中国2型糖尿病防治指南版

1、2017,年版,我国指南的发展历程,2007,年版,2003,年版,2010,年版,2013,年版,本届分委会于,2016,年,9,月启动新版指南修订,2017,年版：中国指南，中国证据，中国实践,尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异,将国内新上市药物纳入指南,高血糖治疗流程与国际接轨,2013,年版,初步收集中国人群临床证据,使指南的体例更符合临床指南的要求,2010,年版,依据循证医学进展和中国人群资料,修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治,制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2003,和,2007,年版,以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针,重点关注糖尿病高危

2、人群的筛查，及早发现和监护,对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施,强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格,本次指南修订历程,指南修订专家会,独立的指南编写委员会,由内分泌、心血管、精神心理、中医,文献管理等多个领域专家组成,从,2016,年,9,月至今，经过五次专家会讨论,2017,版指南重要变更,1,纳入最新的中国人群研究证据,2,按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示,和证据级别,3,糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并,由心血管专科医师撰写相应章节,4,更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛,素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和,

3、注射类药物，方便基层医生,2017,版指南重要变更,5,妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确,6,糖尿病流行病学继续用,WHO,糖尿病诊断标准，暂未使用,HbA1c,诊断标准,7,将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南,8,重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章,指南修改要点,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,中国,2,型糖尿病流行病学,新诊断糖尿病患病率,10.9,男性,11.7,既往已知糖尿病患病率,6.9,男性,7.7,女性,6

4、.1,4.0,男性,3.9,女性,10.2,女性,4.1,发病年轻化,40,岁以下患病率高达,5.9,横断面研究，全国抽样,170287,例,采用,2010,年美国糖尿病学会,ADA,诊断标准,Wang L, Gao P,Zhang M, et al. JAMA, 2017,中国,2,型糖尿病流行病学,与,2010,年相比,2013,年糖尿病患病知晓率、治疗率和,治疗控制率均有一定程度的提高,Wang L, Gao P,Zhang M, et al. JAMA, 2017,指南修改要点,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,2,型糖尿病综合控

5、制目标,2013,年版,2017,年版,检测指标,目标值,血糖,mmol/L,空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,HbA1c(,7.0,血压,mmHg,130/80,TC(mmol/L,4.5,HDL-C (mmol/L,男,性,1.0,女,性,1.3,TG(mmol/L,1.7,LDL-C (mmol/L,未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,体重指数,BMI,kg/m,2,24.0,尿白蛋白,肌酐比值,mg/mmol,男,性,2.5 (22.0mg/g,女,性,3.5 (31.0mg/g,尿白蛋白排泄率,20 g/min(30.0mg/d,主动有氧运动,分钟,周,150,2,型糖尿

6、病高血糖治疗路径,口服降糖药分类,双胍类,磺脲类,格列奈,类,TZDs,糖苷,酶抑制,剂,DPP-4,抑制剂,SGLT2,抑制剂,减少肝脏,葡萄糖的,输出,促进胰岛,改善胰岛,延缓碳水,减少体内,抑制尿,素分泌,素抵抗,化合物在,GLP-1,液中葡,肠道的消,的分解,萄糖的,化吸收,重吸收,SGLT2,抑制剂,作用机制,降糖效力,低血糖风险,抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄,HbA1c,下降,0.5%1.0,单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺,脲类药物时，可增加低血糖发生风险,降低体重，降低收缩压，降低,TG,升高,HDL-C,和,LDL-C,其他作用,常见：生殖泌尿道感染,不良

7、反应,罕见：酮症酸中毒（主要发生在,1,型糖尿病患,者），急性肾损伤，骨折,胰岛素常规治疗路径,2013,年版,2017,年版,胰岛素起始剂量,基础胰岛素,包括中效或长效胰岛素,仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射,起始剂量为,0.10.3U,(kg,d,根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每,35,天调整,1,次,根据血糖的水平每次调整,14 U,直至空腹血糖达标,如,3,个月后空腹血糖控制理想但,HbA1c,不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,胰岛素短期强化治疗路径,2013,年版,2017,年版,2,型糖尿病的代

8、谢手术适应证,2013,年版,可选适应证,BMI,32 kg/m,2,有或无合并,症的,2,型糖尿病,2017,年版,BMI,32.5 kg/m,2,有或无合并,症的,2,型糖尿病,BMI 28,32 kg/m,2,且有,2,型糖,尿病，尤其存在其他心血管风,慎选适应证,险因素时，慎选,27.5BMI32.5 kg/m,2,且,有,2,型,糖尿病，尤其存在其他心血管,风险因素时，慎选,暂不推荐,BMI,25.0,28,kg/m,2,合并,2,型,糖尿病，并有向心性肥胖,且,至,少,有,高,甘,油,三,酯,低,HDL-C,高血压中的两项,25BMI27.5 kg/m,2,合并,2,型,糖尿病，并

9、有向心性肥胖，且,至少有高甘油三酯、低,HDL-C,水平、高血压中的两项,代谢手术的管理,术前筛选及评估,内科医生进行筛选和术前评估,代谢手术治疗,在二级及二级以上的综合性医疗单位开展,术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科,医师,限制总热量，保证蛋白质的摄入,每天至,少,60,120 g,补足水分，补充维生素、微量营养素,坚持运动,术后管理,术后随访,终身随访,指南修改要点,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,推荐降低,LDL-C,作为首要目标,非,HDL-C,作为次要目标,A,起始宜应用,低、中等强

10、度,他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合,使用,B,如果,LDL-C,基线值较高，现有调脂药物标准治疗,3,个月后，难以,使,LDL-C,降至所需目标值，则可考虑,将,LDL-C,至少降低,50,作,为替代目标,B,部分极高危患者,LDL-C,基线值已在基本目标值以内，这时可将,其,LDL-C,从基线值降低,30,左右,A,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,危险等级,极高危,定义,有明确动脉粥样硬化性心血管疾病,ASCVD,病史,高危,无,ASCVD,病史，年龄,40,岁或糖尿病史大于,10,年,合并一

11、项,ASCVD,危险因素，或伴多项,ASCVD,危,险因素者,中危,无,ASCVD,病史及相关危险因素，年龄,40,岁或糖,尿病史小于,10,年,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,依据动脉粥样硬化性心血管疾病,ASCVD,危险高低,推荐将,LDL-C,或非,HDL-C,降至目标值,危险等级,极高危,高危,LDL-C,mmol/L,非,HDL-C,mmol/L,1.8,2.6,2.6,3.4,中危,3.4,4.1,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗,2013,年版,目标,140/80,mmHg,部分年轻没有并发症的可将收缩压,130mmHg,120/80mmHg,启动生活方式干预,14

12、0/90mmHg,考虑启动药物治疗,160mmHg,必须启动药物治疗,首选,ACEI,或,ARB,通常需要多种药,物联合治疗，推荐以,ACEI,或,ARB,为,基础的联合治疗方案,2017,年版,目标,130/80,mmHg,A,老年或伴严重冠心病的糖尿病患者,可采取相对宽松的降压目标值,A,120/80mmHg,启动生活方式干预,B,140/90,mmHg,者可考虑开始药物,降压治疗,160/100,mmHg,或者,高于目标值,20/10mmHg,应立即启,动药物治疗，并可以采取联合治疗,A,推荐以,ACEI,或,ARB,为基础的联合降,压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利,尿剂、选择性受体阻滞剂

13、,A,2,型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗,风险评估方法如,ACC/AHA,的,10,年动脉粥样硬化性心,血管疾病,ASCVD,的风险评估工具在评估糖尿病人阿司,匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐,阿司匹林作为,2,型糖尿病心血管疾病的一级预防措施,高危风险者的年龄范围由,2013,年版本的,50,岁的男性,或,60,岁的女性,修改为,50,岁的男性和女性,糖尿病慢性并发症,CKD,删除以白蛋白排泄率,ACR,为主要评估指标的肾损害分期,修改肾脏损伤定义,白蛋白尿（UACR30,mg/g,或病理、尿,液、血液或影像学检查异常,根据肾脏损伤和,eGFR,评估,CKD,严重程度,C

14、KD,分期,1,期,G1,2,期,G2,肾脏损害程度,肾脏损伤,a,伴,eGFR,正常,肾脏损伤,a,伴,eGFR,轻度下降,eGFRml,min,1,1.73 m,2,1,90,6089,3a,期,G3a,3b,期,G3b,4,期,G4,5,期,G5,eGFR,轻中度下降,eGFR,中重度下降,eGFR,重度下降,肾衰竭,4559,3045,1529,15,或透析,糖尿病慢性并发症,CKD,2013,年版,控制高血压,降压药物首选,ACEI,或,ARB,血压控制不佳者可加用,其他降压药物,控制蛋白尿,微量白蛋白尿期,首选,ACEI,或,ARB,低蛋白饮食,肾功能正常者，每,日,蛋,白,摄,入

15、,量,为,0.8g/kg,eGFR,下降者,0.6,0.8g/kg,2017,年版,对伴高血压且,UACR300,mg/g,或,者,eGFR60,ml,min,1,1.73,m,2,1,的糖尿病患者，首选,ACEI,或,ARB,类药物治疗,A,对,伴,高,血,压,且,UACR,30300,mg/g,的糖尿病患者，推荐首选,ACEI,或者,ARB,类药物治疗,B,推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄,入量约,0.8g/kg,开始,透析者蛋,白摄入量适当增加,B,糖尿病慢性并发症：视网膜病变,强调,2,型糖尿病患者应在诊断后进行,首次眼底筛查,关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在,增殖性糖尿病视网,膜病变患

16、者中，抗血管内皮生长因子,VEGF,治疗结果,并不理想,新增,皮质激素局部应用,也可用于威胁视力的糖尿病视网膜,病变和黄斑水肿,指南修改要点,糖尿病流行病学,糖尿病药物及手术治疗,糖尿病慢性并发症,糖尿病的特殊情况,糖尿病与中医药,糖尿病的特殊情况妊娠,2013,年版,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,Gestational Diabetes Mellitus,GDM,妊娠期间的糖尿病,Diabetes in Pregnancy, DIP,糖尿病合并妊娠,Pre-Gestational Diabetes,Mellitus, PGDM,2017,年版,妊娠合并高血糖状态,妊娠期糖尿病,G

17、estational Diabetes Mellitus,GDM,妊娠期显性糖尿病,Overt Diabetes Mellitus, ODM,也称妊娠期间的糖尿病,Diabetes in Pregnancy, DIP,糖尿病合并妊娠,Pre-Gestational Diabetes,Mellitus, PGDM,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议,2017,年新增加了以下内容,患者临床特点,健康状况,评估,合理的,HbA,1c,目标,7.5,空腹或餐,睡前血糖,前血糖,mmol/L,mmol/L,5.07.2,5.08.3,血压,mmHg,140/90,血脂,使用他汀类,药物，除非,有禁忌

18、证或,不能耐受,使用他汀类,药物，除非,有禁忌证或,不能耐受,健康（合并较少慢性疾,较长的预,病，完整的认知和功能,期寿命,复杂,中等程度的健康,多种并存慢性疾病,或,2,项以上日常活动能,力受损，或轻到中度的,认知功能障碍,中等长度,预期寿命,高治疗负,担，低血,糖风险较,高，跌倒,风险高,8.0,5.08.3,5.610.0,140/90,非常复杂,健康状况较,差（需要长期护理，慢,有限预期,性疾病终末期，或,2,项,寿命，治,以上日常活动能力受损,疗获益不,或轻到中度的认知功能,确定,障碍,8.5,5.610.0,6.111.1,150/90,评估使用他,汀类药物的,获益（二级,预防为主,糖尿病与,OSAHS,诊断,在每晚至少,7 h,的睡眠中，呼吸暂停反复发作在,30,次以上，或者睡眠,呼吸暂停低通气指数,AHI,5,并且当