胆囊结石和防治

1、胆囊结石及其防治,丽水市人民医院普外科,叶冠雄,请连续点击,胆道解剖生理,胆囊管开口变异,胆囊的生理,浓缩功能,浓缩胆汁,510,倍,排出胆汁,胆囊收缩素,CCK,迷走神经,收缩,分泌粘液,20ml/h,保护润滑胆囊粘膜,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊,储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输,送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆,囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,胆道疾病特殊检查,B,超,B,超,型超声波检查,首选,适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断,检查前需空腹,8,小时以上，检查前晚清淡饮食,检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体,光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管,的,靶环

2、征,测定胆管横断面直径，判断胆管扩,张及其梗阻部位,B,超对胆囊结石的准确率为,92,98,X,线检查,CT,和,MRI,胆石病,cholelithiasis,流行病学,女性,40,岁，肥胖或多次妊娠多见,4F,征,Female,Forty,Fat ,Fetation,近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固,醇结石多于胆色素结石,胆石没有症状即所谓,静止结石,或很,少症状，仅在尸检或在,B,超检查时偶然发,现，故实际发病率较临床为高,胆石病因,胆道感染,代谢因素,胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共,存。胆固醇与胆盐之比为,1:20,1:30,如,胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当,比例低于,1:1

3、3,时，胆固醇便沉淀结晶形,成胆固醇结石,胆石的类型,胆固醇结石,80,位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形,质硬，剖面呈放射状,X,线不显影,胆色素结石,75,位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑,或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面,呈层状,X,线不显影,混合性结石,60,胆囊,40,胆管，由胆固醇、胆色素,和钙盐等混合而成。因含钙盐较多,X,线,显影,阳性结石,胆囊结石,cholecystolithiasis,急性胆囊炎,acute,cholecystitis,胆囊炎与胆石症常合并存在,90,以上胆囊炎属结石性的,胆囊炎的病因,梗阻因素,感染因素,主要为大肠杆菌,化学性因素,高浓度胆盐，胰液返流进

4、入胆囊,其他因素,如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿,孔,创伤、手术等,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔,临床表现,胆绞痛,脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射,胃肠道症状,腹胀、恶心、呕吐、嗳气,继发性病变,Mirizzi,综合征,胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌,感染中毒症状,寒战高热、中毒性休克,T,P,WBC,胆囊坏疽、穿孔,WBC,20000/mm,3,体征,Murphy,征阳性,在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸,气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停,止呼吸,腹膜刺激征,可扪及肿大胆囊,黄疸,B,超,B,超,光团和声

5、影,准确率,92,98,术中,B,超,胆囊,造影,慢性胆囊炎,chronic,cholecystitis,继发于急性胆囊炎,多次发作、长期慢性炎症,胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆,囊功能丧失，常与周围组织致密粘连,胆囊管长期梗阻,胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊,粘膜分泌粘液,白胆汁,胆囊积液,B,超胆囊腔缩小或萎缩,70-95,充满结石,口服胆囊不显影,慢性胆石胆囊炎均应择期手术,胆石胆囊炎,治,疗,手术治疗,开腹手术,损伤大、但适应征广,腹腔镜手术,微创，仅适用于胆囊结石无,粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎,急诊手术宜在发病,48,小时以内施行,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方,

6、法,胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理,影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消,化减弱,腹腔镜胆囊切除术,laparoscopic,cholecystectomy,LC,胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症,胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛,胆绞痛,感染和胆囊发炎,胆囊炎,妨碍胆汁流向十二指肠,胆汁阻塞,以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗,今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外,科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械,通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术,腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机,从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两,个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆,囊后，切断血管和胆管

7、，就可以把胆囊取出,来,laparoscopic,cholecystectomy,LC,如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石,则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部,肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝,脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆,总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需,要留置一条小的管道引流数天,大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术,后当天就可以回家，可以正常饮食和活动,而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要,留院,5-7,天，一周后才能正常饮食,4-6,周,后才能正常活动,电视腹腔镜手术的适应症,急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作,良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉,慢性胆囊

8、炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石,肝囊肿、脾良性增大,子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵,管结扎,阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处,理,高选迷切、胰腺炎包膜切开减压,腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补,腹膜后血肿清除,腹痛，腹块的诊断,肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿,非手术治疗,急性,胆囊炎,禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利,胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶,石,震波碎石已不用,慢性,胆囊炎,去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素,胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸,CDCA,熊脱氧胆酸,UDCA,行溶石治疗,胆囊息肉样病变,肿瘤性,腺瘤、腺癌,非肿瘤性,胆固醇息肉、

9、炎性息肉、腺肌,性增生,B,超见回声光团，不伴声影,大于,1cm,宽基底、短期长大伴结石者胆囊,切除,胆结石有以下十大诱发因素,1,经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪,饮食,2,患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫,病等,3,女性激素增高者,4,肥胖及体力活动减少者,5,胆囊及胆道感染者,胆结石有以下十大诱发因素,6,身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲,状腺功能低下、溶血性疾病等,7,长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸,8,情绪：长期精神紧张、抑郁,9,遗传,10,手术：如迷走神经切断术，破坏了胆,囊的排空功能；小肠远端广泛切除术,引起胆盐的肝,肠循环障碍等,胆囊结石患者的日常饮食应注意什么,胆囊炎在急

10、性发作期,忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤,及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量,易消化的流食或半流食，随着病症的消退可,逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼,蛋、奶和水果及鲜菜等,慢性胆囊炎,平日进食应以清淡、易消化的食物为主,应多饮开水和果汁,1500,2000ml,以稀释胆,汁。吃易消化的蛋白质，每天,50g,勿吃动物,脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品,胆囊炎、胆石症,规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱,饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物,如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石,形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系,不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜,豆类、豆浆等

11、副食。萝卜有利胆作用，并能帮,助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维,素；豆类含丰富的植物蛋白,还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成,的津液和维生素的损失,胆囊炎、胆石症,一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食,严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果,子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等,食品,平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生,气体,一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促,进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造,成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均,应避免,急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食,重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液,切除胆囊能诱发癌症吗,有人认为，手术切除胆囊会改

12、变胆汁的排,泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而,非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠,道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可,诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌,或协同致癌,另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起,消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石,主张内科治疗,切除胆囊能诱发癌症吗,对上述意见，多数医生持不同看法，如,有文献报告，对,14733,例切除胆囊的患者,随访,11,14,年，并未发现结肠癌发生的,危险性增加；第四军医大学附属医院外,科，对,500,例手术切除的结肠癌作了回顾,性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的,发生有明显关系,切除胆囊能诱发癌症吗,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个,长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓,缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就,相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相,当多的情