从指南到临床 看急性胃肠功能障碍患者营养支持

1、从指南到临床,看急性胃肠功能障碍患者的,营养支持,33,67,61,72,77,27,0,20,40,60,80,100,呼吸衰竭,颅内压增高,脓毒症,多发伤,烧伤,心脏损伤,胃,肠,功,能,障,碍,发,生,率,Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31,胃肠道是机体应激的中心,危重患者的高,应激状态,常引起胃肠道缺血,导致胃肠损伤或功能障碍,胃肠功能障碍在,ICU,的发病率高达,6070,危重患者急性胃肠功能障碍发病率较高,胃肠功能障碍严重威胁危重患者预后,胃肠功能障碍,延长患者机械通气及,ICU,住院时间,

2、且,严,重影响患者预后,1,2,10,8,0,2,4,6,8,10,12,机械通气时间,I,C,U,住院时间,时,间,天,胃肠功能障碍延长患者机械通气及,ICU,住院时间,43.7,5.3,0,10,20,30,40,50,G,I,F,N,o,nG,I,F,I,C,U,患,者,死,亡,率,胃肠功能障碍增加,ICU,患者死亡率,Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19,P,0.001,P,0.001,38,为什么胃肠功能障碍对患者预后有如此大的影响呢,GIF,胃肠功能障碍,机械通气时间,ICU,住院时间,GIF,GIF,NonGIF,

3、GIF,NonGIF,肠道机械屏障,的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的,第一,道防线,胃肠道是人体的“细菌总库,肠道各种菌群,构成的生物,屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用,即,胃酸、肠液、胆汁、胰液,等消化液，具有杀菌抑菌,的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附,肠道是,黏膜相关淋巴组织,的重要组成部分，可调节机体,免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素,胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障,机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有,屏障功能,细菌易位，肠源性感染增加,内毒素增加，脓毒症,炎性介质吸收，全身性炎症,反应,患者

4、住院时间延长，死亡率,增加,胃肠,屏障,功能,被破,坏,危重患者急性胃肠功能障碍已引起广泛关注,1956,2012,1981,1991,Irving,提出了,肠,衰竭,的概念,功能,性肠道总体的减少,以致不能满足对食,物的消化和吸收,ESICM,推荐用,急性胃肠,损伤,AGI,定义,胃肠道功能障碍,2012,仍然将肠功能,局限于消化和,吸收方面,而,忽视了胃肠屏,障功能,临床已开始广,泛关注,胃肠道,屏障功能,胃肠功能与危重患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注,对胃肠功能障碍的认识与研究也在逐渐深入,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (201

5、2) 38:384,394,Fleming,和,Remington,认为,肠,衰竭,肠道功能下降,到难以,维持消化、吸收的最低需求,美国,ATS,与,ACCP-SCCM,建议用,肠功能障,碍,代替“肠衰竭”，黎介寿院士定义“肠,功能障碍”为,肠实质和,或功能损害,导致,消化、吸收和,或粘膜屏障功能障碍,急性胃肠损伤,acute gastrointestinal injury, AGI,是指由于危重患者,急性疾病本身导致的胃肠功能障碍,AGI,严重程度分级,AGI,级,存在胃肠功能障碍和衰竭的风险,AGI,级,胃肠功能障碍,AGI,级,胃肠功能衰竭,AGI,级,胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,

6、急性胃肠损伤,重症患者胃肠道功能障碍推荐意见,ESICM 2012,年,腹部术后早期恶心、呕吐,休克早期肠鸣音消失,肠动力减弱,胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术,休克等）之后,具有暂时性和自限性的特点,有风险因素，胃肠道功能受到影响,定义,基本原理,临床表现,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流,下消化道麻痹、腹泻,腹腔内高压,IAH,I,级,IAP= 1215mmHg,胃内容物或粪便中发现血,存在喂养不耐受，肠内营养,EN,72,小时未达到,20kcal

7、/kg/day,目标,AGI,通常发生在,没有针对胃肠道的干预的基础上,或者当腹部手术,造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生,AGI,级,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能,无法满足机体对营养物质的需求,定义,基本原理,临床表现,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,对,EN,持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等,亦无改善,导致,MODS,持续存在或恶化,给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善,定义,基本原理,临床表现,AGI,级定义及常见症状,肠道扩张出现或加重

8、,IAH,进展至级,IAP 1520mmHg,腹腔灌注压下降,APP,60mmHg,治疗后,EN,不耐受持续存在,胃大量潴留,持续胃肠道麻痹,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,肠道缺血坏死、导致低血容量性休克的胃肠道出血,需要积极减压的腹腔,腹腔间隔室综合症,ACS,患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍,AGI,逐步进展,MODS,和休克进行性恶化，随时有生命危险,定义,基本原理,临床表现,AGI,级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38

9、:384,394,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,症状,治疗方法推荐,总结,AGI,级,存在胃肠,道功能障,碍和衰竭,的风险,恶心、呕吐,肠鸣音消失,肠动力减弱,及时预防术后恶心、呕吐,未预防或预防失效则需尽,早开始止吐药物治疗，常用,药物有地塞米松、胃复安,建议损伤后,2448,小时尽早,给予肠内营养,1B,尽可能减少损伤胃肠动力,药物（如儿茶酚胺、阿片类,药物）的使用,1C,尽早给予肠内营养,1B,尽可能减少损伤胃,肠动力药物的使用,1C,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,McCracken G. J Obs

10、tet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16,血,清,胃,泌,素,浓,度,n,g,l,危重患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键,各国指南均推荐,EN,是危重患者营养支持的首选,危重患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始,EN,急性胃肠障碍患者应尽早开始,EN,Zhongyong Chen, Shiliang Wang*, Bin Yu, Ao Li. Burns. 2007 Sep;33(6):708-12,Doig GS,et. al.Intensive Care Med. 2009 Dec;35(12):2018-27,研究,OR(

11、95%Cl,Kompan 1999,Kompan 2004,Nguyen 2008,Chuntrasakul 1996,Pupelis 2001,总计,死亡风险,利于早期,EN,利于对照组,早期,EN,可显著降低患者死亡风险,与肠外营养,PN,相比,EN,可显著增加血清胃泌素浓度,P,0.05,胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能,促进胃肠到上皮细胞增殖,PN,EN,早期,EN,可显著降低感染风险,任何感染,HR=0.72,95%CI: 0.54-0.98,P=0.036,利于早期,EN,利于延迟,EN,Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316)

12、:773-6,感染类型,风险改变,95%CI,伤口感染,29,0.44-1.17,肺炎,27,0.33-1.59,腹腔内脓肿,13,0.31-2.42,早期营养支持与住院时间,13.3,15.4,12,12.5,13,13.5,14,14.5,15,15.5,3天以前,4天以后,Nutrition Review 1996,54:111-121,术后营养支持开始时间,平,均,住,院,时,间,天,2.1d,P0.05,早期,EN,刺激肠道免疫,保护淋巴组织,全身免疫的,50,产生,70,80,的免疫球蛋白,3,倍于肝脏、骨髓和脾脏的,产生量,刺激肠粘膜，活化并维持肠,道免疫功能,M.A.L.T,G

13、.A.L.T,Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008,ESPEN,肠内营养指南,早期,EN,12to24h,大损伤以后早期开始,EN,可减轻急性反应,1,2,5,1,Welsh Gut 1998,2,Sigalet et al Can J Surg 2003,3,Sax et al. Am J Surg, 1996,4,Zaloga, Crit Care Med 1999,5,Oltermann M,Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总液体量的,10,25,约,500ml,就可以保护肠,道功能,粘膜的完整性,and

14、,肠道的通透性,3,4,开始,EN,的,时间,比营养物质的,量,更加重要,EN,开始越早，应激反应越少,EN,营养开始的时间,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997,早期,是否闻及肠鸣音,并非决定喂饲的指证,在发病,24,72h,后，如,果没有禁忌证,应尽快,给予,EN,胃动力异常,12d,小肠动力异,常,48h,结肠动力异,常,35d,严重应激状态下的消化道情况,18,1,纠正原发病、控制感染,尽快恢复胃肠血液灌注,早期,EN,的基础,恢复胃肠功能,2,纠正水电、酸碱紊乱（尤其是低钾血症,3,对胃肠动力差者应用胃肠动力药，如红霉素和胃复安,等；对腹胀

15、、便秘者应用大黄、灌肠、口服香油等,6,补充乳霉杆菌、双歧杆菌以及胃肠细胞营养剂,4,有手术指证者如机械性肠梗阻等应该考虑手术治疗,5,减少或停用损害消化道的药物,包括抗生素、阿片类,和儿茶酚胺类药物及阿司匹林（粉碎）等,消化道功能稳定后逐渐增加,EN,输注的速度和量,2,速度,不能过快（起始速度,30ml/h,持续滴注,1,浓度,不能过高（开始可以用水,4,量,不能过大（起始,200400ml/d,3,温度,不能过低（稍高于入口温度,早期,EN,输注的具体要求,EN,的输注方式,对,100,例危重患者的病例报告研,究表明,泵入较注射器推注显著,降低,腹泻、吸入性肺炎、恶心呕,吐、堵管及低血糖

16、的发生率,P0.01,推注、滴注和泵法三种方法,所,致的反流误吸的发生率分别为,15,6,2.9,医院营养支持现状,2011,重力滴注,泵入,空针推注,8.1,输注方式,30.7,8.1,重力滴注,泵输注,推注,61.2,30.7,8.1,护士进修杂志,2004,19,5,413,现代护理,2005,11,24,2106-2107,EN,制剂的选择,1,要素膳,游离氨基酸：维沃,短肽类：百普素、百普力,2,非要素膳,整蛋白制剂,能全力、康全力、瑞先、安素等,含膳食纤维制剂,能全力、佳维体、瑞先等,高能量制剂,能全力、瑞先等,免疫增强制剂,瑞能等,匀浆膳,3,特殊膳食,糖尿病饮食,康全力、伊利佳

17、、瑞代等,预消化制剂,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质，机,体保持,足够的谷氨酰胺,可以达到如下目的,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移,位（保证胃肠道,屏障功能,维持肠道的生理功能（保证胃肠道,消化和吸收功能,促进氮平衡与蛋白质合成,调节免疫功能,特殊营养物质,谷氨酰胺,膳食纤维的功能,避免肠道粘膜萎缩,保护肠道正常菌群，抑制致病,菌,防止便秘和腹泻,合成短链脂肪酸,特殊营养物质,膳食纤维,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,AGI,级的治疗及推荐意见,Rei

18、ntam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,AGI,级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,EN,输注途径的选择,短期,EN,4,周,首选鼻胃管喂养,A,不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管,喂养,B,长期,EN,4,周,有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术喂养,A,对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠,EN,C,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,2006,年,5,月,28,误吸危险,无,鼻胃管,有,鼻空肠管,或鼻十二

19、,指肠管,经皮内镜下空肠置管,经皮内镜下胃造口,时间,4,周,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见,2006.5,EN,输注途径的选择,对腹胀,IAH,患者可以通过,抽吸胃内容物,来判断胃肠道功,能,如抽吸量,100ml,次,胃肠道功能很好或喂饲量不够,如抽吸量,200ml,次,消化道功能很好,如抽吸量,200ml,次,胃肠道功能不好或喂饲量过大，应该,减少喂饲量,如抽吸量,400ml,次,停喂饲并行胃减压,或考虑幽门后营养,消化道功能的监测,鼻胃管喂养期间的胃十二指肠反流,接受机械通气的,ICU,患者,之前,喂养期间,胃内,pH,2.1 + 1.2,2.3 + 1.8,p=0.013

20、,胆汁酸浓度,392,1446,p=0.01,葡萄糖,59,164,p=0.006,After Dive et al 1999.Int Care Med.26:274,十二指肠喂养对胰腺外分泌的影响,基线,十二指肠喂养,脂肪酶,Ku/h,49.0 + 9.2,508.0 + 184.0,胰蛋白酶,U/h,134 + 22,471 + 73,淀粉酶,Ku/h,9.6 + 6.6,33.2 + 13.8,6h,研究,n=13,整蛋白配方,p0.05,p0.0001,After Kaushik et al pancreas 2005;31:353-359,空肠喂养对胰腺外分泌的影响,基线,空肠喂养,

21、脂肪酶,Ku/h,49.0 + 9.2,47.5 + 10.7,胰蛋白酶,U/h,134 + 22,119 + 16,淀粉酶,Ku/h,9.6 + 6.6,27.0 + 6.3,屈氏韧带远端,4060 cm,预消化配方,n=9,After Kaushik et al Pancreas 2005;31:353-359,减少使用镇静、镇痛药物,避免损伤胃肠动力,Nguyen NQ,et.Intensive Care Med. 2008 Mar;34(3):454-60,注：图中横线代表平均胃排空时间,胃,排,空,时,间,t,1,2,m,i,n,吗啡和咪达唑仑,n=20,对照组,n=16,P,0.0

22、1,一项纳入,36,名危重患者的回顾性研究，旨在评估阿片类及镇静药物对胃肠,动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类及镇静药物可,损伤胃动力，显著延,长胃排空时间,合理应用促动力药,提高喂养不,耐受患者喂养成功率,Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31,喂,养,成,功,率,联合治疗,胃复安,红霉素,治疗时间,天,研究表明，胃复安和红霉素可增加危重患者的喂养成功率，两者连,用可显著提高疗效,分级,症状,治疗方法推荐,AGI,级,胃肠功能衰,竭,消化道麻痹,尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正,损害肠动力的因素,1C,由

23、于上述治疗作用显现延迟，通便药,物必须尽早或预防性使用,1D,由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果,和安全性尚不清楚，故不推荐常规使,用,2B,促动力药应作为肠道动力紊乱的一个,标准治疗措施,1D,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,症状,治疗方法推荐,AGI,级,胃肠功能衰,竭,肠道扩张,除了维持水电解质平衡以外，胃肠,减压也同样有效,1D,结肠直径超过,1

24、0cm,24,小时内未改,善者，在排除机械性肠梗阻后建议,静脉使用新斯的明,2B,结肠直径超过,10cm,保守治疗,2448,小时未改善者，推荐使用结肠镜进,行非外科减压,1C,保守治疗无效者，由于存在穿孔的,风险，建议行外科手术治疗,1D,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16,AGI,级的治疗及推荐意见,AGI,级的治疗及推荐意见,分级,总结,AGI,级,胃肠功能衰竭,监测和处理,IAH,

25、1D,排除其他腹腔疾病,如胆囊炎、腹膜,炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道,麻痹的药物,1C,需,常规尝试性给予少量,的,EN,2D,EN,不足时避免,过早给予,住,ICU,前,7,天,PN,2B,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384,394,德国,ICU,营养支持问卷调查,European J Anaesthesiology 2008,25:58-66,开始时何种营养方式,16.8,69.8,EN,开始,EN,考虑,TPN,维持,EN,促进经口进食,EN+PN,并在第,4,天达,到,100,目标,20,30kcal/kg,3,天内,EN,输入,达到,60,的营养目标,20-30kcal/kg,EN,增加,减少,PN,能,不能,能,能,不能,不能,Pichard C 2007,营养支持方案的选择,欧洲,ENPEN,指南指出,EN,不足时应尽快开始,PN,美国,ASPEN,指南指出,EN,不足时,至少,1,周内应避免,PN,补充,EN,不足可考虑联合,PN,指南之争,柳叶刀的一篇文章中指出,ICU,重症病人在住院第,4,天给,予,PN,可降低院内感染率,提,示当,EN,无法提供充足热量时,可以尽快开始,PN,critical care,的另一篇文,章表明第,1,周内,