抗NMDA受体脑炎.ppt

1、自身免疫性脑炎 (antoimmune encephalitis,AE,大连市中心医院神经内二科 张美娇,内容提要,概述,脑炎：脑实质的弥漫性或多发性炎性病变导致的神经功能障碍。其病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。 自身免疫性脑炎（antoimmune encephalitis,AE）：泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。患病率：10%-20,PARTI 自身免疫性脑炎,AE 副肿瘤性AE 副肿瘤性边缘性脑炎,概述,PARTI 自身免疫性脑炎,概述,新型的AE与经典的副肿瘤性边缘叶脑炎不同，其靶抗原位于神经元表面，主要通过体液免疫引起相对可逆的神经功能障碍，免疫治疗效果良好。

2、经典的副肿瘤性边缘叶脑炎，其自身抗体针对神经元细胞内抗原，主要介导细胞免疫反应，引起不可逆的神经元损坏,PARTI 自身免疫性脑炎,AE相关的抗神经细胞抗体,PARTI 自身免疫性脑炎,AE的临床分类,抗NMDAR脑炎：弥漫性脑炎，80%。 边缘叶脑炎： 三主征（精神行为异常、近记忆力下降、癫痫发作）。LGI1抗体、GABABR抗体、抗AMPAR抗体相关脑炎。 其他AE综合征,PARTI 自身免疫性脑炎,临床表现,前驱症状与前驱事件：如头痛、发热等。 主要症状：精神行为异常、认知障碍、近记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、意识障碍、不自主运动、自主神经功能障碍等。 其他症状：如睡眠障碍，

3、局灶性CNS损害症状等,PARTI 自身免疫性脑炎,诊断流程,PARTI 自身免疫性脑炎,内容提要,抗NMDAR脑炎,2005年Vitaliani等首次报道，并在患者的血清和脑脊液中发现了不明抗原，主要表达在海马神经元细胞膜上。 2007年，Dalmau等发现表达在海马和前额叶神经细胞的抗体为NMDAR抗体，首次命名了抗NMDAR脑炎。 国内2010年许春伶第一次报道,PARTII 抗NMDAR脑炎,The number of cases and papers included by publication year,PARTII 抗NMDAR脑炎,病因,肿瘤 病毒感染 其他不明原因,发病机制

4、,临床特点,儿童、青年多见，女性多于男性，中位年龄22岁； 急性起病，可有发热、头痛等前驱症状； 主要表现：精神行为异常，癫痫发作，近记忆力下降，言语障碍/缄默，运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷，自主神经功能障碍（窦性心动过速或过缓、泌涎增多、中枢性低通气、低血压、中枢性高热）等； 局灶性损害症状：如复视、共济失调等,PARTII 抗NMDAR脑炎,临床分期,Prodromal stage Psychiatric stage Unresponsive stage hyperkinetic stage (Lizuka et al,2008,PARTII 抗NMDAR脑炎,脑脊液检查,压力

5、正常或增高 WBC轻度增高或正常 蛋白轻度增高 细胞学呈淋巴细胞反应性炎症 OB可（+） 抗NMDAR抗体（,PARTII 抗NMDAR脑炎,影像学,头MRI：可无明显异常 散在的皮层、皮层下点片状FLAIR及T2高信号 边缘系统病灶 CNS炎性脱髓鞘病影像学特点,PARTII 抗NMDAR脑炎,ECG（异常delta刷,2012年宾夕法尼亚大学在长程脑电监测中发现（30.4%）患者ECG有特异性表现，称之“异常delta刷”（Extreme Delta Brush，EDB）。 抗NMDAR脑炎较特异性的ECG改变。 与疾病严重程度及病程相关,PARTII 抗NMDAR脑炎,肿瘤学,卵巢畸胎瘤

6、在青年女性患者中常见，中国的发生率14.3%-48.7% 重症患者中比例较高 男性患者合并肿瘤者少见,PARTII 抗NMDAR脑炎,Graus与Dalmau诊断标准,临床表现（1项或多项）：（1）精神行为异常或认知障碍；（2）言语障碍；（3）癫痫发作；（4）运动障碍/不自主运动；（5）意识水平下降；（6）自主神经功能障碍/中枢性低通气 抗NMDAR受体阳性 除外其他病因,PARTII 抗NMDAR脑炎,鉴别诊断,感染性疾病 代谢性和中毒性脑病 桥本氏脑病 CNS肿瘤 遗传性疾病：如线粒体脑肌病 神经系统变性病,PARTII 抗NMDAR脑炎,治疗,包括免疫治疗、对症支持治疗、康复治疗 一线免

7、疫治疗：糖皮质激素、IVIG、PE 二线免疫治疗：利妥昔单抗、环磷酰胺 长程免疫治疗：麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤,PARTII 抗NMDAR脑炎,免疫治疗,糖皮质激素：总疗程6个月左右 IVIG：每2-4周可重复使用 PE：对于CSF抗体阳性而血清学抗体阴性患者，疗效有待证实 利妥昔单抗：一线治疗无效可使用，国外（50%），国内超说明书使用 麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤：主要预防复发,PARTII 抗NMDAR脑炎,肿瘤治疗,一经发现卵巢畸胎瘤尽早切除。 未发现肿瘤且年龄大于12岁女性建议4年内每6-12月复查盆底超声。 Seki等研究认为早期肿瘤切除与早期未行肿瘤切除的患者相比，尽早肿瘤切除能缩短辅助

8、通气时间和不随意运动时间并提高患者预后,PARTII 抗NMDAR脑炎,治疗流程,PARTII 抗NMDAR脑炎,总体预后良好； 80%抗NMDAR受体脑炎患者功能恢复良好（mRankin评分0-2分）； 重症患者ICU治疗平均周期1-2月； 病死率2.9%-9.5%； 少数患者完全康复需2年以上； 抗NMDAR脑炎复发率12.0%-31.4%，可单次或多次复发,PARTII 抗NMDAR脑炎,预后,复发性抗NMDAR脑炎,定义（Dalmau等）：经免疫治疗症状改善或少数自发缓解后，出现其它原因不能解释的新的神经/精神综合征，复发时可仅出现首次发病的部分症状甚至单一症状。 复发率（Dalmau

9、等） ：随访2年12%出现复发，复发者中33%为多次复发。 复发因素：无畸胎瘤者及重症者，接受二线免疫治疗者复发率降低,PARTII 抗NMDAR脑炎,长期随访中，即使完全痊愈的患者，其血清或脑脊液中仍可以检测到抗NMDAR抗体，有报道指出这一时间可长达15年。 NMDAR抗体阳性不等同于抗NMDAR脑炎。 目前发现部分精神分裂症、单纯疱疹病毒性脑炎、格林巴利综合征、中枢神经系统脱髓鞘疾病等患者脑脊液抗NMDAR抗体也可称阳性,PARTII 抗NMDAR脑炎,内容提要,22岁女性，急性起病，主因“间断头痛1周，视听幻觉1天，发作性意识丧失伴肢体抽搐1天” 于2016.12.8收入院。 既往：体

10、健。 PE：视听幻觉，双侧腱反射活跃，双侧Babinski征中性，左侧Chaddock征可疑阳性，右侧Chaddock征中性，屈颈颏下1指,PARTIII 病例分享,辅助检查,CSF（12.8） ：无色透明，压力160mmH2O，WBC25个/mm3 甲功：TSH 0.41mIU/l EEG（12.10） ：不正常脑电图（双侧半球可见中等低波幅慢波） 头MRI（12.10）：平扫未见异常,PARTIII 病例分享,入院后病情加重，视听幻觉加重，躁动，自言自语，意识模糊，肢体自主活动减少，小便失禁，至第6天出现低通气（抽泣样呼吸、指脉氧下降,PARTIII 病例分享,辅助检查,增强MRI（12.

11、12）：双侧脑表面软脑膜弥漫性异常强化，首先考虑脑膜脑炎可能性大。 妇科彩超（12.12） ：右侧卵巢内肿物，考虑畸胎瘤，左卵巢粘液性囊腺瘤。 甲状腺彩超（12.12）：多发结节,PARTIII 病例分享,复查腰穿（抗体检测） 全院会诊 卵巢畸胎瘤腹腔镜切除术，术后转入SICU，气管插管、呼吸机辅助通气 甲强龙1000mg冲击+IVIG+PE,PARTIII 病例分享,CSF、血清抗NMDAR抗体（,心率血压下降 间断躁动，自主睁眼，问答无反应 口唇颜面眼睑、肢体不自主运动 口腔分泌物增多 高热 心率增快 腹胀，功能性肠梗阻,PARTIII 病例分享,预后,1.15 意识改善，可执行简单指令 2.3 意识完全清晰，自诉“对2016.12.8-2017.2.3之间发生的事情无记忆” 至今 性格改变,PARTIII 病例汇报,病例特点总结,22岁年轻女性，急性起病，因精神行为异常、癫痫发作入院，入院后逐渐出现意识障碍、中枢性低通气、自主神经功能紊乱（窦性心动过速、低血压、泌涎增多、中枢性高热、肠梗阻）、不自主运动等。 既往体健。 辅助检查：CSF：细胞数轻度增高 ECG：中度异常脑电图 影像学：脑膜