发热的鉴别诊断的思路

1、发热的鉴别诊断思路,第一部分 概 论,发热的定义,人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量,平均体温37.0 ，波动范围36.237.2，一天内的体温波动一般1-1.2以内,发热的定义,腋温超过37尤其超过37.2，并且一日内体温变动超过1.2 即可视为发热,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,发热的机理,下丘脑,前 部,后 部,密集的温觉感受器

2、,少数冷觉感受器,刺 激,散热反应,产热反应,神经“情报”整合处理的部位,体温调节中枢,发热的机理,发热的机理,人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关,调定点学说,外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 (白细胞介素 肿瘤坏死因子,发热的机理,发热的目的,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,热度,据发热的高低可分为： 低

3、热 37.238.0。C 中等度热 38.139。C 高热 39.141。C 超高热 41。C以上,临床分类,引起发热的疾病很多，可分为两大类： 感染性发热 非感染性发热,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热

4、 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,鉴别发热总体上应把握的两个要点,1. 注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,第二部分 诊断步骤,采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,重复”原则,一、有的放矢原则,有的放矢的原则 . “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,采集

5、病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的,病史,1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。 2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于冬春季节； 3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。 4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可能性甚少,5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁食物史。 6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。 7、在用药的过程中出现发热，要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹，无皮疹的药热较少见，但最易于忽略

6、。 8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染而致发热不退，或热退后又再发热也较常见,采集病史与体格检查,起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,热 型,1、稽留热 （体温持续于3940。达数天或数周之久，24h内体温波动不超过1。C） 可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。 2、弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可见于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺

7、炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。 3、双峰热 （体温曲线在24h内有两次高热波峰，形成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等,4、再发热 又称回归热。特点是高热期于无热期各持续若干天，周期地互相交替；见于回归热、鼠咬热等。 5、间歇热 体温突然上升达39。C以上，往往伴有寒战，数小时下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作，是为间歇热。是间日疟和三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 6、波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈泼浪状起伏；可见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤等,7、双相热 第一次热程持续数天，然后

8、经以至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。 8、不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，是为不规则热。可见于流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等,热 型,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用

9、抗菌药物耐药； 是否出现药物热,热度与热程,1. 急性发热,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO,定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者,FUO 病因,感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者,80,510,FUO,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病

10、因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高,FUO,FUO中最常见的疾病分类,感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤,FUO,FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感

11、染是结核病,3.长期低热（慢性微热,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能,伴随症状与体征,1. 寒 战,寒战是由于致热源

12、急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。 寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。 寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染，一般不见于风湿热,2.面 容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 麻疹病人,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎,3.皮疹、粘膜疹,出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。 钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、细菌性心内膜炎、急性白血病、再障、恶性

13、网状细胞病、重症肝炎等，常有皮肤出血点或淤斑出现， 特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助,4.淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔与咽部感染。 如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，强烈提示风疹。 淋巴瘤常累及12组淋巴结，有明显的硬度，而淋巴结转移癌则显的更硬实。 全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型何杰金氏病的临床特点； 如伴有

14、不规则发热应注意传单、结核病、急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等,5. 眼、耳、鼻、口咽部,巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。 如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。 病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎等。 口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查,辅助检查及化验,常 规,血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,

15、自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性 肿 瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本周蛋白等,血沉（血红细胞沉降率,血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。 病理性的血沉加速，最常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病及贫血等。 血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义，其他检查虽然正常而反复多次检查血沉均加快，则不能以功能性疾病来解释，而须考虑某些隐源性急病，其中以结核病和恶性肿瘤尤应注意。 血沉也是估计风湿病与结核病活动

16、程度的良好指标,1）白细胞总数,白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。 极度的白细胞增多见于白血病或类白血病反应，白细胞总数在化脓性细菌感染时也显著。 风湿热也常有白细胞增多。 大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也见于某些细菌性感染（伤寒、副伤寒、泼状热、结核病的某些类型）和某些原虫感染（黑热病、疟疾,2）中性粒细胞核左移与中毒性变化,中性粒细胞核左移现象可分为两种 一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有中性粒细胞增多的左移（变质性左移），可见于伤寒、副伤寒、泼状热、流感等。 另一种是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），可见于各种化脓性细菌感染、白

17、喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等,3）嗜酸粒细胞计数,发热伴有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎等。 发热伴有轻度嗜酸性粒细胞增多，可见于猩红热、何杰金氏病、结节性多动脉炎、药热等。 在伤寒时，嗜酸粒细胞消失是一个有力的支持点，它对伤寒与其他急性传染病的鉴别很有帮助，但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有减少,4）单核细胞计数增多,在感染过程中出现单核细胞增多时，如合并中性粒细胞增多，提示炎症尚在活动；如合并淋巴细胞增多，则提示炎症趋向于消退。 轻度或中度单核细胞增多，可见于活动性结核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟疾等。 在单核细胞白血病时，有特别显著的单核细胞增多，且出现大

18、量形态不正常的、幼稚的和原始的单核细胞,5）淋巴细胞计数,绝对性淋巴细胞增多，见于传单、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病与淋巴细胞型类白血病反应等。 相对性淋巴细胞增多，见于某些病毒性感染、伤寒、副伤寒、波状热、恶性网状细胞病、粒细胞缺乏症、再障等,6 )病原体检查,疟原虫、黑热病原虫、钩端螺旋体等均可从血中直接检出而确定诊断。 狼疮细胞的检出，对诊断SLE有决定性的意义,辅助检查及化验,特别提示,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查

19、特异性不强,但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,血（或骨髓）培养,原因未明的发热，而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培养的指征。 血（或骨髓）培养对伤寒、副伤寒、波状热、败血征、细菌性心内膜炎等疾病的病因学诊断，均有决定性意义。 对长期应用广谱抗生素（或抗癌药物）与激素治疗的病例，如有原因未明的发热，要注意真菌感染或某些条件致病菌（如厌氧杆菌）感染的可能，在此情况下血培养不可忽略,其他化验与器械检查,原因未明的急性发热不少由于病毒感染，病毒分离、血清补体结合试验或抗体中和试验有助于诊断。 原因未明的长期发热，尤其兼有进行性贫血者，是骨髓象检查的指征。 淋巴结活检是原因未明的长

20、期发热兼有淋巴结肿大的适应症,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,血培养标本采集要求,有时骨髓穿刺应多部位、多次复查,三、诊断性治疗,用于诊断性治疗的药物有抗菌药物、抗原虫药物、抗风湿药物、抗肿瘤药物等。 这些药品有些有相当的副作用，可引起药热、皮疹、黄疸、造血器官损害等。 必须指出，诊断性治疗虽对诊断有一定的参考价值，但也有其局限性。就诊断而言，特效治疗的效应，一般否定的意义较肯定的意义为大。例如病人经投

21、予氯奎的正规抗疟治疗仍不能退热，则疟疾的可能性甚小,第三部分 常见病因分析举例,感染,感染是长期发热最常见的原因。在各种感染中，结核病是主要原因之一，特别是某些肺外结核，如深部淋巴结结核、肝结核，尤难诊断，早期的急性粟粒型结核和脊柱结核也难诊断。还有伤寒、副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、波状热、败血症、阿米巴肝病等,一）细菌感染,结 核 病,结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物

22、）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石,1胆道感染,2肝脓肿,不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实,3膈下脓肿,以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断,4感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养,不典型病例,二）病毒感染,特 点,畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,二、结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查,三. 药物热,致热药物,较常见的有抗生