（完整版）肝门胆管癌医学论文

1、关注我 实时更新 最新资料肝门胆管癌医 学论文1资料与方法11一般资料我院普外中心自2011年1月2013年1月共收治晚期肝门胆管癌患者73例，其中采用胆道支架植入术治疗且成功 的有60例，该60例中男39例，女21例，年龄(6972)岁。均经B超、磁共振胰胆管造影(MCP)或内镜逆行胰胆管造影(ECP)检查，临床诊断为肝门胆管癌，肝内胆管不同程度扩张;右肝管梗阻者25例，左肝管梗阻者18例，汇合部梗阻者17例。12治疗方法121材料及设备应用日本ALOKASSD-680EXX线彩超机，探头频率35MHz，MP-2411B穿刺架，68F多孔猪尾型导管(带针芯)(台湾邦拓公司)，Arrow金属引

2、导丝(南京微创医 学科技有限公司)，COOK自膨式镍钛合金胆管支架(美国Boston公司)，500mAX线机(3200HG-DA-299，SHIMADIU)(北京驰马特公司)。122操作方法60例患者均经超声定位，先行经皮经肝胆管穿刺引流，该操作要求B超医 生对超声定位技术熟练掌握，选择梗阻远端肝内扩张胆管，尽量选择与胆总管夹角成钝性 的分枝胆管，否则下一步置入引导丝时角度过锐，会带来操作困难。(1)穿刺点皮肤消毒，局部浸润麻醉，超声引导下外科医 生置入穿刺针于预先选定 的靶向胆管内，操作要迅速准确，确定穿刺针到位后拔出针芯，会见到有胆汁溢出，放入引导丝，注意引导丝内端尽量接近或抵达胆总管，然

3、后拔出穿刺针并留置引导丝于胆管内，注意此步动作轻柔，切勿将导丝一起带出，将68F猪尾管顺引导丝缓慢植入，导管进入靶向胆管勿过深也勿过短，过深容易绕圈，过短容易脱落;拔出引导丝，接引流袋，猪尾管缝针固定于皮肤表面。在无超声引导条件 的医 院，此步也可在放射引导下完成。完成PTC后，患者留院观察13d，无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后，再行胆道内支架植入。(2)患者平卧位，先在DSA下经引流管造影，显示具体梗阻部位(肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管)，经PTC管送入斑马导丝至靶向胆管内，调整导丝方向，通过胆管狭窄段;循导丝走行再次送入PTC管至狭窄段近端，注入造影剂要看到能顺利进入肠道并显影，

4、准确显示梗阻段长度;退出PTC管，顺导丝置入胆道支架推送器，透视下调整支架所在位置，使两侧Mark均越过狭窄段两端，缓慢释放支架;见膨胀良好(单个支架长度不够时可置双支架，双支架在狭窄最严重处要重叠一段)，再次回植PTC管行胆道造影，造影剂可经恢复扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道，表明支架植入成功。术后常规给予地塞米松5mg静推，防止急性胆管炎引起高热寒战;另外给予抗感染、止血、保肝等治疗。外引流管继续保留37d，期间间断夹闭，若患者可耐受则持续夹闭24h，复查胆道彩超，待支架完全复张且无移位后拔掉外引流管。13观察指标及判定标准支架植入前及植入后第10天监测患者肝功指标，测定血总胆红素、碱性磷酸

5、酶(AKP)与-谷氨酰转肽酶(-GT)水平变化;第57天可以行B超检查了解肝内胆管扩张情况。14统计学方法采用SPSS160软件对数据进行分析，计量资料以xs表示，支架植入前后血总胆红素、碱性磷酸酶及-谷氨酰转肽酶水平比较采用配对t检验，P005为差异有统计学意义。2结果21支架植入与症状改善情况本组60例中，植入单支架11例(183%)，双支架42例(70%)，三支架7例(117%);穿刺左肝管14例(233%)，右肝管12例(20%)，双侧肝管34例(567%);1次手术成功47例(783%)，2次手术成功13例(217%)。胆管支架植入后12d有些患者自觉上腹部胀痛及发热，35d消失，大

6、便颜色逐渐变黄，食欲增加，皮肤瘙痒消失;复查B超见肝内胆管扩张情况明显改善。22并发症4例植入支架后出现高热、寒战，给予对症治疗好转，2例出现胆道出血，给予夹闭外引流管及止血处理好转;1例发生肝衰竭家属放弃治疗。23随访结果术后通过电话询问和回院复查方式随访118个月，植入支架后6个月内死亡8例，存活52例;712个月死亡24例，存活28例;至18个月时仍有5例存活。3讨论肝门部胆管癌是指在肝总管、左右肝管及其汇合部发生 的，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管 的胆管上皮细胞恶性肿瘤，也称为近端胆管癌或高位胆管癌。由于肝门胆管癌 的一些固有特点，如容易向肝十二指肠韧带浸润、淋巴结转移和门静

7、脉癌浸润等，导致手术切除率极低。多数患者只能采取减轻黄疸、改善肝功能、延长生存时间 的姑息性治疗。随着介入影像医 学技术 的发展及可扩张胆管金属支架 的出现，支架置入技术在晚期肝门胆管癌 的临床治疗中得到了广泛应用。几年来，我们借助超声及放射手段实施经皮经肝胆管支架置入手术，即先在超声引导下行PTC，继而在X线下经穿刺部位置入胆道金属支架，解除胆道梗阻，以达到治疗目 的。经PTCD放置支架 的特点:(1)操作路径短，通过胆管 的生理弯曲较少。支架能否置入成功与导丝能否顺利通过狭窄段胆管有很大关系，而导丝尖端柔软，足够灵活，调整方向方便，多数能够顺利通过狭窄段;超声引导下PTC 的目 的是选择合

8、适 的靶胆管;笔者 的经验是选择肝脏左外上支或右前上支胆管，直径50mm，并与梗阻段胆管夹角120，以提高穿刺成功率，为顺利置入支架打下良好基础;(2)可有效避免、减轻胆道感染，无论支架是否放置成功，操作后均暂时保留PTC外引流，而胆汁 的通畅引流可有效防止严重胆管感染 的发生;(3)对于左右肝管汇合部以上 的胆道梗阻，因导丝由上而下，方向较易调整，可安置双支架。植入支架前先行经皮经肝胆道穿刺引流减黄，能有效降低胆道高压状态，使胆管壁 的淤血水肿得到缓解，改善肝功能，能降低术中术后出血及因手术刺激引起 的肝功进一步衰竭等风险。但行PTC后具体何时植入支架目前尚无定论，该60例患者中，于PTC术后17d内完成支架植入，笔者认为在无胆道出血且肝功损害较轻 的前提下，尽早植入支架成功率更高，因为时间越长，随着患者活动，引流管越容易脱落。但有几种情况下不宜行PTC引流:(1)伴有大量腹腔积液者;(2)合并胆总管结石者，因穿刺会进一步加重胆道感染;对于上述情况应尽量采用经内镜胆道支架植入术。综上所述，笔者认为，B超引导下行PTCD引流结合介入影像学技术实施胆道内支架植