骨关节炎的诊治

1、1,骨关节炎的诊治,2,3,骨关节炎的患病情况,我国总发生率为3%，即3600万病人，与美国发生率基本一样 50岁 50%患有OA 65岁 90%的女性和80%的男性患有OA,4,OA,5,OA,6,骨关节炎,由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变,7,骨关节炎（OA,是关节退行性病变 通常以关节疼痛为主要症状，负重时加重，可有关节僵硬 关节可有增生结节，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制,8,据 WHO 统计- 目前全球人口 10% 的医疗问题源于OA OA 已成为老年人致残头号杀手 致残率高达53,

2、骨关节炎的认识与防治 战胜疾病 改善生活质量,10,骨关节炎的病因,具体病因不明,可能的原因: 年龄 软骨代谢异常 创伤 肥胖 炎症,11,1,2,3,4,12,正常,骨关节炎,13,骨关节炎的分类,原发性,手远端指间关节,脊柱,局限性,膝 髋,足跖趾关节,全身性：3个以上的关节受累,14,骨关节炎的分类,继发性 ： 外伤性（局部） 代谢性（全身）（如痛风） 骨坏死 各种关节炎后遗症（RA，AS，血友病等,15,疾病特点,1、中老年多发 2、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因 3、不累及内脏器官,16,骨关节炎症状,起病缓慢 关节痛，活动时加重 关节僵硬，弹响或摩擦感 继发性滑膜炎或关节积液引起的肿

3、胀 关节活动受限，负重关节突然打软 关节畸形,17,骨关节炎症状,1. 远端指间关节端疼痛、肿胀、出现“骨性隆起”、出现手指疼痛 （休息后缓解，如出现休息痛、夜间痛，病情加重,18,骨关节炎症状,2、膝关节疼痛、肿胀，活动时出现关节弹响、骨摩擦音。上下楼梯、蹬爬、下蹲困难。 3、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。穿衣、穿鞋袜困难。 4、颈部及下背部疼痛,19,骨关节炎体征,局部压痛、被动活动时关节疼痛 活动时摩擦音 关节肥大，积液，骨性结节，骨赘形成 关节畸形，半脱位 受累关节附近肌肉萎缩,20,不同部位骨关节炎,手骨关节炎：疼痛，部位，结节，畸形 膝骨关节炎：活动痛，骨擦音，骨赘，滑膜炎，关节

4、积液，活动受限,21,不同部位骨关节炎,髋关节骨关节炎：隐痛，跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态 脊柱骨关节炎：疼痛和僵硬，神经根压迫，骨刺形成，颈椎腰椎受累多见,22,手骨关节炎,23,手骨关节炎,24,膝关节肿胀、积液,25,骨关节炎实验检查,血、尿常规 血沉 类风湿因子 血钙、磷、生化 影像学：关节X线、CT、MRI 关节超声,26,X 线 表 现,关节边缘骨质增生 关节间隙变窄 软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀 关节损毁和畸形,27,膝骨关节炎,28,手骨关节炎,29,膝关节OA诊断标准,30,骨关节炎治疗目的,减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,31,骨关节炎治疗方法,

5、一般治疗及患者教育 药物治疗 手术治疗,骨关节炎的非药物治疗,科普教育 参加疾病俱乐部 社会组织的医学咨询活动电话热线 降低体重 有氧操 理疗 活动关节的锻炼,增强肌力的锻炼 辅助器械 弹拨髌骨 纠正内翻、外翻的矫形支具 职业治疗 保护关节，节省能量 日常生活中应用的辅助工具,控制或减轻体重,34,运动处方,1、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动） 2、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑,理疗体疗,1、活动关节的锻炼 2、 增强肌力的锻炼 3、 弹拨髌骨 4、 保护关节，节省能量 5、 家庭用理疗器具 6、 帮助病人正

6、确应用辅助工具,辅助工具与支具,1、手杖、拐杖 2、保护器，如护膝 3、步行器，开门器 4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具,骨关节炎的药物治疗,口服 非甾体抗炎药（非选择性、选择性COX-2抑制剂） 软骨保护剂 对乙酰氨基酚 关节腔注射 糖皮质激素：甲强龙 透明质酸钠 局部药物治疗 中药治疗,38,非甾体抗炎药物,原则： 剂量个体化 选用一种药，渐加量。 在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减 不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加 尽量选择安全性高，性价比好的药物,39,非甾体抗炎药物分类,甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林） 乙酸类 吲哚美辛（消炎痛） 丙酸类 布洛芬、芬

7、必得 苯乙酸类 英太青，扶他林 昔康类 美洛昔康、莫比可、莫刻林 非酸类 瑞力芬（尼美舒利） 环氧化酶-2特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布,40,非甾体抗炎药分类,41,NSAIDs类药物,非选择性NSAIDs 抑制COX-2发挥抗炎作用 抑制COX-1引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应 风险并引起血小板功能障碍,花生四烯酸,COX-1 (基础酶,COX-2 (诱导酶,胃肠道 肾脏 血小板,炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞,非选择NSAIDs,选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥 抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应,42,胃肠道不耐受: 发生率高达50 镜下溃疡: 发生

8、率15-25% 溃疡并发症: 每年1-2% 伴有症状的溃疡/溃疡并发症: 每年24,传统NSAIDs“双刃剑”导致严重胃肠道损伤,43,COX-2特异性抑制剂特点,疗效同传统非甾体抗炎药物 安全性高，胃肠道副作用小 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用,44,2013版AAOS骨关节炎治疗指南对临床指导意义重大,44,45,两版指南中NSAIDs的治疗推荐比较,在无禁忌症的情况下， 采用下列药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛,推荐等级： B,症状性膝关节骨关节炎患者 推荐口服或局部使用NSAIDs,推荐等级： Strong,2008版AAOS指南,2013版AAOS指南,

9、46,症状 关节疼痛及压痛 关节肿大 晨僵 关节摩擦音（感） 关节活动受限,炎症,实验室检查： 伴滑膜炎者CRP 、ESR升高,X线：软骨下骨质硬化、软骨下 囊性变及骨赘形成,痛,骨关节炎诊断及治疗指南. 中华医学会风湿病学会2010,IL-1在OA发病机制中起重要作用,47,2011年发表的用药方法临床对比研究,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10 /content/early/2011/10/28/jrheum.110636,关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究 2011年11月发布于加拿

10、大风湿病学杂志 杂志影响因子：3.258,持续与间断服用塞来昔布治疗骨关节炎对比观察,48,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42,P0.0001,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10,持续应用塞来昔布由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数,研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。 研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42,48,49,持续服用与间断服用塞来昔布安全性均良好,严重不良事件报告例数：持续服用组vs.间断服用组,BMI 30患者,BMI 30患者,不良事件报告例数,n=209,n=205,n=222,n=222,50,外科治疗-保守治疗无效、严重疼痛畸形,关节镜：关节清理、游离体摘除 截骨术 关节