发热待查的临床思维课件

1、发热待查的临床思维,思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。 临床思维 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力,如何培养临床思维能力？ -宽广的知识面,坚实的医学理论基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论 天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏锐，触类旁通 社会人文科学的知识 社会环境、家庭经济因素的影响 全面的多学科知识,如

2、何培养临床思维能力？ -丰富的临床经验,坚持临床实践第一 没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用 症状、体征与书本理论并不完全相符 把别人的经验理论变成为自己的认识 只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性,如何培养临床思维能力？ -不断更新知识,临床医学的发展随相关学科的发展而发展 医疗器械的发明： CT、MRI、PET 新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT 化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam,如何培养临床思维能力？ -要有务真

3、求实的工作态度,临床资料的完整 病史 体格检测 实验室检查 良好的临床思维 利用各种医学工具 务求最高的确诊率,Where are you,找不到MH370主要原因,信息不够 技术水平有限,病人是否发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,寄生虫,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调 整,根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗,取相应标本进行病原学检测,根据检测结果调整抗生素,Yes,一、患者有没有发热,发热待查的诊断与鉴别诊断,A、病人体温摄氏39.2度，是发热吗？ B 、病人体温摄氏37.2度，是发热吗,发热的定义,人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoi

4、d August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高,发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（Fever,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,准确测量体温、了解体温变化,发热的分类,程度之分： 低热(41,发热分类,时间之分： 短程发热：1个月内 中程热：1-3个月 长程热：3个月,主要热型,弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热 不规则热,见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,见于大叶肺炎、

5、斑疹伤寒及伤寒,见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等,稽留热,弛张热,间歇热,主要热型(1,见于回归热、霍奇金病、周期热等,见于布鲁菌病,见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,波状热,回归热,不规则热,主要热型(2,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,发热的机制,发热待查(FUO)定义: Fever of unknow Oringin, FUO,经典定义： 热程 23周 期间数次38.3 经住院1周检查未能明

6、确原因,二、感染性还是非感染性,病史、症状、体征、实验室检查,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感

7、染、肿瘤、结缔组织病最常见,病史是关键,有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来 追问病史：卖羊肉串的 在越南做生意，近1周畏寒、高热 白细胞正常，CRP增高 20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗,第一次住院,患者男性，25岁 主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天1月发作一次 心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ 心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术

8、” 术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现,第二次住院,体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂,追问病史,三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主 近年患者近23年有龟头溃疡病史,白塞病,全面的体检是重要手段,患者，女性，

9、82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳 体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤 患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常 追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑膜炎 患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音,颞动脉肿大 颞动脉炎,结膜瘀点 SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点 SBE,片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同,脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺肿大 前列腺炎,外周神经病变 结节性多动脉炎,面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤 TB

10、 CMV,静脉插管 败血症,恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎,肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌,局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,29,临床病例,患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗 CBC示：6.3*109/L, N80%，hsCRP33.5mg/L 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常 2月前患者再次发热，症状基本同前 胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大

11、CBC示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前 CBC：WBC5.3*109/L，N75% 胸部CT：双下肺间质性改变 头孢克洛抗感染，患者仍有低热,患者，男，37岁，反复发热4月余,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,30,体格检查,37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及

12、4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,31,先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤,双侧双瓶血培养：草绿色链球菌（4瓶,系统的实验室检查必不可少,血常规及中性分类 CRP NAP PCT,区分感染、非感染 帮助判定病原体,白细胞总数和分类的价值,白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏

13、低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高 （常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综合考虑,碱性磷酸酶染色-NAP积分结果判断,一）灰褐色沉淀，为0分 （+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 （+）胞质深褐色沉淀，为2分 （+）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分 （+）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分,满分为400分，正常人一般积分值约为50 分,碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值,妊娠期：NAP积分增高 细菌性感染时NAP积分值增高 病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低 T细胞淋巴瘤（恶组

14、 ）： NAP积分可以0分,CRP与急性炎症活动度和感染严重程度有良好的相关性,1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重,CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗,不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT快速、高特

15、异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果 CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右,病例介绍,患者江某某，男，62岁，农民 反复皮肤肿痛1月余，发热1周,患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热,血WBC 11.8109/L，N 81.0 尿常规WBC,患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h,头孢西丁，左氧,头孢西丁,双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院,出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 2008.

16、6.27再次入住当地医院,一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5左右 伴畏寒，体温高时伴头痛,来立信 地塞米松,舒普深 左克,患者仍反复发热，39.5左右 2008.7.9入住我院,过去史,半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中 患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损 个人史、婚育史、家族史均无殊,体格检查,精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点 颈抵抗可疑，病理征未引出 左侧阴囊肿胀，有触

17、痛,入院诊断,1.发热待查：败血症？ 2.自身免疫性溶血性贫血,诊断依据,患者，老年男性 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 血象明显升高，CRP升高,首先需考虑败血症,泰能0.5 q8h 磷霉素4.0 q8h,入院检查,血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验 ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白补体 肿瘤标志物 胸片，心电图，腹部B超 腰穿,检验结果（7.9,血常规：WBC 13.6109/L，N 89.3 CRP：6.02mg/L ESR：29mm/h,腰穿结果（7.10,压力230mmH2O,头颅MRI

18、（7.25,颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排,最后诊断,23日脑脊液培养阳性 抗酸染色弱阳性,综合考虑,高龄、男性、无不适 体检发现白细胞10.5-15.2*10E9/ml 诊断考虑：1、隐匿性感染 2、血管炎 3、实体肿瘤等 CRP正常，ESR正常 NAP积分：4分,胃大部切除病人,出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP,三、感染部位的确定,52,2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul,2012-07-

19、19寒战高热，体温最高40.6度,2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.510E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌,07-17特治星4.5g iv-vp q8h + 07-23斯沃 0.6 ivgtt q12h,发热待查-明确感染部位？明确致病菌,痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌 腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药 血培养： 洋葱伯克霍尔德菌,选择有效的抗菌药物治疗,腹水常规及腹部CT结果,腹水常规检查示： 2012. 6. 21 2012. 7.

20、19 2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少,外观 黄色 清晰度 微混 李凡他试验 弱阳性 有核细胞 3-4/ul 红细胞 +/ul,外观 黄色 清晰度 混浊 脓细胞 + 红细胞 1-2/ul,2012. 7. 17 肺部CT,2012. 6. 21 肺部CT,CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多,体温曲线,1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃,08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.610E9/L，N(%) 67.0,体温曲线,38,36,CRP变化曲线,四、评估及证实

21、病原体,流行病学调查资料 疾病的特征表现 获得病原资料 涂片检查 通过培养 免疫学技术 分子生物学技术 病理活检,抗酸染色弱阳性,不同感染部位的常见感染性病原体,口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌,皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属,骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌,腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属,尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生,上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌,下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体,下呼吸道(院内

22、) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌,脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,CAP和HAP发病时间及病原体构成,社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP48h,多为非多重耐药

23、菌 预后好,肺炎支原体,G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,入院时间,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,现 病 史,7天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高38摄氏度，伴有双下肢肿胀，及左侧脚底、脚跟部，右侧大拇趾处瘀斑，血疱，稍感肢体皮温升高，无明显疼痛，无头痛头晕，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐；予当地诊所青霉素治疗2天，患者仍有畏寒发热，体温未测； 5天前患者自觉四肢无力，左手持物不能，行走不稳，但尚能独立行走，无意识改变，无口齿含糊，于建德市中医院住院3天（2011-9-1查“W

24、BC14000/ul，N93.2%，CRP302.8mg/L”；查头颅CT示“右侧额顶部脑梗塞考虑”，胸片示“心影增大，两下肺少量感染考虑”），住院期间患者自觉四肢无力进一步加重，无法独立行走，左手上抬困难，并出现口角歪斜，口齿含糊，予头孢地嗪及可乐必妥针抗感染治疗3天，患者上述症状无明显缓解，仍有畏寒发热，体温最高38.8度,现 病 史,3天前来我院急诊（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，CRP268.8mg/L；头颅CT及MR均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑1、败血症2、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？予万古霉素针1g，once*2次及头孢曲松钠针2g，qd*3天抗

25、感染，并于2011-9-5收住入院。 自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便5天未解，体重无明显减轻。 近1月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感,入 院 体 格 检 查,神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及3级吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphys征阴性，移动

26、性浊音阴性。左上肢肌力3+级，左下肢肌力4+级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感,治疗过程（9.6心超,治疗过程（9.13TEE,治疗过程(9.23MR,血泡液培养（9.9,五、评估及明确耐药性,流行病学资料 耐药的危险因素 实验室明确耐药菌 通过培养获得病原菌 和药敏 通过常规药敏方法 分子生物学技术检测耐药基因,主要肠杆菌科细菌耐药性,Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-

27、8,Asia-Pacific Region（SMART 2007,大肠埃希菌ESBLs发生率(HA vs CA,P0.001,P=0.001,北京协和医院杨启文教授提供,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌菌血症危险因素,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(3):240248,年龄,性别,合并症,初始感染部位,临床表现,长期的照顾机构,临床病例,患者曹，女，70岁， 发热、呕吐伴腹泻2天，就诊肠道门诊 血常规：WBC 22.4*109/L，N 93.7% CRP:258.5mg/L,临床诊断是： 1、细菌感染性腹泻 2、细菌感染性腹泻继发败血症,临床病例,PCT：

28、20.8ng/ml 肾功能：Bun 11.21mmol/L，Cr 236umol/L,大便常规,你会使用什么抗菌药物,1、第三代头孢菌素：曲松or他定 2、碳青霉烯类 3、复合制剂：特治星or舒普深 4、联合用药：碳青霉烯类 加耐药阳性菌药物,治疗及体温变化,头孢曲松2g，q12h,碳青霉烯类（泰能0.5g，q8h,年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用 特别的抗菌药物：氨基青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类 侵袭性泌尿道操作,ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 17), SEP 22, 2008,社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染

29、危险因素,7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌,其他有ESBLs危险因素的感染,胆道感染 泌尿道感染 腹腔感染 肝脓肿 等感染,没有继发 severe sepsis septic shock,可以首选高剂量的复合制剂 ，疗效不佳时改为碳青霉烯类,抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性,3.0 Q12h,3.0 Q8h,8 2 18 4 30 8 17% 16 15% 32 2% 64 10% 耐药,1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血炎症指标变化,五、临床病情轻重的判定,考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低温（36C）比高热（ 39C ）病情重 粒细胞减

30、少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度,Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637,2012严重脓毒血症和感染性休克指南 2004，2008年指南基础上修订,脓毒症指南病情严重程度分级,sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现 severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压,88,Sepsis诊断依据,一般变量 体温38.3或90 气急 精神状态改变 显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h） 无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l） 炎症变量 WBC增多或减少（12000/ul或10% CRP2倍以上 PCT2倍以上,血流动力