乡镇卫生院查对制度与患者身份管理评审标准及要点

1、乡镇卫生院查对制度与患者身份管理评审标准及要点评 审 标评审要点支撑材料和创评办法准1.1.1 严格患者标识管理，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、身份证号码或医保卡号、病历号、床号等2项以上标识核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.1.1.1【 C】【责任科室】 医务科、 护对就诊患对门诊就诊和住院患者的身份标理部、临床各科室者施行唯识有制度规定， 且在全院范围内统【支撑材料】 门诊和住院一标识一实施。患者身份标识识别制度。（ 医 保【 B】符合“ C”，并【创评方法】卡、身份1查阅支撑材料并复核对就诊患者住院病历施行唯一标证号码、材料质量；识管理，如使

2、用医保卡或身份证号病 历 号2现场核实门诊患者身码等。等）管理。份识别管理情况。1.1.1.2【 C】【责任科室】医务科、在诊疗活1. 有标本采集、给药、输血或血护理部、临场各科室动中，严制品、采集供临床检验及病理标【支撑材料】格 执 行本、发放特殊饮食、诊疗活动及1査对制度、查对程序“查对制操作前患者身份确认的制度、方或流程、病人身份确认度”，至法和核对程序。核对时应让患者制度；少同时使或其近亲属、授权委托人陈述患2职能部门对本项工作用姓名、者姓名。进行督导、检查、总结、年龄、身2. 至少同时使用两种患者身份识反馈资料及改进措施。份证号码别方式，如姓名、年龄、出生年【创评方法】或医保卡月、医

3、保卡号、病历号、床号等1查阅支撑材料并复核号、病历（禁止仅以房间或床号作为识别材料质量；号、床号的唯一依据）。2现场核査相关人员对等 2 项 以 1. 相关人员熟悉上述制度和流程患者身份确认制度、核上标识核并履行相应职责。对程序的执行情况；对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【 】符合“ ”，并3访谈相关医护人员对BC有规章制度和操作程序规范各科查对制度、流程的知晓室在任何环境、任何地点都必须情况。持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【 A】符合“ B”，并职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.2 完善关键流程（急诊室、门诊观察输液室、病房、手术室之

4、间流程）的患者识别措施，建立健全科室内、科室间（转科）患者交接登记制度。1.1.2.1【 C】【责任科室】医务科、完善关键1. 患者转科交接时执行身份识别护理部、临床各科室流程（急制度和流程，尤其急诊室、门诊【支撑材料】诊室、门观察输液室、病房、手术室之间1各科室间的转科交接诊观察输转接。制度、流程、患患者身液室、病2. 对重点患者， 如产妇、 新生儿、 份识别制度、交接登记房、手术手术、急诊、无名、儿童、意识记录；室之间流不清、语言交流障碍、镇静期间2职能部门监管、督督程）的患患者的身份识别和交接流程有明导、检查、总结、反馈、者识别措确的制度规定。整改资料及改进措施。施，建立1. 有对无法进

5、行患者身份确认的【创评方法】健全科室无名患者进行身份标识的方法和1查阅支撑材料并复核内、科室核对流程。材料质量；间（转科） 4. 对新生儿、意识不清、语言交2现场核查患者转科身患者交接流障碍等原因无法向医务人员陈份识别制度执行情况、登 记 制 述自己姓名的患者，由患者陪同交接流程；度。人员陈述患者姓名。3核查重点患者转科交【 B】符合“ C”，并接时身份识别及交接程1. 有规章制度和操作程序规范各序科室在任何环境、任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2. 各科室对本科制度的执行力有监管。【 A】符合“ B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.1.3使用“腕带”或其他特征性物件作为识别住院患者身份的标识，儿科、手术室、急诊室等重点部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的特殊患者等，应使用双识别标志（腕带与床头卡）。1.1.1.1【 C】【责任科室】护理部、使用“腕1. 对需使用“腕带”作为识别身临床各科室带”作为份标识的患者和科室有明确制度【支撑材料】识别患者规定。1有明确规章制度使用身份的标2. 至少在儿科、手术室使用“腕腕带识别患者身份。识，重点带”识别患者身份。【创评方法】是儿科、1查阅支撑材料并复核手术室、材料质量；急诊室、2现场査看儿科、手