检验检测机构资质认定申请书（模板）

1、附件13： 检验检测机构资质认定申请书 检验检测机构名称（印章）：北京省XXXXX检测院主管部门名称（印章）： 申 请 日 期：2017年2月22日（实际提交申请材料日期）国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1、本申请书须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。2、本申请书填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3、本申请书“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。4、本申请书所选“”内划“”。本申请书的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。5、本申请书须经检验检测机构法定代表人及被

2、授权人（适用时）签名有效。6、本申请书适用于首次、变更、复查和其他申请。1、概况1.1 检验检测机构名称： 北京XXXX检测院 地址： 北京市海滨区航天大道1号 邮编：100000 传真： 12345678 E-mail： XX负责人：XX 职务：副主任 固定电话：12345678 手机：12345678900联络人：XX 职务：科 长 固定电话：12345678 手机：134587840001.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 固定电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编

3、： 传真： E-mail负责人： 职务： 固定电话：1.4 检验检测机构设施特点：固定R 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人检验检测机构社团法人 事业法人R 企业法人 其他1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人 事业法人 企业法人 其他2、申请类型及证书状况2.1资质认定首次R 变更 复查 其他2.2 已获资质情况：资质认定证书编号： 证书有效期至：3、申请资质认定的专业类别电磁环境测试及兼容性分析4、检验检测机构资源4.1检验检测机构总人数： 10 名。高级专业技术职称 2 名，占 20 ；中级专业技术职称 3 名，占 30 ；初级专业技术

4、职称 5 名，占 50 ；其他 / 名，占 / %。 4.2检验检测机构设备设施资产情况。固定资产原值： 150 万元。 仪器设备总数： 12 台（套）。 产权状况： 自有R 100 %； 租用 %； 合资 %。 4.3检验检测机构总面积 50 m2 。 检验检测场地面积： 50 m2；温恒面积： m2；户外检验检测场地面积： m2 。场地产权状况： 自有 %； 租用R 100 %； 其他 %。4.4多场所名称地点（适用时）：4.5本次新申请的地点（适用时）：5、附表 附表1：检验检测能力申请表附表2.1：授权签字人申请汇总表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：检验检测人员

5、一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置表附表6:检验检测机构法人性质变更审批表附表7:检验检测机构人员变更备案审批表附表8:检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表附表9: 取消检验检测能力审批表附表10:检验检测机构资质认定名称变更审批表6、随申请书提交的附件6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份） 6.2质量手册（1套） 6.3程序文件（1套） 6.4其他证明文件：6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文

6、件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） RRRRRR 7、希望评审时间：2016 年 月 日8、检验检测机构自我承诺8.1本检验检测机构遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国认证认可条例、检验检测机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2本检验检测机构符合检验检测机构资质认定评审准则及相关评审补充要求。8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。检验检测机构法定代表人签名： 日期：检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附

7、表1：检验检测能力申请表序号类别(产品/项目/参数) 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名 称一食品（产品）1大米（产品）1.1感官粮食卫生标准的分析方法GB/T 5009.36-20031.2色泽、气味粮油检验 粮食、油料的色泽、气味、口味鉴定GB /T 5492-20081.3互混粮油检验 类型及互混检验法GB/T 5493-20081.4杂质最大限量粮油检验 粮食、油料的杂质、不完善粒检验法GB/T 5494-20081.5黄粒米粮食、油料检验 黄粒米及裂纹粒检验法GB/T 5496-19851.6水分粮食、油料检验 水分测定法GBT 5497-19

8、851.7加工精度粮油检验 米类加工精度检验 GB/T 5502-20081.8带壳稗粒大米 直链淀粉含量的测定 GB/T 15863-20081.9稻谷粒大米 直链淀粉含量的测定 GB/T 15863-20081.10碎 米粮油检验 碎米检验法 GB/T 5503-20091.11品尝评分分值粮油检验 稻谷、大米蒸煮食用品质感官评价方法GB/T 15682-20081.12直链淀粉含量大米 直链淀粉含量的测定 GB/T 15863-20081.13垩白粒率优质稻谷 GB/T 17891-19991.14汞食品中总汞及有机汞的测定 GB/T 5009.17-20031.15黄曲霉毒素B1食品中

9、黄曲霉毒素B1的测定GB/T5009.22-2003做第一法食品中黄曲霉毒素B1、B2、G1、G2的测定GB/T5009.23-2006做第一法和第三法1.16铅食品安全国家标准 食品中铅的测定GB 5009.12-20101.17无机砷食品中总砷及无机砷的测定 GB/T 5009.11-20141.18六六六食品中有机氯农药多组分残留量的测定GB/T 5009.19-20081.19滴滴涕食品中有机氯农药多组分残留量的测定GB/T 5009.19-2008附表1：检验检测能力申请表序号类别(产品/项目/参数) 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围说明序号名 称二食

10、品（参数）1食品理化指标（参数1.1水分食品安全国家标准 食品中水分的测定GB 5009.3-2010 只做第一法（直接干燥法）1.2脂肪食品中脂肪的测定GB/T 5009.6-2003 2重金属污染物（参数）2.1总汞食品中总汞及有机汞的测定GB/T 5009.17-2003只做第一法（氢化物原子荧光光度法）3食品添加剂（参数）3.1胭脂红食品中合成着色剂的测定GB/T 5009.35-2003 只做第一法（高效液相色谱法）4微生物（参数）4.1大肠菌群食品安全国家标准食品微生物学检验大肠菌群计数GB4789.3-20105非食用物质5.1三聚氰胺原料乳与乳制品中三聚氰胺检测方法GB/T22

11、388-2008三食品相关产品（参数）1食品包装产品1.1重金属食品包装用聚乙烯、聚苯乙烯、聚丙烯成型品卫生标准的分析方法GB/T 5009.60-2003 注： “检验检测能力”应依据国家、行业、地方、团体、国际标准。依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用；多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;本表对“家用电器”

12、的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3）为序，填写产品/参数/项目的名称； 可使用xls文件格式制作。附表2.1：授权签字人申请汇总表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1XX副主任/高级所有通过检验检测机构资质认定的报告2XX中级所有通过检验检测机构资质认定的报告检验检测机构最高管理者签名： 附表2.2：授权签字人申请表检验检测机构地址： 北京XX区航天大道1号

13、 姓 名： XX 性 别： 男 出生年月： 1978-3-8 职 务： XX 职 称： 高级 文化程度： 硕士 部门： 检测科 电话： 123456789000 传真电子邮件：XX163.com 申请签字的领域： 本机构申报项目范围内检验、检测报告的审核和签发。 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1986年毕业于*大学*学院*专业，曾经多次在产品质量检验检测、质量与计量管理、检测机构认评认证、法定计量机构考核、食品生产许可、工业产品生产许可等多领域接受培训和参与实际工作10余年。于1998年获得中级职称证书。 与2008年7月获得检验检测机构内审员资格证书。

14、从事检验检测工作的经历： 1986年7月大学毕业分配在*厂化验室从事肉类及啤酒的质量检验工作，1998年10月至今在*检测所从事产品质量检验检测、质量与计量管理工作，任检测所技术负责人10年，兼任质量负责人7年。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表2.2：授权签字人申请表检验检测机构地址： 北京市XX区航天大道1号 姓 名： XX 性 别： 女 出生年月： 1964-11-02 职 务： 科长 职 称： 中级 文化程度： 本科 部门： 检测科 电话： 12345678900 传真： 10-12345678 电子邮件： XX163.com

15、申请签字的领域：本机构申报项目范围内检验、检测报告的审核和签发。 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1990年7月毕业于*学校，1997年-1999年在*学校专业脱产学习，2004年毕业于*学校*专业。曾多次在产品质量检验检测、质量和计量管理等领域接受培训并取得实验室资质认定、工业产品生产许可、机动车安全资格许可、法定计量机构等评审员、考评员证书。 从事检验检测工作的经历：1990年7月毕业后分配到*单位；1992.10在*单位工作；2002年1月-2006年9月在*单位工作，2006年2月调入我所从事产品质量检验工作，2016年1月任我所所长，同时任*中心主任，主要从事质量与计量管理工

16、作。 2012年取得高级工程师资格。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：每位授权签字人填写一张表格。附表3：组 织 机 构 框 图 北京经济和信息化委员会药品滥用监测站 北京XXXX检测院法定代表：XX技术负责人：XX 质量负责人：XXX 财务室综合科业务科质量科 测评实验室任务：根据相关部门授权开展测评服务 注：独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系；独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系；直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。1附表4：检验检测人员一览表检验检测机构地址：北京X

17、X区航天大道1号 第 1 页，共 1 页序号姓 名性别年龄文化程度职务（岗位）职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗位1XX男45硕士最高管理者高级工程师软件工程11中心负责人2XX男51硕士总工高级工程师机械制造13综合科3XX女41本科质量负责人中级工程师工商管理6综合科4XX女37本科技术负责人/授权签字人中级工程师通信工程6综合科5XX男38本科工程师初级工程师法学5测评实验室6XX男26本科检测员初级工程师软件工程2测评实验室7XX男33本科检测员初级工程师工商管理5测评实验室8XX女31本科检测员初级工程师工商管理5测评实验室9XX男24本科检测员初级工程师软件工程2测评实验室1

18、0XX男24本科检测员初级工程师软件工程2测评实验室注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。附表5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址：北京XX区航天大道25号 第1页，共1页序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围一食品（产品）1大米1.1感官大米 GB 1354-2009/1.2色泽、气味粮油检验 粮食、油料的色泽、气味、口味鉴定 GB /T 5492-2008/3互混粮油检验 类型及互混检验GB/T 5493 -2008/4杂质、不完善粒粮油

19、检验 粮食、油料的杂质、不完善粒检验 GB/T 5494-2008天平（型号：PL602-L）0.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有5黄粒米粮食、油料检验 黄粒米及裂纹粒检验法GB/T 5496-1985/6水分粮食、油料检验 水分测定法GBT 5497-1985天平（型号：PL602-L）0.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有7加工精度粮油检验 米类加工精度检验 GBT5502-2008天平（型号：PL602-L）0.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有8带壳稗粒大米 GB 1354-2009天平（型号：PL602-L）0

20、.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围1大米9稻谷粒大米 GB 1354-2009天平（型号：PL602-L）0.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有10碎米 大米 GB 1354-2009天平（型号：PL602-L）0.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有11品尝评分分值粮油检验 稻谷、大米蒸煮食用品质感官评价方法GB/T 15682-2008/12直链淀粉含量大米

21、直链淀粉含量的测定GB/T 15863-2008天平（型号：PL602-L）0.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有13垩白粒率优质稻谷 GB/T 17891-1999天平（型号：PL602-L）0.5g610gd：0.01g；II级检定2016.3.5自有14汞（以Hg计）食品中总汞及有机汞的测定 GB/T 5009.17-2003双道原子荧光分光光度计（AFS-9700）100ng/mlU=1% (k=2)检定2015.8.18自有15黄曲霉毒素B1食品中黄曲霉毒素B1的测定GB/T5009.22-2003薄层色谱仪（ICS-1100）1ppb100ppm0.1ppb

22、检定2015.8.18自有16铅（Pb）食品安全国家标准 食品中铅的测定 GB 5009.12-2010原子吸收分光光度计(AAnalyst800)/石墨炉测定波长185900nm波长准确度0.2nm检定2017.3.9自有17无机砷（以As计）食品中无机砷的测定GB/T 5009.11-2003双道原子荧光分光光度（AFS-9700）100ng/mlU=1% (k=2)检定2015.8.18自有18六六六食品中有机氯农药多组分残留量的测定GB/T 5009.19-2008气相色谱(7890A)/电子捕获检测器FID:最高使用温度：450C； FPD:最高使用温度：250C最小检测限（对十三烷）：1.8 pg C/sec;数据采集速率：最大200Hz;检定2016.11.20自有附表5：仪器设备（标准物质）配置表检验检测机构地址：北京XX区航天大道1号 第1页，共1页 序号类别(产品/项目/参数)产品/项目/参数依据的标准（方法）名称及编号（含年号）仪器设备（标准物质）溯源方式有效日期确认结果序号名称名称型号/规格/等级测量范围二食品（参数）