肱骨外科颈骨折说课

1、第二节 肱骨外科颈骨折,肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2-3厘米处的骨折，肱骨外科颈位于解剖颈下2-3厘米，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质的交界处，是应力上的薄弱点，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉经过腋窝，骨折端严重移位时可合并神经血管损伤。本骨折以老年人较多见，也可发生于儿童和壮年人,肩关节正常正位片,病因病机,直接暴力和间接暴力均可造成肱骨外科颈骨折。临床上，多因跌到时手掌或肘部先着地，向上的传达暴力作用于肱骨外科颈而引起骨折，偶有因直接暴力打击肩部而引起骨折的。由于所受暴力的不同，以及患肢在受伤时所处的位置不同，可发

2、生不同类型的骨折。临床上常分为以下五种类型（图1,裂缝骨折,肩部外侧受到直接暴力打击，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成肱骨大结节粉碎骨折与外科颈裂折，均为骨膜下损伤，故骨折多无移位,二、嵌插骨折,受较小的传达暴力所致跌倒时，手掌或肘部着地，较小的暴力传达，仅造成断端间的互相嵌插，产生无移位嵌插骨折,三、外展型骨折,受外展传达暴力所致。跌倒时，患肢处于外展位，躯干向伤侧倾斜，手掌先着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生骨折。骨折近端的肱骨头内收，骨折远端的骨干外展，两骨折端外侧嵌插而内侧分离，或两骨折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端的内侧，两骨折端形成向内成角畸形或向内、向前成角畸形，常伴有大结节撕脱

3、骨折,四、内收型骨折,受内收传达暴力所致。跌倒时，患肢处于内收位，躯干向伤侧倾斜，手掌或肘部着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生骨折。暴力使骨折近端的肱骨头外展，骨折远端的肱骨干内收，两骨折端内侧嵌插而外侧分 离，或两骨折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端的外侧，两骨折端形成向外成角畸形或向外、向前成角畸形,五、肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位,受外展外旋传达暴力所致。患肢在外展外旋位所受的暴力严重，除引起外展型嵌插骨折外，若暴力继续作用于肱骨头，可使肱骨头冲破关节囊向前下方移位而造成肩关节前脱位，以盂下脱位多见。有时肱骨头受喙突、肩胛盂或关节囊的阻滞而不能复位，而引起肱骨头关节面向内下，近端关节面

4、向外上，肱骨头游离而位于骨折远端的内侧，临床上较少见。但若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍,肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后局部血肿较大，血肿容易与其附近软组织发生粘连。骨折移位还可引起结节间沟不平滑，使肱二头肌长头肌腱发生粘连。中年以上患者，常易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎，严重影响肩关节的活动功能,临床表现与诊断,伤后肩部剧烈疼痛，肿胀明显，上臂内侧可见瘀斑，肩关节活动障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。非嵌插骨折可出现畸形、骨擦音和异常活动。外展型骨折肩部下方稍呈凹陷，在腋窝能触及移位的

5、骨折端或向内成角，有时颇似肩关节脱位，但肩部仍保持丰隆的外形，与肩关节脱位的“方肩”畸形有别。内收型骨折在上臂上端的外侧可摸到突起的骨折远端和向外成角畸 形。合并肩关节脱位者，会同时出现“方肩”畸形，在腋下或喙突下可扪及肱骨头。X线正位照片可显示骨折内外侧方移位，和向内或向外成角的情况，至于肱骨头有否旋转、骨折有否前后侧方移位和向前或向后成角畸形，则必须拍摄穿胸侧位或外展侧位（肩部腋位）照片，根据受伤史、临床表现和X线正、侧位照片可作出诊断,无移位的肱骨外科颈骨折，必须与肩部挫伤相鉴别。肩部挫伤系直接暴力所致，局部皮肤有擦伤、瘀斑，肿胀和压痛局限于着力部位，无环形压痕及纵向啊击痛,辨证论治,无

6、移位的裂缝骨折或嵌插骨折，仅用三角巾悬吊患肢1-2周即可开始活动。有移位骨折则须根据骨折类型，采取相应的复位手法和固定方法，要求尽量解剖对位，并在固定的基础上进行适当的练功活动,一、复位手法,一）外展型骨折,一法（三人复位法）：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘90度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外按正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位,二法（跨臂复位法）：患者坐位，术者站立患者后面，如右侧骨折时，术者用左上臂从前方跨过患侧上臂而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患肢

7、用力弯向前，内并向下牵引，以矫正向内成角畸形和重叠移位，同时用插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵引，使之复位(图2、 图3,图2 整复着力点及其作用示意,二）内收型骨折,一法（外展过顶法）：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应做进一步矫正，术者双手拇指至于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬上臂，以矫正向前成畸形。如向前成角畸形过大，助手还可以继续将上臂上

8、举过头顶（图4），此时术者立于患者前外侧，两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正（图5、图6,图4 过顶法纠正前方成角,图5 内收型骨折复位法,图6 整复着力点及其作用示意,二法（过度外展复位法）：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管,三）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位,一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧或者坐位，患肢外展位，用一

9、宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90-150度，拔伸牵引10-20分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊口，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上，向后，向外推顶，其余各指按住进肩峰处以做支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之（图7,图7 合并肩关节脱位复位方法,二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端

10、系在健侧的床脚上，再两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以做支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下以摸不到脱位的肱骨头，则脱位以整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折,二、 固定方法,可采用上臂超肩关节夹板固定，用柳木板或杉树皮支撑夹板共四块。长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，柳木夹板可在上端钻小孔，但应超过肩部3-4厘米，以便做超肩关节固定。短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，作成蘑菇头状大头垫板,固定时，在助手的维持牵

11、引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫3-4个放于骨折部的周围，三块长夹板在上臂前，后，外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁的上部；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。若杉树皮夹板，则在超出肩部的夹板上端用布带作“8”字交叉缚扎（图8,对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量约2-4公斤，以使患侧肩部离床；亦可配合铁丝