胆囊炎病例分析

1、白东玉,胆囊炎,解剖生理,生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁,肝细胞分泌胆汁：800-1200ml/日 胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸 分泌调节：神经内分泌 胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱 肠肝循环,胆囊炎的定义、分类、临床表现,急性胆囊炎（acute cholecystitis)： 是一种常见疾病，由于胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染所引起的胆囊炎症性的病变。 慢性胆囊炎（chronic cholecystitis)： 是胆囊慢性炎症性病变，可由结石、慢性感染、化学刺激和急性胆囊炎反复迁延发作所致,定义,临 床 表 现,右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、

2、呕吐、发热 无黄疸 常与进食油腻后， 女性患者比男性多 1.5-2倍，中年、肥胖 者居多,右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊,右上腹胆囊炎、胆石症,上腹和左上腹胰腺疾病,上腹/右上腹消化性溃疡,右下腹麦氏点阑尾炎,血常规：WBC、中性粒细胞增高 尿常规： 肝功能： 腹部平片 胆囊造影：胆囊或肝穿造影发现胆囊形状改变及结石阴影。 B超：最主要检查手段，胆囊增大，壁增厚，双层。胆囊结石反射波。 CT发现胆囊炎，胆道梗阻和胆石症的征象。 MRI,辅 助 诊 断,病理(一）急性胆囊炎 1、胆囊管梗阻（结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、肿瘤等） 内压升

3、高 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,2、胰液反流：胆盐刺激胰酶原，引起化学性急性胆囊炎 3、细菌感染：早期常非细菌性感染，但发病后一周50%以上患者可继发。 4、急性结石性胆囊炎（95%），急性非结石性胆囊炎非常少（5%），大多数与严重创伤、烧伤、腹部手术等病因有关。 5、脊柱小关节错位 其他：长期禁食、妇女妊娠时性激素的影响、恐惧、焦虑、迷走神经切断术后等,二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润 胆囊积水 胆囊萎缩,临床表现,慢性反复发作性上腹部隐痛，腹痛常于晚上

4、和饱餐后，呈持续样疼痛。 消化不良 对脂肪饮食不耐受、腹胀及反复发作的餐后上腹部胀痛不适的患者，超声检验显示胆囊结石、囊壁增厚、胆囊萎缩者可确诊,胆囊结石,概述,临床流行病学研究表示： 遗传因素是造成这种发病率差异的主要原因。 生活方式如饮食习惯也是造成本病差异的原因 二战后的日本东京胆石症的发病率翻了一倍， 类型也从胆红素型转到了胆固醇型。 日本饮食的西方化可能是其原因,胆结石的形成,基本成因： 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能，胆汁淤滞,风险因素,长期TPN 高位脊索损伤 妊娠 口服避孕药、黄体酮、氯贝特、有报道称头

5、孢曲松钠（发生率20%-50%）等药物 雌激素 年龄 大幅度的体重减少,肝外胆管结石原发性、继发性,寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心 胆道感染： 胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙 胆汁淤滞： 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,危险因素,慢性溶血、地中海贫血、心脏瓣膜修复术、年龄增长、长期TPN、肝硬化-原发性黑结石，不易伴感染 慢性溶血病患者、长期TPN伴胆囊淤积、细菌和寄生虫感染-棕色结石,胆囊结石,静止性胆囊结石20%-40%终生无症状 胆绞痛 消化不良,临床表现,急、慢性胆囊炎 Mirizzi综合征 胆囊积液 继发胆总管

6、结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆囊癌变,并发症,胆囊炎的治疗,手术切除为首选 非手术治疗：无症状或有手术禁忌症 低脂饮食 利胆 溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（8-12mg/kg/d)，直径1.5cm，成功率60%-70%。接触性结石溶解剂：甲基叔丁醚 体外震波碎石 中医治疗：排石治疗,慢性胆囊炎、胆囊结石的治疗,胆囊无功能或萎缩 结石直径2-3cm 合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障碍,无症状胆囊结石手术指征,急性结石性胆囊炎,治疗：最终治疗手术 手术时机： 发病48-72h以内 非手术治疗无效，且恶化 严重并发症 手术方式：胆囊切除，胆囊造口,急性非结石性胆囊炎,病因：

7、多种因素，不明，缺血，男性多 表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN 治疗：手术,急性胆囊炎内科治疗方案,一般治疗 ： 卧床休息、禁食，伴严重呕吐者胃肠减压，使胆汁分泌减少，有利于胆汁的引流。并静脉补充水、电解质和营养等。 解痉、镇痛 ： 阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等-解除肝胰壶腹括约肌痉挛 利胆治疗：硫酸镁有松弛胰壶腹括约肌作用，利于胆汁排出，50%硫酸镁，10ml,3/日，po 抗感染治疗 ：预防菌血症和化脓性并发症,胆囊疾病的抗感染治疗,病原菌的感染,正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等） 菌群异位 致病菌主

8、要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主,胆道系统感染病原菌,肠源性G- G+和厌氧菌 肠杆菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占6080 肠球菌(14)、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌(7) 混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主,厌氧菌的感染,感染率：差异很大，1590，与病情有关 多见于：曾接受胆道手术或其他操作的患者 组成：厌氧类杆菌占8090 ，脆弱类杆菌为主(7080) 厌氧菌：不单独引起感染，与需氧菌共存发病,其他致病菌的感染,早期一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高 病情越复杂，混合感

9、染越多，急性胆管炎多见 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加,胆源性菌血症,4050重症胆管炎，可发生菌血症 病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占6 肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌,抗生素的选择,理想抗生素的选择： 有效对抗和覆盖病原菌 维持较长时间的有效血药浓度 在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案 应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果,选药原则,应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素 对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假

10、单胞菌和厌氧菌 首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物 绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量,经肝和肾双器官排泄： 哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件 2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) 胆汁浓度低，不作首选 急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,胆汁浓度高的抗生素,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、 头孢哌酮、头孢曲松、 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、 克林霉素、利福平、红霉素等 哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到

11、血药浓度10倍以上 环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度,抗生素的选择,一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道细菌能力越强 临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染 治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应注意血药浓度,常见三、四代头孢药代动力学比较,抗生素使用策略,抗生素滥用导致： 细菌谱改变，细菌耐药性明显增加 国内的细菌耐药监测结果： 胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重,抗生素使用策略,降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱 病原

12、菌未明前 应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G球菌，又能覆盖G菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素 或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度,肝胆外科感染的经验用药方案,肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)： 方案1(广谱青霉素)： 哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h) 替卡西林/克拉维酸(3.2 g，1/6 h) 氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h) 氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h) 哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h,肝胆外科感

13、染的经验用药方案,方案2(第三代头孢菌素)： 头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h) 头孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h) 头孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑(1g，1/12 h)或克林霉素（0.4-0.6 1/8h,肝胆外科感染的经验用药方案,方案3： 氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g，1/8h) 适用于对青霉素过敏者 头孢吡肟(2g 1/12h8h,肝胆外科感染的经验用药方案,一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 必要时与氨基糖苷类联用 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌 应不失时机地进行必要的外科干预引

14、流，不能单纯依靠药物,肝胆外科感染针对性治疗,肝胆外科感染针对性治疗原则,胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液) 行细菌培养和药敏试验 临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物 方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁变动 病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整,肝胆外科感染针对性治疗,大肠埃希菌、变形杆菌属： 首选哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 可选二代、三代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖苷类 克雷伯菌属： 首选三代头孢 可选氟喹诺酮类、氨基糖苷类、内酰胺类、内酰胺酶抑制剂复合剂,肝

15、胆外科感染针对性治疗,肠杆菌属： 首选头孢吡肟或氟喹诺酮类 可选氨基糖苷类、碳青霉烯类、-内酰胺类、 -内酰胺酶抑制剂复合剂 拟杆菌属等厌氧菌： 首选甲硝唑 可选氯霉素、克林霉素、头霉素类、碳青霉烯类、-内酰胺类、 -内酰胺酶抑制剂复合剂,肝胆外科感染针对性治疗,细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果 必要时进行调整 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)： 首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西林，次选用氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)： 首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌

16、(MRCNS): 首选万古霉素，次选替考拉宁 粪肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类 屎肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素 万古霉素耐药粪肠球菌： 首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮(1inezolid,可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素(对Van B型) 次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺,万古霉素耐药屎肠球菌,铜绿假单胞菌： 首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂

17、复合制剂 次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星) 其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类,产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)： 首选碳青霉烯类； 也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑)或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦) 产耐羟酶氨苄青霉素（AmpC）酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)： 首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮类,临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安) 实验室检查结果 以下指标正常3 d后可以

18、考虑停药： (1)体温 (2)心率(90min) (3)呼吸(20min) (4)白细胞计数(10109/L,评价指标,临床疗效不好的原因和对策,1)药物未能有效覆盖病原菌(如铜绿假单胞菌、厌氧菌)，应适当扩大抗菌谱 (2)抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用) (3)药物在胆汁中浓度过低，应调整品种 (4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C酶)，应调整品种 (5)必须手术时，应及时进行外科干预(胆道引流,肝胆手术部位感染的抗生素预防,肝胆手术部位感染的抗生素预防,适应证： (1)急性胆道感染 (2)病情较复杂，预计胆汁有菌 (3)胆总管或肝

19、内胆管结石 (4)合并胆管狭窄 (5)高龄(6570岁) (6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等,肝胆手术部位感染的抗生素预防,预防用药：选择第二、三代头孢菌素 术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度(MIC90) 手术时间超过34 h。应追加1个剂量（若使用头孢曲松则无须） 择期性胆道手术后无须再继续给药,肝胆手术部位感染的抗生素预防,术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药2448 h 预防用药最易犯的错误： 时机不当(术前、术中不用，手术后才用) 疗程过长(35 d甚至直到拆线,病例分析,2009.10.7日消化内科入院急性胆囊炎患者一例

20、,临床病例,一般项目,主诉：于2天前进食油腻，上腹胀痛，伴恶心呕吐2次，呕吐后腹痛无明显缓解,患者，女性，43岁，10月7日入院,入院前2天，患者进食脂餐后出现呕吐，伴腹部持续胀痛，呕吐后无缓解，无发热，无停止排便排气。医师检查有轻度腹膜炎体征。 入院前门诊就诊,临床病例,现病史,临床病例,既往体健，无用药史，无烟酒史，无不良嗜好。有红花油、止痛药过敏史。，无烟酒嗜好，药物依赖。对无红花油无无、止痛药过敏,既往史,腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphys症阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音4次每分，双下肢不肿，余（,体格检查,辅助检查,1、AST 、ALT 、T

21、-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、 TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血钠、钾、氯、钙正常， WBC 16.72109/L,GR 81.2% ； 2、乙肝标志物：HBsAb（+）， Anti-HBeAg（+）, Anti-HBc（+）； 3、便潜血（）便霉菌（-）尿常规（-）尿沉渣（-） 4、凝血象：纤维蛋白原9.00g/L，急性炎症 5、腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，考虑急性胆囊炎诊断明确，超声胰腺显示不清，不能除外胰腺炎，入院后复查淀粉酶并进一步完善腹部CT， 6、胃镜：轻度萎缩性胃炎,入院诊断,1、腹痛待诊？（1）急性胆囊炎 （2）急性胰腺炎

22、,鉴别诊断：1、消化性穿孔 2、肠梗阻,10月10日,患者入院3天,用药三天后,患者仍间断上腹部疼痛加剧,无恶心,呕吐,发热,Murphys症阳性。 WBC13.24109/L ,GR81.0%, 血沉57mm/h, TG2.25mmol/L（0.561.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.15.7mmol/L） Ca 2.13mmol/L（1.11.32mmol/L,治疗方案调整 1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸. 2.患者血象仍高,考虑调整抗生素，因患者青霉素、头孢替安皮试（+），氨曲南调整为甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,静点. 3.针剂法莫替丁改为口服法莫替丁,

23、20mg,Bid,口服,患者调整用药后2天,10月12日,患者好转,偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，WBC8.24109/L ,GR63.6,10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常,用药调整：1、改为清流食，2、停用补充电解质

24、溶液。停止Vk1 入壶静点。3、给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5g Tid 口服，4、10.13日，利复星改为口服，200mg,Bid,停止奥硝唑静点,10.13 患者用药 利复星 200mg Bid po 整肠生 0.5g Tid po 法莫替丁 20mg Bid po,患者10.14日病愈出院,Bp 110/72mmHg、T 36.2、P 68次/分、 R 20次/分，Murphys征（-），各项化验室指标正常 患者出院带药 利复星 200mg tid po 硫糖铝 10ml tid po 整肠生 0.5g tid po,讨论分析,分析病人基本情况 分析药物的使用 分析可能发生的 不良反应,病人

25、,药物,ADR,病例分析,治疗前的三个考虑 1.既往用药史、过敏史、家族史？ 2.既往有何疾病？（用药对疾病的影响） 3.患者基本状况？ （年龄、MBI、肝肾功能等） 身高154cm、体重63kg、26.6 年龄43、肝肾功能正常,病人,药物的选择 药物的剂量 药物的给药时间 药物的溶媒 药物的配伍 给药途径的选择,用药,回顾：药师对于抗生素类药物选择的考虑,抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度 价格因素 合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径,氨曲南应用合理吗？ 氨曲南的给药量、给药间隔合理吗,抗生素用药合理吗,1、氨曲南应用合理吗？ 氨曲南：G-（大肠杆菌、克雷伯杆菌、铜绿（与庆大相近）。对-内酰胺 类抗生素、氨基糖苷类不敏感时可选择,抗生素用药合理吗,2、因为患者是一自费的病人，因而，医师并没有做常规的药敏实验，而是根据经验-腹腔感染多为阴性菌感染，选用了氨曲南和奥硝唑连用。 氨曲南1g,2/日，患者用药四天后疗效不理想，用量偏小？ 一般感染：34gd，分23次给予。严重感染：1次2g，1日34次。无其他合并症的尿路感染：只需用1g，分成12次给予。静滴：药物1g，加液50ml以上溶解（浓度不