供应商认证申报表

1、扳一企茉公司PHIDENTENIEftPRIKSCORI供应商认证申报表（盖章）产品类别 产品名称 企业名称 详细地址 邮政编码 联系人 联系电话申请日期统一企业（中国）投资有限公司填表说明1申请表需采用电子文档，用小四字体编辑。打印后封面加盖企业公章， 原件寄回，复印及无加盖公章无效；2填写要实事求是，不得弄虚作假。如与后续实地评鉴所见不附，则作为 严重缺失扣分；3企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致； 4申报类别（如面粉类） 及其产品（包括属性） 应与验收规格标准相一致； 5“*”号部分非必填项，但鼓励供应商填写；其他栏位必须填写，否则资 料评价时将予以扣分。6不同品项

2、需一一列出，可分别填报，也可在申报表中将涉及品项的部分 重复复制，如“申报产品、销售情况、工艺流程图等” ； 6标准水平指与国际、国家标准相比； 7企业主要原材料需注明产地。面粉、香辛料、脱水菜类需注明产季及品 种。7填写附件时如纸张不够，可自行附页；8此表用于首次申请认证、期满换证需重新填写。9按照供应商认证办法要求，附齐以下所需材料：（ 1）企业营业执照、食品卫生许可证，食品生产许可证各1 份；（2）企业厂区布局图 1 份；（ 3）如与国家或本司执行标准不一致，需提供企业产品标准1 份；（4）企业质量管理文件 1 份（文件明细及重要管理制度，如职责、原物 料管理、制程工艺控管、工厂卫生管理

3、、不合格品管理及投诉处理） （5）企业厂貌及生产线图片 3 张以上（可以 E-mail 传送 ）。企业申报资料评价审查组组长（签字）： 组员签字：年月日大陆研究所品保中心产品质量评价年月日（盖章）供应商认证审查组现场审查结论审查组组长（签字）： 组员签字：年月日大陆研究所审定意见年月日采购审定意见年月日高阶主管 审批意见年月日供应商认证编号及有效期限许可证编号：有效期至年月日3企业概况一览表（表一）基 本 情 况企业名称详细地址联系人E-mail地址企业法人代表经济性质营业执照编号卫生许可证编号企业总人数建厂时间占地面积米2建筑面积米2仓储面积米2三金缴交*员工月薪资（元）*资 本 状 况注册

4、资本（万兀）流动资金*力兀固定资产（现值）力兀10年产总值*力兀10年缴税金额*力兀10年销售额*力兀10年利润*力兀优惠政策*产 品 状 况申 报 产 品产品名称及其品种项目总投资万元年实际产量日处理能力投产时间年利润万元年缴税额力兀日生产时间10年供应数量（吨）其/、它主导产品名称自荐优势产品其他生产品种新产品开发能力5企业（集团公司、经济联合体）组织结构质量保证能力是否属于食品质量安全市场准入管理产品是否证书编号疋否属于出口食品卫注册登记管理产品是否注册登记号是否通过ISO质量管理体系认证是否证书编号是否通过HACCP管理体系认证是否证书编号获得其他认证情况证书编号获得政府奖励情况品质管

5、理责任单位专职从事 质量工作人数产品执行标准标准水平申报产品主要性能指标销 售 情 况内销客户 名称、占比*外销客户 名称、占比*外销客户*始供应时间（年）特 殊 原 物 料 补 充 资 料原料基地基地管理原料产季原料品种等级主要原料价格（元 /斤）产品出品率下脚品处理方式*注：特殊原物料补充资料指香辛料、脱水蔬菜、面粉等与农作物相关的原物料（表)企 业 组 织 结 构 概 述序号分公司、生产厂点名称 （包括委外加工生产厂）营业执照所在地生产场所所在地7（表三）序号姓 名性别年龄职务职称文化程度专业工作年限工作岗位企业主要生产设备、设施一览表（表四）序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别购置日期9企业主要原材料、包装材料一览表（表五）序号名称规格型号年需要量产季生产厂及国别备注：产季仅小麦原料填写10企业主要检测仪器、设备一览表（表六）序号名称型号规格精度等级数量完好状态检定周期及日