内通过细胞色素P450氧化代谢，代谢物无降糖活性,格列本脲、格列

14、吡嗪及格列美脲的主要事项,格列本脲、格列吡嗪及格列美脲与其他药物的相互作用： 与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：(1)抑制SU自尿液排泄的药物，如丙磺舒、别嘌醇；(2)延缓SU代谢的药物，如抗凝剂及氯霉素、咪康唑；(3)促使SU与血浆白蛋白解离的药物，如水杨酸盐；(4)本身具有致低血糖作用的药物，如单胺氧化酶抑制药；(5)合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等 与下列药物合用，可能会升高血糖水平：糖皮质激素、雌激素、孕激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等 H2受体拮抗剂、受体阻断剂、可乐定和利血平可能会增强或减弱降血糖效果 饮酒可能会增强或减弱格列美脲的降血糖作用,阿卡波糖的

15、用法用量,阿卡波糖： 50mg-0.1g，一日1-3次；一般推荐起始剂量为一次50mg，一日3次，最大剂量至一次0.1g，一日3次,阿卡波糖的药代动力学,口服0.2g后有1%-2%的活性抑制剂经肠道吸收，加上经消化酶和肠道细菌分解的产物，共占服药剂量的35% 没有或未发现阿卡波糖在体内有可测定的代谢现象 口服后阿卡波糖及其降解产物迅速完全地自尿中排出，剂量的51%在96小时内经粪便排出 口服较少吸收，生物利用度小于2%，半衰期约为2小时,阿卡波糖的不良反应,不良反应： 常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻 单用不引起低血糖，但与磺脲类或胰岛素类合用时可发生低血糖 如果发生急性低血糖

16、，不宜进食双糖或淀粉类食物，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射纠正低血糖反应,阿卡波糖的禁忌症,以下情况应禁用或停用： 18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女 对阿卡波糖和(或)非活性成分过敏者 有明显消化或吸收障碍的慢性胃肠道功能紊乱者 患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如Roemheid综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡) 严重肾功能损害者(肌酐清除率25ml/min) 个别患者，尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶值升高(用药后第6-12个月监测肝酶变化,阿卡波糖的注意事项,阿卡波糖与其他药物的相互作用： 个别情况下，阿卡波糖可影响地高辛的生物利用度，因此需调整地地高辛的剂量 服用本品期间，避免同

17、时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响本品的疗效 未发现与二甲基硅油有相互作用,胰岛素的使用,胰岛素的使用： 1型糖尿病患者 须终生使用胰岛素 2型糖尿病患者 使用生活方式和口服降糖药联合治疗疗效不理想时 出现急性、慢性并发症时 处于围手术期、妊娠期时,胰岛素的分类,胰岛素的使用方法,通常每千克体重每天需胰岛素0.2-0.8单位，不同患者对胰岛素敏感性不同，需进行个体化调整 采用预混30R制剂，早、晚餐前30分钟皮下注射，起步的分配比例为2:1至1:1，根据空腹、晚餐前血糖，并结合早、晚餐后血糖，调整其剂量 采用短效胰岛素制剂，分三次于三餐前30分钟腹壁皮下注射(若在四肢近端外侧做

18、皮下注射，需提前40-60分钟) 若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用长效胰岛素，或晚上11点至12点加用中效胰岛素；剂量分配比开始可-早：中=2:1，晚：睡前=2:1，(早+中)：(晚+睡前)=2:1,胰岛素的药代动力学,胰岛素皮下注射吸收迅速，但吸收很不规则，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差别，以腹壁吸收最快，上臂外侧吸收较股前外侧快 皮下注射0.5-1小时后开始生效，2.5-4小时作用达高峰，持续时间为5-7小时，半衰期为2小时；静脉注射后10-30分钟起效并达峰值，持续时间为0.5-1小时；药物用量越大，作用时间越长，在血液循环中半衰期为5-10分钟 胰岛素吸收入血后，只有5

19、%与血浆蛋白结合，但可与胰岛素抗体相结合(结合后，作用时间延长) 主要在肝脏和肾脏代谢，也可被肾胰岛素酶直接水解，少量原形随尿排出,胰岛素的不良反应,胰岛素的不良反应： 常见不良反应为低血糖 症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解； 严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； 少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，并换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗,胰岛素的保存,未开瓶使用胰岛素应在2-8条件下冷藏保存 已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25)保存最长4-6周，冷冻后的胰岛素不可用,胰岛素制剂与其他药物的相互作用,可能会减少胰岛素需要量的药物：口服降糖药(OHA)、奥曲

20、肽、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、非选择性受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、水杨酸盐、酒精和合成代谢类固醇 可能会增加胰岛素需求量的药物：口服避孕药、噻嗪化物、糖皮质激素、甲状腺激素和拟交感神经类药物、达那唑 受体阻断药会掩盖低血糖的症状 酒精会加重和延长胰岛素引起低血糖的作用,胰岛素使用的注意事项,胰岛素注射剂量不足或治疗中断，会引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒(尤其是1型糖尿病患者)，症状有口渴、尿频、恶心、呕吐、瞌睡、皮肤发红干燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味 伴随疾病(尤其是感染和发热)通常会增加患者对胰岛素的需要量 肝、肾损害会减少胰岛素的需要量 若患者的饮食和运动有所变化

21、，必须调整胰岛素剂量 换用不同品牌和类型的胰岛素时需在监控下调整剂量 少数患者从动物胰岛素换为人胰岛素时易发生低血糖，应注意血糖监测，及时调整剂量 血糖控制有显著改善的患者，应警惕低血糖的发生 胰岛素中、长效制剂及预混制剂不能用于胰岛素泵做持续皮下胰岛素输注治疗(CS II) 胰岛素的需要量在妊娠的头3个月降低，后6个月增加，分娩后迅速回复至怀孕前的水平 哺乳期间可继续使用胰岛素治疗糖尿病,低血糖的标准,低血糖的标准： 对于非糖尿病的患者，低血糖的标准为血糖值 2.8 mmol/L(50 mg/dl) 对于糖尿病患者，低血糖的标准为血糖值 3.9 mmol/L(70 mg/dl,低血糖的临床表

22、现,低血糖的临床表现： 与血糖水平及血糖下降速率有关，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷) 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异 常或其他非典型症状 夜间低血糖常常难以发现和及时处理 部分患者屡次发生低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,低血糖的诊治流程,低血糖的处理,当出现低血糖反应时，需立即进食含糖或淀粉的饮料或食物；首次出现时若条件允许，应立即检测血糖，随后“吃15，等15” 夜间低血糖可以通过调整胰岛素注射方式、睡前吃点零食等方法予以避免 严重低血糖非常危险，需紧急救治。当发生糖尿病昏迷时：需拨打120急救、不能口服任何东西、可尝试口腔给予蜂蜜或者葡萄糖凝胶在颊黏膜处吸收,吃15，等15”：即摄入15g葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等15min后再次检测血糖值，若血糖值未上升至正常，吃掉另外15g碳水化合物，再等15min检测血糖,糖尿病急性并发症的治疗,糖尿病酮症酸中毒的药物治疗,输液：输液是首要的、极其关键的措施。通常使用0.9%氯化钠，在最初2小时可补液1000-2000ml，前4-6小时输入补液总量的1/3，后逐渐减慢，不宜太快太多；同时需用心电图监护 胰岛素治疗：小剂量(短效)胰岛素治疗(每小时0.1U/kg)。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖250mg/dl，可改用5%葡萄