《上消化道出血》PPT课件.ppt

1、上消化道出血,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是消化科常见的急症，病死率高达8-13.7,定义,人体消化道解剖位置,什么是上消化道出血,病因,上消化道大量出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血和胃癌。 现将病因分类归纳如下： 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病和损伤； （2）胃、十二指肠疾病； （3）空肠疾病。 2.门静脉

2、高压引起的食管胃底 静脉曲张破裂出血： （1）肝硬化；（2）门静脉阻塞,消化道位置及胃镜放大,3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血；（2）胰腺疾病（3）其他 4.全身性疾病： （1）血液病；（2）尿毒症；（3）血管性疾病；（4）风湿性疾病；（5）应激相关胃黏膜损伤； （6）急性传染性疾病,临床表现,上消化道大量出血的临床表现取决于病变性质、部位、出血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。 一、呕血、黑便：特征性表现 1.呕血：鲜红或血块幽门以上或出血量大、快 咖啡色（正铁血红素）少、慢 2.黑便：柏油样（硫化铁） 暗红或鲜红出血量大 、快,二、失

3、血性周围循环衰竭： 症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、休克状态。 体症：面色苍白、四肢甲床、口唇苍白、呼吸、收缩压120次/分。 三、发热： 一般24h内出现低热（38.5），可持续3-5天。 机理不清： 体温调节中枢功能障碍； 贫血。 四、氮质血症： 1.肠源性：血液中蛋白质消化产物被吸收 。 24-48h达高峰，3-4天恢复正常,2.肾前性：失血肾血流量GFR和肾排泄功能氮质贮留：补液、纠正休克后BUN恢复正常 3.肾性：严重、持久的休克或原有肾脏疾病急性 肾衰：补液、纠正休克后BUN不能恢复正常 五、血象变化：Hb和白细胞改变 1.血红蛋白：3-4h后开始下降 2.网织红细胞：24h内

4、升高，4-7天达高峰（5%-15%） 出血未止，可继续升高。 3.白细胞：2-5h达10-20 x109/L，血止后2-3天恢复 正常肝硬化可不增高,实验室及其他检查,1.实验室检查；血红蛋白下降，大便潜血阳 性。 2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首 选检查方法。 3.X线钡剂造影检查，一般在出血停止后一周进行。 4.其他:选择性动脉造影,诊断要点,上消化道出血诊断的确立 出血量的估计 出血是否停止的判断 出血的病因诊断,1.临床表现：呕血、黑便和周围循环衰竭症状 2.实验室检查：粪便隐血试验、血液检查。 注意： （1）早期识别：仅有周围循环衰竭时须进行肛门指检。 （2）排除消化道以外的

5、出血因素：呼吸道、口、鼻、咽部的出血及食物引起的黑便。 （3）判断上消化道还是下消化道出血,粪便隐血试验阳性出血量5-10mL； 黑便出血量50-100mL； 呕血胃内血量250-300mL； 出现全身症状出血量400-500mL； 出现周围循环衰竭症状出血量1000mL； 平卧位改为坐位出现血压下降（15-20mmHg） 心率加快（10次/分）紧急输血的指征； 收缩压120次/分已进入休克状态，需积极抢救,出血是否停止的判断指标,1、呕血、黑便次数及颜色，粪质及肠鸣音； 2、补液输血后周围循环衰竭症状的改善情况； 3、血红蛋白浓度、红细胞计数及比容、网织红细胞 计数； 4、补液与尿量足够的情

6、况下，尿素氮的变化,再出血的影响因素,1.有大量出血史； 2.本次出血量大及24h内反复大出血； 3.食管胃底静脉曲张破裂出血； 4.伴有原发性高血压或明显动脉硬化者,出血的病因诊断,1.临床与实验室检查提供的线索； 2.胃镜检查：为首选方法，确诊率95%。急诊胃镜检查多在出血24-48小时内进行。 3.X线钡餐检查：出血停止和病情基本稳定数天后进行。适应于有胃镜检查禁忌症或不愿意行胃镜检查者。 4.选择性动脉造影：出血量5ml/min，内镜无发现，仍活动性出血者,治疗要点,一般急救措施：卧床，血压等生命体征监测，加强护理，出血期禁食，定期复查血常规及BUN。 积极补充血容量 止血措施：首先考

7、虑非手术治疗 1、食管胃底静脉曲张破裂大出血 2、非曲张静脉上消化道出血,积极补充血容量为抢救首位。 1、输血或血浆代用品：全血（关键） 紧急输血指征：（注：肝硬化用新鲜血） （1）改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快： （2）收缩压90mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb7g/L或血细胞比容25% 2、输液：先盐后糖，先快后慢。注：过快肺水肿,1、食管胃底静脉曲张破裂大出血,3.药物止血,垂体后叶素：常用药，0.2-0.4U/min持续静滴。 机理：内脏血管收缩门静脉血流量门静脉及 其侧支循环压力控制出血。 注意：（1）冠心病患者禁用。 （2）同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调整剂量

8、或含服0.6mg，1次/30min），减少垂体后叶素的不良反应，协同降低门静脉压,生长抑素：疗效肯定，不伴全身血流动力学改变 机理： 减少内脏血流量，降低门脉压力，降低 食管曲张静脉及奇静脉的血流量和压力； 抑制多种消化液和消化道激素分泌； 对肝胃胰细胞有直接保护作用。 a、14肽天然生长抑素：首剂250g iv 250g/h 维持（施他宁） 注：半衰期极短，中断5min，应重新注射首剂。 b、奥曲肽：首剂100g iv 25-50g/h维持 （善宁） 特利加压素 抑酸剂使用：H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、尼刹替丁等。质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等,4

9、. 三腔二囊管压迫止血,暂时止血措施； 胃囊压力50-70mmHg， 食管囊35-45mmHg 注意点：a、持续压迫不能24h； b、并发症多,硬化疗法: 通过继发性血栓形成而达到止血目的。在活动性出血期，由于硬化剂的类型、操作者的经验、在血管或血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。 曲张静脉套扎术： 索带结扎与硬化治疗比较，可明显减少并发症和提高生存率。索带结扎的止血率为94%，硬化治疗为80%。 其它内镜治疗： 采用组织胶，如腈基丙烯酸酯可以控制约90%病例的出血。再出血率与硬化治疗相仿，有严重的并发症如脑血管意外,3. 内镜治疗,恒径动脉出血内镜下治疗,食管静脉曲张套扎术,硬化剂

10、注射治疗,硬化剂注射治疗,组织粘合剂注射,1.适应症,组织粘合剂注射,2.操作方法,组织粘合剂注射,3.并发症,2、非曲张静脉上消化道出血【护理措施,一、病情观察 1绝对卧床休息至出血停止，观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 3观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 4有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时对症处理,二、药物治疗,一）补充血容量： 用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血。 1烦躁者给予镇静剂

11、，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 2抑酸剂使用：H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、尼刹替丁等。 3 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等,三、内镜下治疗,喷射各种药物于出血部位：如喷洒5的孟氏液（Monsells solution）、孟氏液内主要内容为硷氏硫酸铁，为收敛剂，可使血液凝固，栓塞出血的血管。 食道静脉曲张注射硬化剂止血：如使用鱼肝油酸钠（sodium morrthuate）、消痔灵等硬化剂，使血管发生硬化栓塞而止血或预防再出血。 电凝止血：主要用于溃疡病溃疡出血，动脉出血为最佳适应证。食管静脉出血则不适用。 激光氩气、微波止血。 钛夹止血治疗,胃息肉切除后钛夹治疗,四：介入治疗 1.可在行选择性动脉造影时，发现出血血管立即给予明胶海绵或弹簧圈填塞止血，未发现出血灶可予垂体后叶素6-8U稀释后缓慢静推，亦可达到止血疗效。 2.对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，肝功能，child分级基本正常者可行脾动脉栓塞，及经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术,肠系膜动脉栓塞术,脾动脉栓塞术,五、手术治疗,经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机转外科手术治疗,1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2注意饮食卫生、合