胆道疾病-微创肝胆外科

1、胆道疾病Biliary Diseases,掌握胆囊结石、肝外胆管结石临床表现、诊 断和治疗原则,教学大纲要求,掌握急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎 的病因、临床表现、诊断和治疗原则,熟悉胆道系统的特殊检查方法和临床意义,了解慢性胆囊炎的诊断和治疗,教学大纲要求,了解胆囊息肉样病变、胆囊癌和胆管癌的临 床特点和治疗原则,了解成人先天性胆管囊状扩张症、肝内胆管 结石、胆道蛔虫病的临床特点,第一节 解剖生理概要,一级支：左右肝管,二级支：左内叶、左外叶、右前叶及右后叶肝管,三级支：各肝段胆管,1、肝内胆管,左、右肝管长约1.6cm、0.8cm，直径约0.30.35cm,胆总管长约79cm，直径0.

2、60.8cm,肝总管长约34cm，直径约0.5cm,2、肝外胆管,二）胆囊 （三）胆囊三角,一）胆管系统,一）胆汁的生成： 每日可分泌600-1000ml （二）胆汁的分泌：受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌 （三）胆汁的代谢： 胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石,胆道系统生理功能,四）胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁 排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子 分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁” （五）胆管的生理功

3、能： 主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠,一）X线检查,约1520结石可显影，不作为常规检查,第二节 特殊的诊断方法,诊断胆道疾病首选 ； 对胆道结石、息肉样病变、胆囊炎、胆囊癌的诊断准确率可达95以上； 对胆道梗阻可进行定位和定性诊断； 优点：无创、简单易行、可重复检查、价格适中、准确率高,二）超声诊断,三)CT 能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况 属于无创伤、准确性较高的检查 螺旋CT胆道成像对胆道疾病诊断有重要价值,单用MRI对胆道系统疾病诊断无特异性 MRCP可显示整个胆道系统影像，对先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疸诊断有重要价值,四）MRI及MRCP,

4、五)PTC及PTBD： PTC：在X线或B超引导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，显示梗阻近端胆道。 PTBD：可诊断，也可术前减黄，也可作为治疗措施,六) ERCP内镜逆行胰胆管造影 观察十二指肠及乳头部有无占位病变， 可活检 插管后注入造影剂，胆管胰管显影 EST术、支架术等 并发症：诱发急性胰腺炎和胆管炎,属于功能性检查 动态观察肝内外胆管及肝脏病变 胆道梗阻时显像时间延迟和延长,七)胆道99mTc-EHIDA闪烁成像,八) 胆道镜检查 1术中胆道镜(IOC)：检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。 2、术后胆道镜：术后6周，经T管瘘道观察并取石,九)术中或术后胆管造影： 胆道手术时，可经胆

5、囊管插管至胆总 管作胆道造影 术后拔除T管前，应常规行T管造影 腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影，了 解有无胆管损伤,胆石症,胆囊和胆管结石 常见病,一、概 述,胆结石分类,1）胆固醇结石 （2）胆色素结石 （3）混合性结石,1、成分,胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,2、胆石所在部位,上述三种可联合存在,单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。 仅在体检偶然发现，称为静止型胆囊结石,一、胆囊结石,临床表现,结石嵌顿引起腹痛 常发生于进油腻饮食后，或睡眠时体位改变， 结石嵌顿，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而出 现右上腹部突发剧烈绞痛，又称胆绞痛 疼痛为右上腹阵发性剧

6、痛，可向右肩胛部或背 部放射，常伴有恶心、呕吐 如嵌顿不缓解，合并感染可出现急性化脓性胆 囊炎或胆囊坏疽,诊 断,症状：右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热 体征：右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性，有时可扪及胆囊 血常规及肝功：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；可伴有转氨酶及胆红素异常 B超检查：胆囊增大，囊壁增厚，多数可见到胆囊结石影像,治 疗,1、手术治疗：胆囊切除术是最佳选择 适应证： 胆囊结石反复发作，有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能， 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 结石充满胆囊，胆囊已无功能,开腹胆

7、囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC 小切口胆囊切除术,术式,2、其他疗法 溶石治疗 灌注溶石治疗 体外冲击波碎石 经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术,3、无症状性胆囊结石处理 无临床症状，体检时偶然发现 或只有轻微症状，如消化不良，饱胀，嗳气等 随时可发生胆绞痛、急性胆囊炎、胆囊坏疽等并发症 又由于胆囊结石与胆囊癌密切相关 处理原则：定期随访，必要时择期手术,二、肝外胆管结石,症状：夏柯三联征（Charcots triad） 腹痛：胆绞痛 寒战高热：合并感染表现 黄疸：呈间歇性 体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染重可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛，偶可触及肿大胆囊,检 查,实验室检查

8、血清胆红素高，直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失，血白细胞可增高 特殊检查 B超为首选，可肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内可见结石影像 ERCP、CT、MRCP、内镜超声检查等,治疗原则,解除梗阻 取净结石 畅通引流 预防复发 合理应用抗生素,手术适应证： 诊断明确，应积极准备手术 反复发作，或术后残余结石，或复发结石均应积极手术 合并胆道梗阻，出现黄疸者，或合并感染者应尽早急诊手术,拨除T管指征： 术后2周左右 黄疸消退，无发热，胆汁清 行T管造影，证实无胆石残留且胆总管下端通畅 再连续闭管35天无不适,胆道感染,胆道感染属常见疾病 分类 发病部位 有无结石

9、,胆囊炎,胆管炎,结石性,非结石性,一、急性胆囊炎,病因： 1、胆囊管梗阻、胆汁排出受阻：包括胆囊结石（80）、胆囊管扭转、狭窄。梗阻后释放溶血卵磷脂，磷脂酶A及前列腺素，引起急性炎症。 2、致病菌入侵：逆行感染，血循环途径感染。入侵细菌主要为G-杆菌、厌氧菌,病 理,急性单纯性 急性化脓性 急性坏疽性 胆囊穿孔 胆囊周围脓肿,临床表现,诱因： 脂肪餐、夜间体位变化 症状,右上腹剧烈绞痛或胀痛，向右肩或右 背部放射，伴恶心呕吐 合并感染化脓时伴高热，可达40度,非结石性胆囊炎症状常不典型 胆囊结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或结石嵌入肝总管引起胆管炎或黄疸，称谓“Mirizzi

10、”综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸,体检 早期：右上腹压痛或叩痛 化脓坏疽：扪及肿大胆囊，压痛明显，范围增大，可有反跳痛及 肌紧张， Murphy征阳性,实验室检查 血清学检查：血WBC增高，血清转氨酶和血总胆红素可能升高 B超：诊断首选，显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像 CT：与B超效果相似 核素扫描：可显示胆囊管有无梗阻,治 疗,急性单纯性：择期手术治疗。包括禁食、解痉、输液、抗生素等治疗 急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗,术式 开腹胆囊切除术 胆囊切开取石，胆囊造口术 腹腔镜胆囊切除术,二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC,因急性胆管梗阻并继发化脓性感

11、染所致，是胆道感染疾病中最严重类型，亦称急性重症型胆管炎(ACST,病 因,常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。 引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌等；也可为混合性感染,病 理,梗阻,胆管扩张,壁充血、水肿,粘膜糜烂,肝脏充血、肿大,肝细胞肿胀、变性,肝内淤胆,胆道压力,20cmH2O正常值,30cmH2O,细菌毒素,腹腔淋巴管,肝窦、肝脓肿,肺血栓,脓毒症,最终感染性休克，多脏器功能衰竭,临床表现,Charcot三联征： 上腹部剧烈疼痛、寒战高 热和黄疸 Reynolds五联征： Charcot三联症、休克、中枢神经受抑制 AO

12、SC特点：起病急骤，发展迅猛，并发症凶险，死亡率高,体温高达40度以上 脉率达120140次/分 血压降低、呼吸浅快 轻度黄疸，剑下区压痛、肌紧张，肝区叩痛，有时可扪及肝肿大及胆囊肿大,体 检,实验室检查,血白细胞、中性粒细胞明显增高 尿胆红素阳性，血胆红素升高，尤 其直接胆红素升高，ALP升高 代谢性酸中毒 血培养多呈阳性,诊 断,典型的Reynolds五联征 Charcot三联征是AOSC的早期表现 B超可进一步确诊 急性梗阻性肝胆管炎，症状、体征不典型，常以全身感染和肝区叩痛为主要表现，诊断时加以注意,原则：紧急手术，切开胆总管减压 ， 解 除梗阻、通畅引流 边抗休克边手术 手术力求简单

13、有效、尽量缩短手术时间 T 型管引流以备术后取石,治 疗,胆道肿瘤,胆囊癌 女性男性 年龄增长，发病率增高 70伴胆囊结石,病 因,胆石：越大，恶变率越高 慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化 胆囊腺瘤样息肉，腺瘤直径1cm，蒂短而粗者易恶变,临床表现和诊断 缺乏特异症状 很难早期诊断 合并胆囊结石者，早期表现为胆囊结石和胆囊炎症状 常于术中发现，B超、CT、肝动脉造影及内镜超声可提高术前诊断率,治 疗,治疗原则,早期发现 早期诊断 及时手术 根治切除,治疗方式,单纯胆囊切除术 胆囊切除加区域淋巴结清除术 联合肝部分切除术 联合肝外胆管部分切除术 术后放疗、化疗、中药治疗,胆管癌,定义：发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤,男女无差异 50岁以上多见,临床表现,无痛性黄疸（陶土便、深色深、皮肤及巩膜黄染、瘙痒） 偶有厌食、恶心症状 腹部超声及CT可显示胆管扩张 MRCP显示肝内外胆管影像，显示病变部位，优于B超、CT 、PTC、ERCP,化验检查,血总胆红素明显升高 直接胆红素明显升高 ALP升高 尿胆红素阳性,治 疗,手术切除肿瘤是主要治疗手段 根据部位不同，采取不同术式,上段，肝门部胆管癌（Klatskin瘤） 根治性切除： 切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，包括肿瘤在内的左、右肝管， 清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理， 必要时切除患侧肝或肝方叶， 行肝门胆管