儿童多动症的评价与诊断

1、注意缺陷多动障碍（ADHD）的评估与诊断,1,什么是ADHD？ ADHD是病吗,什么是 ADHD,注意缺陷多动障碍又称儿童多动症是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多（11%1158-70,AAP（2011）指南建议 ADHD筛查/评估,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis,

2、 evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22,4-18岁有ADHD症状或体征患者 其症状可来自父母的直接关注或经TFOMH（精神卫生专责工作组）推荐的精神健康筛查,ADHD的相关评估/筛查,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-

3、Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,ADHD的诊断评估和对其他/共患疾病的评估/筛查,如何诊断ADHD ,1 医生、家长、学校的综合评估 2 DSM-V诊断标准 3 其他辅助评估手段：量表、其他辅助检查,诊断标准,DSM(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , DSM)美国精神疾病诊断与统

4、计手册 2013年 目前已经更新至第五版，DSM-V ICD-10 世界卫生组织精神障碍诊断与分类手册 CCMD-3 中国精神疾病诊断与分类手册,ADHD：DSM-V诊断标准,在过去的6个月中，满足诊断标准 部分症状必须在12岁以前出现 部分症状作致的损害必须存在于1个以上环境中 (例如学校、单位或家庭) 核心症状：注意力缺陷、多动、人际交流障碍 症状导致显著损害：社交、学业或职业 症状并非仅由其它精神障碍所致（新诊断标准排除了广泛性发育障碍，认为可以共病,American Psychiatric Association. DSM-V; 2013,在功课、工作或其他活动中，常常不能密切注意细节

5、或常常发生由于粗心大意所致的错误 在作业或游戏活动中，常常难以保持注意力 别人与他说话时，常常似乎不留心听 常常不能听从指导去完成功课、家务或工作任务（不是由于违抗行为和对指导不理解） 常常难以安排好作业或活动 常常回避、讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业（如家庭作业） 常常遗失作业或活动所需的物品（例如，玩具、作业本、铅笔、书本或工具） 常常因外界刺激而分散注意力 常常在日常活动中忘记事情,19,下列六项或以上 常常表现,DSM-IV, 1994,注意缺陷,不注意细节/ 粗心出错 很难保持注意 好像没在听 不能完成任务,组织有困难 回避需要持续注意的任务 丢东西 容易分心 易忘,20,

6、下列六项或以上 常常表现,DSM-IV, 1994,注意力不集中,多动 常常手或脚动个不停，或在座位上不停扭动 在教室内或在其他应该坐好的场合，常常离开座位 在不恰当的场合常常过多地走来走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主观感受） 常常难以安静地游戏或参加业余活动 常常不停地活动，好象“受发动机驱动” 常常讲话过多 冲动： 他人的问话还未完结便急着回答 对需要轮换的事情常常不耐烦等待 常常打断或闯入他人的谈话或游戏,21,下列六项或以上 常常表现,多动/冲动,冲动 在问题说完之前抢答 很难等待轮到他 打断或插入别人的谈话或活动,多动 坐立不安 不能保持在座位上 不适当地奔跑/攀爬（不

7、安静） 很难安静地玩游戏 “活动不停” 说话过多,22,下列六项或以上 常常表现,多动/冲动,ADHD分型DSM-V是按照严重程度划分,ADHD 注意不集中为主型 满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者,24,注意不集中,冲动/多动,ADHD 多动-冲动为主型 满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者,注意不集中,冲动/多动,ADHD 混合型 同时满足注意不集中和冲动/多动标准,中国城市小学生调查中 ADHD患儿的临床分型,25,各种量表（症状、执行功能、功能量表,症状评估量表：conner 量表、SNAP-IV量表、ADHD-RS量表 认知执行功能评估量表：stroop test ，威斯

8、康辛卡片，数字广度，数字符号，BRIEF量表 功能评估量表：weiss量表,26,采用DSM-IV-TR标准的父母版和教师版ADHD量表有助于获得诊断ADHD的相关信息（如中文版注意缺陷多动障碍SNAP-评定量表）1,2。 ADHD患儿的行为评估量表：克氏持续度表现测验（Conners Continuous Performance Test）2。 精神健康综合性评估量表总体上对诊断ADHD意义不大，但有助于筛查合并的行为疾病1,量表评估对诊断ADHD的作用,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and

9、Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011. 周晋波等.中文版注意缺陷多动障碍SNAPIV评定量表一父母版的信效度.中国心理卫生杂志. 2013, 27(6):424-428 Epstein JN, et al. Relations between Continuous Performance Test performance m

10、easures and ADHD behaviors. J Abnorm Child Psychol. 2003 Oct;31(5):543-54,SNAP量表是由Swanson 等人，在1980年代根据DMS-IV中的症状描述编制而来，主要作为筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度的评估工具。 覆盖了DMS-IV所有症状诊断条目； 自评式量表，分为父母版和教师版； 临床常用版本： 18项SNAP-IV（SNAP-IV-18)： 1-9项注意力缺陷症状 10-18项多动冲动症状 26项SNAP-IV (SNAP-IV-26) ： 1-18项ADHD核心症状（注意力缺陷、多动、冲动） 19-2

11、6项对立违抗症状 90项SNAP-IV： 包括各种常见精神疾病的症状描述,SNAP-IV 量表 (Swanson Nolan and Pelham Version IV,SNAP-IV-18的具体内容,辅助检查手段,the Neuropsychiatric EEG-Based Assessment Aid (NEBA) System（神经精神脑电辅助评测系统） TOVA（注意力变量检测，Test of Variables of Attention） fMRI(功能核磁共振,AAP（2011）指南建议 ADHD的诊断标准,Subcommittee on Attention-Deficit/Hyp

12、eractivity Disorder. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22,ADHD的核心症状（DSM-IV-TR标准,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and

13、Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,儿童：注意力不集中6个症状或/和多动-冲动6症状持续6个月 成人：注意力不集中5个症状或/和多动-冲动5症状持续6个月 12岁以前出现的多动-冲动或注意力不集中症状 2环境中出现功能损害 社交、学业或职业环境中有临床显著的功能损害 绝对无精神分裂症或其他精神障碍的发病症状，或不能以其他精

14、神障碍更好解释,ADHD诊断标准的更新：DSM-V,http:/www.adhd-,注意力不集中为主（ADHD/I）： 9项注意力不集中行为中至少6项表现，6项多动/冲动表现。 多动/冲动为主（ADHD/HI）：9项多动冲动行为中至少6项表现，6项注意力不集中表现。 混合型ADHD（ADHD/C）：注意力不集中和多动冲动行为中各至少6项表现。 非特定类型ADHD：指患儿符合ADHD一些但并非全部标准。（例如，患儿符合全部症状和损害标准但发病年龄超过7岁，或有临床显著损害但未符合全部必要症状。,ADHD的分型,ADHD: Clinical Practice Guideline for the D

15、iagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,ADHD的合病诊断,是,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hypera

16、ctivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,是否符合DSM-IV的ADHD诊断,是否存在合并疾病,AAP（2011）指南建议 ADHD的合并疾病,合并疾病可能影响ADHD的治疗。 必要时可向专科医生咨询,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/H

17、yperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,合并精神障碍（如焦虑、抑郁和双相障碍）时应及时与专科医生 联系和协作,ADHD与其他合并疾病,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Chi

18、ldren and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,违抗和焦虑等合并问题一般可随ADHD治疗而缓解,ADHD试验性治疗有助于判断合并严重学习障碍或违抗敌对障碍 是否可改善，通过增加认知行为治疗或药物可充分缓解ADHD及合并疾病,患儿出现紧急状况（如自杀观念或行动）或其他有潜在严重损伤的行为（如严重发脾气或儿童虐待）时应立即处理危机,在确定ADHD治疗计划前首先需确定有无未治疗的物质使用障碍,是否符合DSM-IV的ADHD诊断,ADHD合并疾病的处理原则,A

19、DHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,是否符合DSM-IV的ADHD诊断,是否有其他疾病,明显典型的 或发育的差异,否,ADHD的鉴别诊断,ADHD: Clinical Practice G

20、uideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,如果症状发生突然，无既往病史，应考虑其他疾病,ADHD的鉴别诊断,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, an

21、d Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,头部创伤 身体或性虐待 神经系统退化性疾病 心境和焦虑障碍 物质滥用 家庭或学校的重大心理应激，如恐吓欺负,是否符合DSM-IV的ADHD诊断,ADHD的鉴别诊断及处理原则,ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Ev

22、aluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Process of Care Supplemental Appendix. Published online October 16, 2011,儿童ADHD的诊断与评价,推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价 证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐 全科医生对儿童的评价包括： 标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价（通过交谈或使用ADH

23、D特异性量表） 学校评价（使用教师用ADHD特异性量表,在临床诊室需注意,缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显 一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段 您的孩子在学校表现怎么样？ 您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？ 您的孩子在学校快乐吗？ 您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？ 您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗,推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型 注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项） 多动-冲动为主型A

24、DHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项） 混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项,满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断,患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。 ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。 必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。 除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍,当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿

25、童行为问题时,老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。 全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议,推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。 研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADH

26、D,推荐3A、3B,推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐） 与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD。 推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值， （证据等级：好；推荐强度：强烈推荐） 为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究,推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信

27、息。 研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。 诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD,推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1种合并疾病。 共患疾病 估计患病率的可信区间% 对立违抗障碍 27、243、8 品行障碍 12、841、3 焦虑症 17、635、3 抑郁症 11、226、6 学习困难 12、060、0,推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断,证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 其他诊断试验对确诊ADHD意义不大 定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义 甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关