儿科休克的诊治

1、儿科休克的诊治,主要内容,休克的定义 氧运输及心血管功能复习 休克分类和病因 不同休克的特点 低灌注的临床判断和休克早期诊断 休克的治疗 休克诊治中应注意的问题,Improved Outcomes Associated With Early Resuscitation in Septic Shock: Do We Need to Resuscitate the Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977,Early Reversal shock and outcom

2、,Retrospective clinical study (from 19932001) 91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortality,Han, et a

3、l. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Unfortunately, resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27 (30%) patients Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock

4、 and outcom,Compared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic therapies, not increased fluid therapy: dopamine/dobutamine: 42% vs 20% epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6% fluid: 32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,休克的定义,休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重

5、要器官缺氧 核心问题：氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要（DO2VO2 ) 本质：多器官系统的低灌注 注意：血压未列入定义中,氧运输,氧运输（ Oxygen Delivery， DO2 ）指心脏每分钟向外周组织输送的氧量 正常范围 7001400ml/min,Hb SaO2 1.34+ (0.003 PaO2) DO2=动脉氧含量（CaO2）心输出量（CO） 心率（HR）每搏量（SV） 前负荷 后负荷 心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷） 用舒张末压表示 常以血压表示,心血管参数之间的关系,血压,全身血管阻力,心输出量,心搏量,心率,前负荷,心肌收缩力,后负荷,不足,代偿

6、,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,中心静脉压（CVP,CVP反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、 回心血量、全身静脉容积的综合反应。 CVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克,低中心静脉压休克（Low CVP,肝脏不大 X线检查心影小 病因：低血容量或相对 低血容量,高中心静脉压休克（High CVP,肝大 X线检查心脏大或有气胸 病因：心源性或梗阻性,休克的分类,根据病因分类 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性 根据血流动力学分类 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心内、心外）、解离性（Dissociative,休克的

7、分类 和常见病因,休克的共同特征,无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量 休克的分期：代偿、失代偿、不可逆 休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反应、自体“输液” 低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型,Outcome of Pediatric ShockChang 1999,不同类型休克的特点低血容量性,循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤） 心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害,不同类型休克的特点梗阻性（心外,心输出量降低并非心肌功能欠佳 引起原因：气胸、

8、心包填塞、肺栓塞 特点 血流通道受阻 舒张期充盈压增高 后负荷过度增加,不同类型休克的特点心源性（1,原因 心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现 特点 心肌收缩力降低 心脏功能衰竭 心室舒张期充盈压与容积均升高 但心输出量仍不足,不同类型休克的特点心源性（2,代偿反应可能是有害的 心率增快，耗氧增加，心肌负担加重 循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细血管楔压肺淤血,不同类型休克的特点分布性,周围血管运动调节功能丧失 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均 心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足,不同类型休克

9、的特点感染性,心搏出量可正常、增加、减低 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 早期表现发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变,小儿感染性休克血流动力学特点,存在绝对或相对低血容量 液体丢失绝对不足 血液重新分布相对不足 由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失, 持续低血容量可能持续数日,循环血量急剧下降,小儿感染性休克血流动力学特点,58%低排高阻（冷休克） 20%高排低阻（暖休克） 22%低排低阻(血管扩张的冷休克） 同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克 约78%液体复苏后有不同程度

10、的心功能障碍,感染性休克治疗困难的原因,感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少 NO和MDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱 血管扩张，对血管活性物质反应下降,休克的早期诊断,早期诊断只要高度怀疑足以 诊断主要依据组织低灌注的证据 不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象 根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型,询问病史,既往史 心脏疾病 手术史 用药史 其他医学问题 现病史 暴露 发病情况,休克的临床判断,心血管直接体征心率脉搏血压,终末器官灌注皮肤脑肾,心

11、血管直接体征心率,窦速是对各种应激状况的常见反应 对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止 呼吸改变： 增快、深大、困难,心血管直接体征脉搏,中央脉搏： 存在/消失？ 容量/强度？ 外周脉搏： 存在/消失？ 容量/强度,心血管直接体征血压,休克时血压可以正常甚至升高 当收缩压下降10mmHg时，应迅速仔细评估休克的其它体征 失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗 根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约85ml/kg 婴儿80ml/kg 儿童75ml/kg 通常急性失血占循环血容量25%血压,终末器官灌注皮肤,CRT：延长

12、（正常2秒） 肢端温度：湿冷、冰凉（暖休克时温暖） 肤色：苍白、紫绀、花纹 （暖休克时潮红,终末器官灌注CNS,反应: AVPU 清醒 Alert 对声音反应 Respose to voice 对痛反应 Response to pain 无反应 Unresponse 辨认父母 2月不能注视或辨认父母为 CNS灌注不足早期表现,终末器官灌注CNS,肌张力和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位 瞳孔改变,终末器官灌注肾脏,肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h 询问尿量、最后一次排尿的时间 判断膀胱内是否有尿液 留置导尿管动态观察尿量,儿科感染性休克诊断标准中华医

13、学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组,代偿期：临床表现符合下列6项中3项 1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿期 2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克 3、心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快,中华儿科杂志,2006;44(8):15,儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组,4、毛细血管再充盈时间3秒（需除外环境温度影响） 5、尿量 10岁90mmHg,中华儿科杂志,2006;44(8):15,休克的处理基本原则,永远都要遵循ABC原则！

14、气道 不能维持通畅时及时插管 呼吸 开始给予100%氧气 氧饱和度监测 呼吸支持 循环 快速建立静脉通道 心肺监测，反复测血压,休克的治疗基本原则,目标: 增加氧运输，减少氧消耗 氧气 液体 控制体温 抗生素 纠正代谢异常 正性肌力,休克的治疗基本原则,实验室: 血气 血糖 电解质 血常规 凝血功能,血交叉试验 血培养 胸片 心脏超声 其他辅助检查,休克的治疗液体复苏,第1小时： 国外指南：首剂 20ml/kg 等张晶体或胶体510 min IV 输入 国内方案：首剂NS 1520 min IV 输入 评估组织灌注，再给第二、第三剂 每剂1020ml/kg，每剂后均再评估 第1h4060ml/

15、kg，甚至更多 根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克,中华儿科杂志,2006;44(8):15,休克的治疗液体复苏,继续和维持输液： 1/21/3张液体，根据电解质调节 根据血气纠酸，致PH7.25即可 6h内速度510ml/kg.h, 24h内24ml/kg.h HCT100g/L 纠正低血糖，GS 0.5g/kg,中华儿科杂志,2006;44(8):15,液体复苏成功的指标,复苏成功的临床指标： 心率增快好转 组织灌注改善： 中心和外周脉搏无差异, 神志精神好转，四肢 转暖，肤色好转，CRT2s 尿量1mL/（kg.h） 混合静脉血氧饱和度（SVO2）0.70 血乳酸4mEq/L或碱缺失正

16、常 有创血流动力学监测指标,液体复苏成功的指标,有创血流动力学监测： CVP （612cmH2O） 心指数 3.3 和 6.0L.min- 1 .m- 2 肺动脉楔压（812mmHg） 获得相应年龄的正常灌注压（平均动脉压 / 中心静脉压） 紫绀心脏病或严重肺疾病用动 - 静脉氧 含量差代替混合静脉氧饱和度,Fluid in early septic shock,Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by

17、PCWP, u.o and hypotension. Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. Three groups: 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour 2: received 20-40 cc/kg in 1st hour 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour No difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA,

18、 1991;266(9):1242-5,Fluid in early septic shock,Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5,目前对液体选择的看法（1,只要液体量达到相同的充盈压（CVP）水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要 无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢 欧洲喜欢用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选NS,目前对液体选择的看法（2,若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效 晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆 白蛋白问题

19、：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿 其他血制品不做推荐，以避免相关的危险性，但失血性休克首选输血,如何正确液体复苏,快速识别组织低灌注状态，早期诊断休克 建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液 掌握液体复苏方法 反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小 鉴别诊断 及时调整,骨 髓 输 液,首次 19世纪20年代 80年代重新重视 1988年美国心脏病学会（AHA）主张6岁乃至成人均可用 2000年 AHA规定 90”3次静脉穿刺失败即作骨髓输液 只用于危重婴幼儿作为暂时性措施,骨髓输液的并发症,并发症1 并发症包括： 胫骨骨折 腔隙综合征 皮肤坏死

20、 骨髓炎,休克的治疗血管活性药物（1,充分液体复苏仍有低血压低灌注 首选多巴胺：510ug/kg.min 20ug , IV 泵维 冷休克、多巴胺抵抗 首选肾上腺素0.052ug/kg.min, IV 泵维 暖休克、多巴胺抵抗 首选去甲肾上腺素0.050.3ug/kg.min，IV 泵维 去甲肾上腺素抵抗 试用血管紧张素和精氨酸血管加压素,中华儿科杂志,2006;44(8):15,休克的治疗血管活性药物(2,莨菪类可选用(国内方案) 心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类 多巴酚丁胺510ug/kg.min, 20ug/kg.min 多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素 若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（P

21、DE）抑制剂 高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药 如：硝普钠0.58ug/kg.min,中华儿科杂志,2006;44(8):15,液体配制“乘 6原则,液体配置“乘 6原则,休克的治疗激素应用,用药指征 重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑) 、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克 剂量和疗程 目前主张小剂量、中疗程 氢化可的松35 mg/ (kgd) 或甲基强的松龙23 mg/ (kgd) ,分23 次给予,中华儿科杂志,2006;44(8):15,休克的治疗DIC防治,早期可给予小剂量肝素510 U/ kg ,皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射)

22、 ,每6 小时1 次 已明确有DIC ,则应按DIC 常规治疗,中华儿科杂志,2006;44(8):15,各型休克处理重点过敏性,立即终止过敏原 肾上腺素 液体复苏 激素 抗过敏药物,各型休克处理重点心源性,增加心输出量 纠正心律失常 适合的前负荷 增强心肌收缩力 降低后负荷,维持心肌最小做功 维持正常的体温 镇静 气管插管、机械通气 纠正贫血,各型休克处理重点低血容量性,第一小时快速液体复苏 失血性休克首选输血 补充继续丢失和生理需要 纠正酸碱、电解质紊乱 注意隐匿失血 治疗原发病,各型休克处理重点感染性,第一小时快速液体复苏 继续输液和维持输液 第一个24小时常需入量远远大于出量 血管活性

23、药 尽早应用有效抗生素，1小时内 及早心肺支持 防治DIC 清除感染灶,Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008,International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe Sepsis Crit Care Med. 2008;36(1):296-327 http:/,Pediatric Con

24、siderations in Severe Sepsis,A. Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained (grade 1D). Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults. B. Mech

25、anical Ventilation No graded recommendations. Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require early intubation,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,C. Fluid Resuscitation We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloids

26、 with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary refill, and level of consciousness (grade 2C) D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock) We suggest dopamine

27、as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,Dopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion.309 We suggest that patients with low cardiac output and e

28、levated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,E. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic

29、 end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL kg-1 hr-1, and normal mental status290 (grade 2C,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,F. Approach to Pediatric Septic Shock（略） G. Steroids We suggest that hydrocortisone therapy be reserved

30、 for use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C). Patients at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and purpura,318,319 children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and child

31、ren with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency should be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,H. Protein C and Activated Protein C We recommend against the use rhAPC in

32、 children (grade 1B) I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis (grade 2C) J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded recommendations,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,K. Renal Replacement Therapy No graded recommendations L. Glycemic Cont

33、rol No graded recommendations M. Sedation/Analgesia We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,N. Blood Products No graded recommendations O. Intravenous Immunoglobulin We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis (grade