少年儿童胸闷病因解析

1、儿童胸闷病因解析,概述,胸闷,chest distress,是一种非特异的临,床症状，是一种自觉胸部闷胀及呼吸不畅的感,觉。患者欲通过深呼吸来缓解，可表现长出气,或者叹气,由于成人冠心病的高发病率，胸闷往往会引,起家长的高度关注。而实际上，小儿胸闷所提,示的情况与成人有所不同，在多数情况下并非,由心血管疾病引起，但患儿年龄越小越应注意,器质性疾病的可能,病因,器质性因素,呼吸系统疾,病,心血管系统,疾病,消化系统疾,病,全身因素,功能性因素,直立不耐受,精神心理因,素,其他因素,医源性因素,其他各类因,素,器质性病因,呼吸系统疾病,1,支气管哮喘,引起胸闷的首要原因，除胸闷外，咳嗽、喘息、喉鸣

2、、气,短也是哮喘常见的症状，在哮喘的维持期，患儿可以没有喘息,的表现，而仅仅表现为胸闷,常见诱因为感染、运动及接触特殊过敏原等，既往发作史,过敏史及哮喘家族史对诊断有提示意义,查体可见呼吸增快，在胸闷发作或间歇期都可能在肺部听诊闻,及哮鸣音，特别是深呼吸时,肺通气功能检查及支气管舒张试验有助于诊断,器质性病因,呼吸系统疾病,2,胸闷变异性哮喘,胸闷常在运动、遇冷空气及接触刺激性气体时出现,患者存在气道高反应性，可逆性气流受限，具有哮喘可变性气,流受限的特征,常有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测,阳性可辅助诊断,肺通气功能异常，支气管舒张试验阳性有助于诊断,吸入支气管扩张剂和糖

3、皮质激素治疗有效,器质性病因,呼吸系统疾病,3,儿童上气道梗阻,多由于扁桃体肥大、腺样体增生、鼻咽部急慢性炎症所致,临床症状除胸闷外，还可表现为睡眠不安、打鼾、憋气、张口,呼吸，有些患儿还可出现尿床、夜间多汗、睡姿异常、反复呼,吸道感染等；长期发作可有生长发育迟滞、高血压、心脏扩大,右心衰竭及肺心病等体征,o,器质性病因,呼吸系统疾病,4,肺高压,主要包括原发性肺高压与继发性肺高压两种，其中继发性更为常见,引起继发性肺高压的原因较多。主要包括以下四点原因,1,肺血流量增加：如左向右分流的先天性心脏病，大的动脉导管未闭，室,间隔缺损等,2,肺血管病变：主要引起肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。如

4、弥漫性,肺栓塞，肺血管床发育不良等,3,肺部疾病：如慢性支气管炎，支气管哮喘，肺间质纤维化等,4,高原性肺动脉高压：由于长期缺氧所致,器质性病因,心血管系统疾病,心血管系统疾病,先天性因素,先天性心脏病是最常见,的先天性因素。左向右,分流型心脏病可引起肺,动脉高压；右向左分流,型先心病可引起体循环,缺氧；以及各种心肌病,例如扩张性心肌病,肥厚性心肌病等也可引,起患儿胸闷症状,后天性因素,更为常见。例如川崎病,病毒性心肌炎、感染性,心内膜炎、心律失常等等,所致的心脏及血管病变,引起冠状动脉供血不足,从而造成患儿主观的胸闷,症状,心血管系统疾病,先天性因素,先天性心脏病,左向右分流型先天性心脏病,

5、较常见的如室间隔缺损、动脉导管未闭等等，早期左向右分流,肺血流量增加，肺动脉扩张，引起动力性肺动脉高压。随着病情发,展，逐渐肺阻力增加，形成阻力性肺动脉高压,右向左分流型先天性心脏病,如法洛四联症等。肺动脉口狭窄造成右室压力负荷过重，左右心,室压力及主动脉压力几乎相当，加上主动脉骑跨和室间隔缺损，右,室血流排入主动脉，产生右向左分流，引起体循环含氧量下降,各类心肌病,如肥厚性心肌病、限制性心肌病等等，患儿晚期心脏射血分数下,降，心肌本身供血不足，有效循环量减少，患儿可出现胸闷、乏力,等非特异性表现,心血管系统疾病,后天性因素,1,川崎病,又称皮肤黏膜淋巴结综合征,mucocutaneous,l

6、ymphnode,syndrome,MCLS,5,岁以下占,80,平均年龄,1.5,岁,男,女,1.5:1,发病率逐年增多，居继发性心脏病首位,20,发生冠状动脉损害,CAL,有冠脉扩张及冠状动脉瘤形成史的患儿，出现胸闷的表,现时要注意继发冠状动脉狭窄的可能,巨大冠状动脉瘤的持续存在（尤其内径,9mm,，几乎,100,继发冠状动脉狭窄，因此这类患儿应及早诊治，防,止心肌梗死的出现,川崎病,临床表现,球结膜充血,皮肤多型红斑,口唇皲裂,肢端膜状脱屑,草莓舌,肢端硬性肿胀,川崎病,心脏表现,心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常,冠状动脉损害（冠脉狭窄或冠脉瘤,少数可有心肌梗死,A,多层螺旋,CT,示

7、左前降支上有一个巨大的动脉瘤（大箭头）伴,钙化（蛋壳样高密度影）、血栓（低密度影）及不规则的残留腔,在中间部分还可见一小的动脉瘤（小箭头,B,结合冠状动脉,造影,C,多层螺旋,CT,所示右冠状动脉的多个动脉瘤（箭头,其中两个（星号所示）比冠状动脉造影更直观,D,图中箭头所指,川崎病,诊断标准,发热,5,天以上,以下,5,项中的,4,项即可确诊,四肢：掌跖红斑，肢端硬肿,指趾端脱皮,皮肤：多形性红斑,眼结膜：充血,唇及口腔：黏膜充血，唇皲裂,杨梅舌,颈淋巴结：肿大,不足,4,项，而有冠状动脉损害者也可确诊,心血管系统疾病,后天性因素,2,病毒性心肌炎,VCM,多种嗜心性病毒感染心肌后心肌细胞变性

8、,坏死或间质炎性细胞浸润、纤维渗出的过,程，可伴有心包及心内膜炎表现,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎诊断,病史,多在发病,前,2,周左右,有上呼吸道,更为常见,或肠道感,染史，但有,些患儿可无,任何病史,临床表现,差异较,大（无症,状状至猝,死）、不,典型,实验室检查,器械检查,非特异性,感染标志,心肌酶,心肌损,伤标志物,心肌自,身抗体,心电图,超声心动图,心肌核磁,共振、锝,甲氧基异丁,基异腈心肌,灌注断层显,像、心脏活,检,心血管系统疾病,后天性因素,3,心律失常,心律失常是指心脏冲动的起,源点、频率、传导顺序、速,度发生异常,心律失常出现胸闷往往提示该心律失常已引起血流动力,学的改变，常伴

9、心悸、大汗、面色改变等，甚至出现晕,厥,阵发性室上性心动过速是引起小儿胸闷的常见病因，心,动过速及心动过缓也可引起胸闷的感觉,心电图：室上性心动过速,心电图,心房扑动,心电图,心房颤动,心电图,室性早搏,心电图：室性心动过速,心电图：心室颤动,心电图,I,度房室传导阻滞,心电图,II,度房室传导阻滞,心电图,III,度房室传导阻滞,器质性病因,消化系统疾病,1,胃食管反流,引起胸闷的最常见消化系统疾病，可表现为胸闷、胸痛,胸骨后烧灼感，反酸，有的还可表现为慢性咳嗽。症状,与进食及体位有一定关系，可伴有消化性溃疡的病史,24,小时食道,PH,值及压力检测是主要的诊断方法,Logo,器质性病因,消

10、化系统疾病,2,儿童肥胖,肥胖性肺心综合征：肥胖通气不良综合征,发生的主要原因与患者鼻咽部、胸腔、腹腔内脂肪组织增,多，导致主持呼吸功能的胸腔容积减小，膈肌运动受限,患者肺部通、换气功能受限所致,器质性病因,全身性疾病,贫血,中毒,水电解质酸碱平衡紊乱,糖尿病,o,功能性因素,1,直立不耐受,定义：指直立后出现一系列不适，包括头晕、黑曚、胸闷、心,悸、面色苍白、震颤，甚至晕厥，而平躺后症状缓解的临床表,现,主要类型有血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性,低血压及自主神经功能障碍等,多见于,11,岁左右及进入青春期的孩子，女孩多于男孩,诱因可为持久站立、体位变化、环境闷热，也可为感染后，

11、平,卧及休息后缓解，反复发作，有些孩子有晕车史,10,左右孩,子有家族史,除外器质性疾病之后，可通过直立试验或直立倾斜试验加以确,诊,直立试验,设备要求低，在普通门诊即可进行，可作为初步检,查，部分体位性心动过速综合征和直立性低血压的,患儿可能由此协作诊断,具体方法：让患儿安静平卧,10,分钟，测量基础心率,血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位，站立,10,分钟内动态测量心率、血压和常规心电图，密切,观察是否出现晕厥先兆症状、晕厥发作,直立倾斜试验,检查方法,1,基础直立倾斜试验,倾斜角度,60,70,倾斜时间,20min,45min,2,药物激发直立倾斜试验,硝酸甘油（舌下含服,300,4

12、00,g,异丙肾上腺素,静脉点滴,1,3,g,min,使,HR20,25,目前临床常用,20/15min,的方案,在倾斜过程连续监测血压、心率变化,准备工作,1,患者：停用,咖啡、茶及酒等影响自主神经功,能的饮食；受试前禁食,4h,以上，建,立静脉通道连接血压心电监护仪,安静平卧,10,20min,2,环境：安静、光线昏暗、温度适宜,20,25,3,抢救药品和器械：多巴胺,阿托品、肾上腺素、除颤器,阳性标准,患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴,1,心率减慢：心室率低于,50 bpm,窦性停搏代以交界性逸搏心律,二度以上的房室传导阻滞,2,血压下降,SBP80mmHg,和,或,DBP50mmHg,或平均动脉压下降,25 ,可疑阳性：有先兆表现，但心率、血压不够阳性标准,功能性因素,2,精神心理因素,学龄期后儿童并不少见，关于胸部不适的研究显示，有至少,27,的患儿是由精神心理因素引起的；而抑郁症的患儿中有,13,22,主诉胸部不适等躯体症状,多有一定的生活事件为诱因，女孩多见，对自己较为关注,可表现为精神恍惚、情绪不稳、寡言少语等，胸闷发作没有固,定诱因，查体及各项辅助检查均不能发现病因,其他因素,1,医源性因素,各种药物不良反应，如解热镇痛药、抗菌药、血管紧张素转换,酶抑制剂、含碘造影剂、蛋白与酶制剂