宫颈病变的病理诊断与临床处理

1、宫颈病变的病理诊断与临床处理,2,主要内容,HPV与宫颈病变的关系。 宫颈病变病理诊断。 TBS报告术语标准，注释。 ASCCP指南解读,HPV与宫颈病变的关系,感染途径。 自然生活史。 预防与筛查,感染途径,宫颈鳞柱交界（移形区,知识点： 鳞状上皮与柱状上皮。 宫颈脱落细胞学的取材规范。 宫颈糜烂（假性糜烂）。 阴道镜评估满意度。 细胞学制片满意度。 病变生长方式,6,通过微小破损感染上皮组织。 通过胞吞作用使整个病毒颗粒 侵入上皮基底层细胞，继而通过 不明的机制被传送到细胞核。 正常情况下，病毒基因中的E1，E2，E4，E5低表达，有利于病毒基因组的维持和细胞增生。表达水平增高促进病毒基因

2、组复制。 随着宿主角质细胞开始分裂并逐渐分化为上皮表层，L1和L2蛋白表达促使病毒组装形成感染性病毒颗粒，而E4高表达则使细胞胞浆破坏，凹陷，促进病毒释放,HPV自然生活史（游离状态,高危型HPV病毒持续性感染。 病毒DNA与宿主细胞DNA发生整合， 病毒与之整合的部位于E2编码区。 HPV整合导致E2片段缺失，失去了 对E6，E7的正常调控，导致其过度表达。 E6与P53结合并使之降解，并能阻止和干扰细胞凋亡，引起细胞无限增生而发生永生化。 E7与pRB结合，使E2F得以释放，从而使细胞周期由G1期向S期转化，细胞周期失控并向恶性转化。 E6，E7编码的原癌蛋白表达，导致人类染色体端粒体酶逆

3、转录酶基因（hTERC）扩增，维持端粒长度，细胞永生，免于凋亡，发生癌变,HPV自然生活史（整合状态,知识点： 高危型与低危型HPV。 持续性感染。 癌基因E6，E7。 挖空细胞。 病变进展的风险评估,宫颈癌的筛查与预防,筛查方案的选择。 HPV疫苗,15,常规筛查方案,21-29岁,每 3 年进行 1 次单独宫颈细胞学检查,30-65岁,每 5 年进行一次 HPV 与细胞学联合筛查（首选,每 3 年进行 1 次单独细胞学检查 （可接受,2012 ASCCP宫颈癌筛查指南,HPV疫苗： 四价疫苗（6,11,16,18）：美国 Gardadil 9-26岁 二价疫苗（16,18）：英国 Cerv

4、arix 10-25岁,加卫苗（加德西,卉妍康,知识点： 细胞学和HPV联合检测的结果分析。 HPV检测能否作为宫颈癌筛查的主要或初始方法？ HPV分型检测的意义。 疫苗的作用及应用,宫颈病变病理诊断,CIN的概念。 组织学诊断标准。 病理诊断与辅助方法,CIN,CIN的准确中文译文是“宫颈上皮内瘤变”，从最早的“异型增生”或“非典型增生”演化而来。强调病变逐渐演变的过程，其同义词是“癌前病变”或“前驱病变”。 CIS（原位癌）并入CIN3，不再单独命名,从HPV的分子生物学行为来正确理解CIN： 1.各个级别的CIN都是细胞的全层改变。 2.CIN1仅仅是HPV感染粘膜后的形态学变化，不导致

5、宿主细胞的遗传学改变，病变细胞未进入“癌前病变”。 3.CIN2，3代表宿主细胞的基因状态受到干扰破坏，细胞异常增殖并丧失分化成熟的能力，同时机体失去对病变细胞的正常调控能力，病变有可能进展到浸润癌,CIN组织学诊断标准： 1.细胞核的异型性。 2.细胞分裂活性，中表层细胞是否出现病理性核分裂。 3.细胞的分化程度或成熟度，极性,CIN1,CIN3,CIN3,阴道镜下取组织进行活检，一直被当做“金标准”；而宫颈细胞学的筛查定位在“初筛”。由于阴道镜观察及取材的原因，组织学与细胞学两者的关系应该是互补，而不是说谁一定更加准确。 形态学的判读对于病变级别的划分存在主观性，多种辅助方法的联合应用，有

6、助于更加准确的分级和判断病变进展的风险程度，甚至是指导治疗,HPV的致癌机制与辅助检查靶标,病理诊断辅助检测： IHC：Ki-67, Cyclin D1, MUM2, P63, P16,P18. FSIH:TERC,MYC,Hwapl,知识点： 如何解释组织学的CIN1（下1/3改变）与细胞学的 LSIL（中表层细胞形态学改变）两者之间的关系,TBS报告术语标准，注释,TBS报告系统。 常用报告术语的注释,子宫颈细胞学Bethesda报告系统 (The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology),简称TBS.是1988年,美国国家癌症研究所

7、在马里兰州的Bethesda召开的病理细胞学会议上提出的宫颈细胞学报告的新分类.在1991年和2001年分别召开了第二,三届会议,制定了第一版和第二版的TBS命名系统.目前应用的既TBS-2001。 LSIL与HSIL的二级分类法是TBS报告系统的精髓：与HPV的分子生物学行为和致癌机制相对应，提高不同病理医生诊断的可重复性，能更简单有效的与临床医生沟通,NILM：未见上皮内病变及恶性病变。 建议：一年内复查细胞学检查。 解析： 1.病原微生物感染在TBS报告总的分类里面属于NILM。 2.病原微生物感染属于必须报告的内容。 3.炎性反应性改变，修复，萎缩等属于选择性报告内容,LSIL：低度鳞

8、状上皮内病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。 解析： 1.LSIL包括：CIN1和（或）HPV感染。 2.LSIL的临床处理方式为阴道镜检查及活检，主要的目的不是排除潜在有HSIL或者更高级别病变的可能性,HSIL：高度鳞状上皮内病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。 解析 1.HSIL包括CIN2，CIN3。 2.细胞学筛查出HSIL及以上的病变并进行相应的诊疗，是首要目的。 3.HSIL的患者有着高风险性，必须要做阴道镜检查及活检,ASC-US:非典型鳞状上皮细胞，意义不明确。 建议：六个月复查。30岁以上者可以建议做HPV-DNA检测，进一步评估。 解析： 1.ASC（非典型鳞状上皮细胞）

9、指的是难以确定到底有无病变。 2.US（意义不明确）指的是不能明确是否有高度上皮内病变。 3.ASC-US结果的可重复性最差,ASC-H：非典型鳞状上皮细胞，不排除高级别鳞状上皮内病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。 解析： 1.ASC-H比ASC-US发现CIN2,3的比例要高很多。 2.对ASC-H的检查结果要高度重视，不能轻易放过,AGC：非典型腺细胞。 建议：所有女性应该做阴道镜检查及子宫颈管活检；35岁以上女性或具有子宫内膜肿瘤风险的女性还需要做子宫内膜活检（不论年龄）。 解析： 1.诊断得很少（约0.4%）。 2.多数AGC为良性病变，但潜在的肿瘤性病变仍占一定比例。 3.相应的检

10、查方法应包括：阴道镜，宫颈管，子宫内膜，或者HPV-DNA. 4.不要忽视AGC的评判，但是也不要滥用,TBS报告系统中，见到良性的子宫内膜细胞，年龄大于40岁的女性，要求予以报告。 临床处理：绝经后的女性，做宫内膜诊刮；未绝经女性，密切随访,ASCCP指南解读,美国阴道镜和宫颈病理协会（）是世界宫颈病变领域的权威性组织。自年和7年两次发布了关于异常宫颈细胞学筛查和宫颈癌前病变管理的共识性指南之后，时隔7年，于2013年3月21日再次发布了更新的共识性指南。 新的共识性指南是在累积了9年、共140万例宫颈癌前病变管理数据的基础上，由47位专家，代表23个国际卫生专业组织和联邦机构，于2012年

11、9月14-15日在马里兰州Bethesda会议上通过形成的。 新指南的特点是：加长筛查间隔、强调联合测定（细胞学和HPV测定）、对各种管理的建议进行了详细阐述,41,细胞学检查不满意（样本,2-4个月后重复细胞学检查,HPV结果未知 （任意年龄段,HPV（-） （30岁,HPV（+） （30岁,阴道镜检查,阳性结果,按照ASCCP指 南进行处理,NILM,细胞学检查不满意,常规筛查（HPV-/结果未知） 或 1年后联合筛查（HPV,42,细胞学结果阴性*但移形区成分缺失/不足,21-29岁,常规筛查,30岁,HPV（,HPV结果未知,HPV（,HPV检测 （优选,3年内重复重复 细胞学检查 （

12、可接受,1年后联 合筛查,基因分型,按照ASCCP指 南进行处理,：指无上皮内病变或恶性肿瘤 +：21-29岁女性不推荐做HPV检测,43,细胞学结果阴性，HPV（+），30岁的处理方法,NILM，HPV（+），30,1年后重复联合筛查,HPV-DNA分型检测,NILM 并且 HPV（,3年后重复联合筛查,ASC-US 或 HPV（,阴道镜检查,HPV16（+） 或 HPV18（,HPV16（-） 并且 HPV18（,1年后重复联合筛查,按照ASCCP指 南进行处理,44,细胞学结果为ASC-US的处理方法,细胞学ASC-US,HPV检测 （优选,HPV（,HPV（+） （同LSIL一样 处理

13、方法,3年后重复联合筛查,1年后重复细胞学检查 （可接受,NILM,常规筛查,阴道镜检查 （对子宫颈内无病变和阴道镜检查不充分的女性首选 宫颈管取样，对其他女性宫颈管取样也可接受,按照ASCCP指 南进行处理,ASC,：对于怀孕或21-24岁的女性处理方式有所不同 +：细胞学筛查间隔为3年,45,细胞学结果为LSIL的处理方法,LSIL伴HPV（,LSIL但无HPV结果,LSIL伴HPV（,1年后重复联合筛查,优选,NILM并且 HPV（,3年后重复联合筛查,阴道镜检查,ASC-US 或HPV（,无怀孕，宫颈无损伤优选宫颈管取样 阴道镜检查不充分优选宫颈管取样 阴道镜检查充分并且宫颈无损伤可接

14、受宫颈 管取样,无CIN2，3,CIN2，3,按照ASCCP指 南进行处理,可接受,：对于怀孕或21-24岁的女性处理 方式有所不同,46,21-24岁，细胞学结果为ASC-US或LSIL的处理方法,21-24，ASC-US或LSIL,12个月后重复 细胞学检查 （优选,NILM或ASC-US 或LSIL,第12个月重复细胞学检查,NILM2,常规筛查,ASC-H或AGC 或HSIL,ASC,阴道镜检查,反馈性HPV检测 （仅在ASC-US结果 时可接受,HPV（,HPV（,常规筛查,47,怀孕女性并伴有LSIL的处理方法,怀孕，LSIL,阴道镜检查 （优选,推迟阴道镜检查（至少产后6周） （

15、可接受,无CIN2，3,产后随访,CIN2，3,按照ASCCP指 南进行处理,：在这些女性中无细胞学，组织学或阴道镜检查提示有CIN2,3或宫颈癌,48,细胞学结果为ASC-H的处理方法,ASC-H,阴道镜检查 （HPV结果可忽略,无CIN2，3,CIN2，3,按照ASCCP指 南进行处理,： 21-24岁的女性处理方式有所不同,49,细胞学结果为HSIL的处理方法,HSIL,立即进行宫颈环形电切术,阴道镜检查 （同时进行子宫颈管评估,无CIN2，3,CIN2，3,按照ASCCP指 南进行处理,：对于怀孕、绝经后或21-24岁的女性处理方式有所不同 +：不适用于怀孕或21-24岁女性,50,2

16、1-24岁，细胞学结果为ASC-H或HSIL的处理方法,阴道镜检查 （不适宜立即用宫颈环切术,无CIN2，3,CIN2，3,接下来的2年内每 6个月进行细胞学 及阴道镜检查,接连2次NILM并 且阴道镜下无高 度异常病变,常规筛查,其他结果,按照ASCCP指 南进行处理,持续24个月HSIL 但无CIN2,3病变,诊断性切除,持续1年阴道镜下 高度病变或HSIL,活检,CIN2，3,对年轻女性按照 ASCCP指南进 行处理,：除非阴道镜检查充分并且宫颈管取样结果为阴性，否则建议行诊断性切除术 +：不适用于怀孕女性,51,初次细胞学结果为AGC的处理方法,所有除AEC外的子分类,阴道镜检查（同时

17、进行宫颈管取样） 以及子宫内膜取样（如果病人35岁 或有患内膜癌风险因素*,非典型子宫内膜细胞（AEC,子宫内膜及宫颈管取样,无子宫内膜病变,阴道镜检查,： 包括不明原因的阴道流血或长期无排卵,52,细胞学结果为AGC的后续处理方法,初始细胞学结果为AGC-NOS,无CIN2+，AIS 或宫颈癌,CIN2+，但无腺上皮瘤变,在第12个月和第24个月 时进行联合筛查,按照ASCCP指 南进行处理,3年后联合筛查,阴道镜检查,两者均阴性,任意一项阳性,初始细胞学结果为AGC-FN或AIS,无浸润性病变,诊断性切除,： 需提供一个完整的、病灶边缘清晰的样本，最好能连带宫颈管取样,阴道镜检查及取样后,

18、临床特殊情况的思考与建议,1.宫颈上皮内瘤样病变的诊疗决策需要强调个性化诊疗原则。 青春期女性（20岁） 妊娠期妇女 绝经后妇女,2.阴道镜检查需要强调质控 Reid评分：边界，颜色，血管，碘反应 阴道镜医师的经验对于阴道镜检查的诊断符合率很重要 （复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心回顾性总结2002年4月至2005年6月间所实施的宫颈LEEP 1530例。患者年龄1871岁，平均为36。经与LEEP活检组织学诊断结果比较，阴道镜引导下宫颈活检诊断CI岁N的总体准确性达到84.02,3.对宫颈管搔刮术（ECC）临床价值的认识 (1)不满意的阴道镜图像：宫颈细胞学检查异常，阴道镜下未发现病灶或TZ无法完整看到（尤其是绝经妇女，其SCJ多已完全回退宫颈管内）； (2)宫颈细胞学检查显示出现异常的腺细胞，即使阴道镜图像满意，应行ECC，同时行深部活检； (3)阴道镜活检为低级别CIN，希望采用保守治疗，应行