超声诊断学——肝胆胰脾讲义

1、超 声 诊 断 学,肝脏,肝脏超声解剖和正常声像图表现 局灶性肝病（肝占位性病变） 弥漫性肝病,一、肝脏超声解剖和正常声像图表现,1、肝脏超声解剖 ： Couinaud（库）分段,2、肝内管道系统 肝静脉、门静脉、肝动脉、胆道系统,肝脏声像图分叶分段的标志,肝静脉 中肝静脉分左右：左右叶分界 右肝静脉分前后：右前叶、右后叶分界 左肝静脉分左内外、左外上下段,Glisson系统在肝门部位置关系,肝内管道系统,3、肝脏超声基本切面,腹主动脉矢状切面（经左肝切面） 右肋缘下斜切（经第一肝门） 右肋缘下斜切（经第二肝门） 右肋间斜切（肝肾切面） 经胰腺水平部近肾门部横断面,腹主动脉矢状纵切面 左半肝厚

2、度不超过6cm 长度不超过9cm,右肝静脉注入下腔静脉切面 肝右叶最大斜径不超过1214cm,正常肝脏声像图表现,二、局灶性肝病,原发性肝癌 转移性肝肿瘤 肝血管瘤 肝囊肿 肝脓肿,1、原发性肝癌 好发年龄：3050岁。 男女比例： 2.6：1。 实验室检查：AFP升高。 病理分型： 弥漫型、块状型、结节型。 组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型,声像图表现： 直接征象： 包膜：多数有完整或不完整包膜。 内部回声：不均匀强回声多见（60%），低回声13%，混合型10%。血供丰富。 周围暗环：多数具周围窄暗环，血管绕行说。 后方回声：无明显衰减或增强。 侧后声影：纤维包膜所致,原发性肝癌,间

3、接征象： 癌栓形成：门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓、肝管。 淋巴结转移：腹腔、腹膜后。 卫星灶,原发性肝癌,CDFI:内部及周边血流丰富 Doppler:可以探及动脉血流频谱，Vmax高，RI高。 CUS（HCC）动脉期整体增强，门脉期等或低增强，延迟期低增强。胆管细胞肝癌动脉期周边增强，门脉及延迟期低或无增强,原发性肝癌,原发性肝癌,胆管细胞癌,特征： 境界不清晰。 肿块较小时即有远端的胆管扩张。 肝门部淋巴结转移较多见。 不伴有肝硬化、门脉癌栓等。 CDFI:肿块内部血供少。 EUS:动脉期周边增强或三期无增强,原发性肝癌,原发性肝癌,原发性肝癌,原发性肝癌,1、早期动脉相 2、动脉相 3、

4、门静脉相 4、延迟相,超声造影时相,肝动脉：10-20后开始，持续10-15秒 门脉相：30秒-2分钟 延迟相：2分钟-6分钟,2、转移性肝肿瘤 1）全身各组织器官恶性肿瘤均可转移至肝脏。 2）实验室检查： 除生殖腺恶性肿瘤转移外，AFP阴性 3）转移途径： 门脉系统（胃肠道肿瘤）、体循环、淋巴系统、直接侵入,声像图表现： 一般表现： 内部回声以低回声为主； 多：肝内多发性结节； 边：肝包膜下多见； 散：左右叶同时见多个结节。 CEUS：敏感性和特异性显著提高，发现常规超声和增强CT不能发现的病灶。 动脉期周边增强（少血供型）或整体增强（多血供型），门脉及延迟期低或无增强,转移性肝肿瘤,原发灶

5、不同，声像图各异： 牛眼征（声晕）：多见于乳腺、胃肠道肿瘤转移 血管绕行说、水肿说、包膜说 结肠癌：多钙化 胰腺癌：极低回声 肺腺癌、卵巢癌：囊性变多见 黑色素瘤：低回声中点状强回声,转移性肝肿瘤,转移性肝肿瘤,转移性肝肿瘤,超声常规：箭头示原发灶,超声造影：大箭示另一病灶，小箭示卫星灶,3、肝血管瘤 肝脏最常见的良性肿瘤,毛细血管瘤和海绵样血管瘤。 声像图表现： 边界：清楚、强回声、裂隙征。 形态：圆形、椭圆形、不规则形。 可压缩性:边缘部的肿块 内部回声： 各种回声类型均可见，高回声多见,声像图表现： CDFI：多数血管瘤内部无血流信号，17%结节内可见点状、短线状、树枝状血流，呈低阻；周

6、边可见血管穿通征。 绒线球征：类似于现在的肝癌造影球 CEUS： 缓慢性进行性向心性完全性填充，消退较晚,肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,4、肝囊肿 多数无明显临床症状，多在体检时发现。 声像图表现： 形态：圆形、椭圆形，多房性囊肿可为不 规则形。 包膜：薄而完整，壁厚1mm。 内部回声：无回声暗区，透声好。 后方回声增强，侧壁回声失落,肝囊肿,5、肝脓肿 发热，体温可达3940，伴有盗汗，钝性右上腹痛，呼吸加重。分阿米巴性脓肿和细菌性脓肿两类。白细胞升高明显,声像图表现： 早期肝脓肿：炎性期 肝内低回声病灶，类似肿瘤。 脓肿形成后：脓肿形成期 囊壁：内壁厚不平整、外壁不规则。 内部回声：囊性、

7、内部可见细小的点状回声， 偶见团块状或气体强回声。 后方回声：略增强。 脓肿治疗后：恢复期 实性团块，内部结构接近正常肝脏,肝脓肿,CDFI: 血供丰富 CUS:动脉期及门脉期周边呈高增强，内部可见分隔高增强，延迟期呈低增强。液化脓肿内部无增强区,肝脓肿,肝脓肿,三：弥漫性肝病,脂肪肝 肝硬化（门脉高压） 淤血肝,1、脂肪肝 弥漫性脂肪肝声像图表现： 肝脏体积增大、边缘角圆顿。 前方回声增强：“明亮肝”。 后方回声衰减。肝内透声性差，似有“薄雾”。肝后界显示不清 肝内血管显示减少，纹理不清。 腹部皮下脂肪增厚可辅助诊断,弥漫性脂肪肝,弥漫性脂肪肝,非均匀性脂肪肝声像图表现： 局灶性相对高回声，

8、形态不规则。有时高回声占据肝脏一段或者一叶。 右前叶、左内叶、胆囊旁最多见局灶脂肪浸润不均,非均匀性脂肪肝,非均匀性脂肪肝,非均匀性脂肪肝,2、肝硬化（门脉高压） 慢性乙型肝炎肝硬化原发性肝癌三步曲。临床上多出现肝功能减退、低蛋白血症，出现门脉高压时可伴脾大、腹水、腹壁静脉曲张等,声像图表现： 肝脏体积缩小、表面不平。 肝脏外形失常，左叶增大、右叶比例失调。 内部回声弥漫性增粗、增强。 可伴有肝硬化结节或肝癌结节。 肝内血管(门静脉)迂曲、僵直、变细。 门静脉内可伴有栓子。 伴有门静脉高压时，门静脉增宽主干内径13mm， PSV 9mm。 可伴有腹水、胆囊壁水肿。 脾肿大,肝硬化,肝硬化,肝硬

9、化,肝硬化伴腹水,肝硬化,肝硬化,肝硬化伴腹水、胆囊壁水肿,3、淤血肝 心力衰竭所致肝静脉系统淤血、增粗、肝脏增大。 肝脏病变的严重程度与心功能状态相关,声像图表现： 肝脏增大、变厚，边缘钝圆。 肝实质回声均匀，纹理清楚。 三支肝静脉扩张，直径达0.82.0cm。在第二肝门呈花瓣样进入下腔静脉。 下腔静脉明显增宽，内径达2.54.4cm,淤血肝,淤血肝,胆 系,胆道超声解剖和正常声像图表现 胆囊疾病 胆管疾病,一、胆系超声解剖和正常声像图表现,1、胆囊超声解剖 长径9cm，前后径3.5cm，壁厚23mm。 胆囊底、体和颈三部分,2、胆管超声解剖 在肝门处分肝内胆管、肝外胆管。 胆总管：长48c

10、m，内径28mm。 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,正常胆道声像图表现,肝外胆管横切声像图（“米老鼠”征,二、胆囊疾病,胆囊炎 胆囊结石 胆囊癌 胆囊良性腺瘤 胆囊增生性疾病,1、胆囊炎声像图表现,急 性： 体积增大 囊壁增厚呈低回声 囊壁不光滑 囊内细小回声，有时伴结石,慢 性： 体积缩小 囊壁增厚呈强回声 囊壁不光滑 常伴结石,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊炎,2、胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石 约2040为静止性胆囊结石，终身无症状。 部分病人疼痛+发烧+黄疸，即夏科（Charcot）三联征,典型胆囊结石声像图表现 强回声：形态可以固定或不固定。

11、 声影：强回声后方有声影，极小结石例外。 移动：可以移动，但是空间局限时例外,胆囊结石,胆囊结石,典型胆囊结石,胆囊结石充满型声像图表现 胆囊结石呈弧形光带。 后方声影及后壁不清。 胆囊腔变小甚至闭合，即WES征。 Wwall Eecho Sshadow,胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石充满型,胆囊泥沙样结石声像图表现 胆囊后壁沉积强回声光带。 沉积层较薄时仅表现为胆囊后壁粗糙、回声增强。 改变体位，强回声光带移动可辅助诊断,胆囊结石,胆囊结石,胆囊泥沙样结石,胆囊结石,胆囊泥沙样结石,胆囊结石,胆囊泥沙样结石,胆囊颈部结石,胆囊结石,胆囊结石,胆囊结石,胆囊颈部结石嵌顿,3、胆囊癌 胆道系统中常

12、见的恶性肿瘤，多发生在胆囊体部和底部，腺癌为主。 临床症状：腹痛并放射至肩背部，肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现,声像图表现 小结节型：突入囊腔的乳头状等回声，基底部宽，不光滑。 蕈伞型：基底部宽，边缘不整齐的团块。 厚壁型：局部或弥漫性囊壁增厚，不光滑。 混合型：=蕈伞型+厚壁型 实块型：胆囊腔被肿块充填，内部为低回声或不均匀的混合回声,胆囊癌,胆囊癌,胆囊癌的其它声像图特点 与肝脏界限不清。 常合并结石。 局部可有淋巴结肿大。 CDFI在胆囊内部及边缘部可探及血流信号,胆囊癌,胆囊癌,胆囊占位，与肝脏组织分界欠清,胆囊癌,4、胆囊良性腺瘤 胆囊良性肿瘤。

13、肿瘤体积小。肌腺瘤最为常见，多见于胆囊底部，突出于粘膜层下；若为乳头状瘤有恶变倾向，视为癌前病变；纤维瘤体小但质地坚实，早期可阻塞胆管发生黄疸,声像图表现 好发于颈部和底部。 高回声或中等回声结节。 基底部宽，突向腔内，呈乳头状或圆形。 大于1cm结节，高度警惕恶性。 与胆囊结石鉴别：无声影、不移动,胆囊良性腺瘤,胆囊良性腺瘤,5、胆囊增生性疾病,胆囊胆固醇沉着症 胆囊腺肌增生症,胆囊胆固醇沉着症 胆固醇代谢紊乱，胆汁中胆固醇沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内,分两类： 弥漫型 局限型（胆固醇性息肉,声像图表现： 高回声结节。 基底较窄，或有长短不一的蒂，突向腔内，呈乳头状或桑葚状。 可合并胆囊

14、结石。 蒂部较细时，可从囊壁脱落并且从胆囊排出，应术前复查,胆囊胆固醇沉着症,胆囊胆固醇沉着症,胆囊腺肌增生症 胆囊壁非炎性、非肿瘤性的良性胆囊壁增厚性病变。 Justras分型：弥漫型、节段型和局限型。局限型多见，常位于胆囊底部，呈肿块样增厚,声像图表现： 胆囊壁弥漫性、节段性和局限性增厚。 增厚的胆囊壁内可见圆形液性囊腔。 可合并胆囊壁结晶。（强回声斑伴彗星尾征） 脂餐试验，胆囊收缩功能亢进,胆囊腺肌增生症,胆囊腺肌增生症,胆囊体部壁间结节,胆囊腺肌增生症,胆囊壁增厚、壁内点状强回声,胆囊腺肌增生症,局限型 弥漫型 节段型,三、胆管疾病,胆管结石 肝外胆管癌 先天性胆管囊状扩张症 胆道蛔虫

15、病 阻塞性黄疸的鉴别诊断,1、胆管结石,肝外胆管结石 肝内胆管结石,肝外胆管结石,声像图表现： 直接征象： 胆总管扩张。 扩张的胆总管内见强回声，单发或多发。 后方可伴声影。 间接征象： 肝内胆管可扩张(3mm)。 胆囊肿大。 胰管扩张,结石与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕。 “海岛”征,胆总管结石,声像图表现 直接征象： 肝内胆管内见强回声团，单发或多发。 强回声团后方可伴声影。 结石强回声团沿肝内胆管走向分布。 间接征象： 肝内胆管可以扩张(平行管征)。 合并感染时肝脏肿大、边缘变钝、肝内脓肿形成,肝内胆管结石,2、肝外胆管癌 发生在肝门部左右肝管汇合处至胆总管下端，80%为腺癌。 扩散方式

16、主要为沿胆管壁上下浸润。淋巴转移以肝门淋巴结多见。高位胆管癌易侵犯门静脉，可形成癌栓，导致肝内转移,声像图表现 直接征象： 乳头型：胆管扩张、管腔内高回声团块、无声影、不随体 位改变。 团块型：胆管扩张、圆形或分叶状高回声肿块堵塞胆管、 与管壁无明显分界。 截断型或狭窄型：扩张的胆管远端突然被截断或呈锥形狭 窄，周围可见致密高回声点。 间接征象： 病灶以上胆系扩张。 肝脏弥漫性肿大。 肝门部淋巴结肿大或肝内有转移灶,肝外胆管癌,肝外胆管癌,肝外胆管癌,3、先天性胆管囊状扩张症,分为六型： 胆总管囊肿（最多见） 肝胆管憩室 胆总管末端囊肿 a肝内及肝外胆管多发性囊肿 b肝外胆管多发性囊肿 肝内胆

17、管单发或多发性囊肿 （Caroli病：肝内胆管多发性囊肿,声像图表现 肝内、外胆管的某一部位出现局限性扩大的无回声区。 圆形、梭形；单发、多发。 可合并胆管结石,先天性胆管囊状扩张症,4、胆道蛔虫病 肠蛔虫病的并发症，多发于儿童和青壮年。 突发性剑突下阵发性钻顶样剧痛，可向右肩背部放射。可合并胆道感染、胰腺炎、肝脓肿等,声像图表现 肝外胆管不同程度扩张，胆总管明显扩张。 扩张胆管内可见双线状长条形平行高回声带。 偶可见虫体蠕动,胆道蛔虫病,胆道蛔虫病,5、阻塞性黄疸的鉴别诊断,胆总管扩张，胆囊肿大： 胆囊管以下胆总管梗阻 胆总管扩张，肿囊不肿大：胆囊管以下胆总管梗阻 胆总管不扩张，胆囊肿大：病

18、变部位在胆囊颈部 胆总管不扩张，胆囊不肿大：肝总管以上病变,胰腺,胰腺超声解剖和正常声像图表现 胰腺炎 胰腺囊肿性病变 胰腺肿瘤,一、胰腺超声解剖和正常声像图表现,1、胰腺超声解剖 胰腺位于腹膜后。 分头、颈、体、尾四部。 形态可分三型： 蝌蚪形 哑铃形 腊肠形,2、正常声像图表现,脾静脉为标志。 回声强于肝脏实质回声，弱于肾窦回声,3、胰腺的测量 .胰头的测量： 切面测量法：根据胰腺的走形划切线，并在胰头测量处做垂直线进行测量,传统测量法：下腔静脉前方测量胰头,胰体、胰尾的测值： 分别位于腹主动脉的前方、腹主动脉（脊柱）的左缘进行测量。 .胰腺测量正常值（厚度）： 目前多认为：胰头应小于2.

19、5cm、胰体、胰尾应小于2.0cm。 根据胰腺不同的形态可有差异： 蝌蚪形胰头最大值可为3.5cm，哑铃形、腊肠形胰尾部测值偏大，常可达上限2cm。 主胰管内径2mm，考虑胰管扩张,二、胰腺炎,急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰石症,1、急性胰腺炎 分两型： 急性水肿型胰腺炎 出血坏死型胰腺炎,声像图表现 胰腺弥漫性增大。 边界清。 实质不均低回声,急性水肿型胰腺炎,正常胰腺,急性胰腺炎,声像图表现 胰腺肿大 边缘不完整，回声不均质 可有不规则斑片状强回声 多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区,出血坏死型胰腺炎,出血坏死型胰腺炎,出血坏死型胰腺炎,2、慢性胰腺炎 声像图表现 体积缩小

20、 形态不规则 轮廓不清晰 回声不均质 胰管可扩张 胰管有结石 假性囊肿,慢性胰腺炎,胰腺假性囊肿,3、胰石症 发病率低，男性多见。临床上以腹痛为最常见表现。 分两类： 胰管结石（真性结石） 胰实质钙化（假性结石,声像图表现 胰腺回声类似慢性胰腺炎。 胰管扩张、内可见强光点，后方常无声影。 胰腺实质内见强光点，考虑实质内钙化灶。 胰腺形态失常时考虑胰腺癌可能,胰石症,胰石症,三、胰腺囊肿性病变,胰腺囊肿 胰腺脓肿 胰腺囊腺癌 胰腺囊肿性腺瘤,1、胰腺囊肿 真性囊肿 胰腺组织本身形成的囊肿，囊液由囊壁的上皮细胞分泌而来。 声像图表现 胰腺内无回声囊性结构。 先天性囊肿 潴留性囊肿 寄生虫性囊肿 增

21、生性囊肿,胰腺真性囊肿,声像图表现： 胰腺局部无回声区，边界光滑、圆形或分叶状。 后壁回声增强，侧后方声影。 单发、多发、内见分隔。 囊肿巨大时，压迫胰腺，失去正常形态,假性囊肿 囊壁无上皮细胞，囊液形成原因为胰液外渗、或渗液与血液混合包裹而形成。 多继发于急性、慢性胰腺炎及胰腺损伤，体积较大,胰腺假性囊肿,2、胰腺脓肿 胰腺炎的严重并发症 声像图表现 胰腺体积增大。 局限性囊性包块、轮廓不清、壁厚、内伴细小回声、偶可见气体,3、胰腺囊肿性腺瘤 来源于胰腺导管上皮的良性肿瘤。见于胰腺各部，以胰体、尾部多见。 声像图表现： 边界光滑、壁厚、囊壁可见乳头状结构、囊壁偶可办钙化。 内部无回声，可见多

22、房分隔,胰腺囊肿性腺瘤,4、胰腺囊腺癌 罕见，从超声上难以与胰腺囊腺瘤鉴别。术后病理发现囊壁乳头明显增生，突入腔内，甚至充满囊腔,胰腺囊腺癌,四、胰腺肿瘤,胰腺癌 胰岛细胞瘤 壶腹癌,1、胰腺癌 声像图表现 直接征象 胰腺局限性肿大 肿块形态不规则 肿块边界不清晰 内部回声不均质 肿块多呈低回声,间接征象 胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胆囊、胆总管、肝内胆管、胰管扩张。 血管受压。 肝脏及远处转移,胰腺癌,2、胰岛细胞瘤,胰岛细胞瘤,功能性,无功能性,胰岛细胞瘤,胃泌素瘤,胰高血糖素瘤,胰岛素瘤 瘤体较小，约12cm，临床上反复发作的空腹期低血糖症。 声像图表现： 胰腺体

23、尾部多见。 体积小、边界整齐、质均而光滑。 内部呈弱回声、回声均匀,胰岛素瘤,无功能性胰岛细胞瘤 肿瘤体积巨大，可超过10cm，有包膜，病人无明显临床症状。 声像图表现： 左上腹巨大肿物，与胰腺体位相连，圆形或椭圆形。 内部不均质回声，部分可囊性变。 可能恶变，肝内转移,无功能性胰岛细胞瘤,3、壶腹癌 位于胆总管壶腹部。临床表现为胆总管、胰管阻塞症状，患者进行性黄疸。 肿瘤可来源于： 主胰管末端 胆总管末端上皮 十二指肠乳头部,声像图表现 瘤体体积较小，内部高回声，位于胰头及下腔静脉右侧。 胰头正常，但胰管、胆管扩张，胆管扩张程度重于胰管扩张,壶腹癌,脾脏,脾脏超声解剖和正常声像图表现 脾脏疾病,一、脾脏超声解剖和正常声像图表现 脾脏呈半月形，中央为脾