呼吸系统疾病-胸腔积液

1、胸腔积液 Pleural Effusion,2/20/2021,2,一、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡,2/20/2021,3,胸水的循环机制,任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion,2/20/2021,4,胸水的循环机制-正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小,2/20/2021,5,胸水形成的压力梯度,2/20/2021,6,二、病因和发病机制,胸膜毛细血管静水压增高 胸膜通透性

2、增加 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴管引流障碍 损伤,2/20/2021,7,三、临床表现,胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热,症状,2/20/2021,8,临床表现,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时,体征,2/20/2021,9,四、辅助检查,一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查； 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查,2/20/2021,10,外观,漏出液 透明清亮，静置不凝，比重1.

3、0161.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿关节炎,2/20/2021,11,细胞,漏出液的细胞数常 100106/C，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常500106/C 脓胸时白细胞 10000106/C 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到

4、狼疮细胞,2/20/2021,12,PH,正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,2/20/2021,13,病原体,胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体,2/20/2021,14,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液的蛋白含量较低30g/L，胸水/血清比值小于0.5,2/20/2021,15,类脂,乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹染成红色 甘油三酯含量1.24mm

5、g/L 胆固醇不高 假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒 胸水呈淡黄或暗褐色 甘油三酯含量正常 含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmol/L,2/20/2021,16,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常 脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol/L,2/20/2021,17,酶,LDH：渗出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清0.6 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，

6、则恶性肿瘤可能性极大 ADA：结核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高,2/20/2021,18,免疫学检查,结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 恶性胸水：T淋巴细胞增高 SLE胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高,2/20/2021,19,肿瘤标志物,CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水 端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90% 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,2/20/2

7、021,20,X线检查,游离性胸腔积液： 极小量时胸部X线仅见肋膈角钝； 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影； 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。 包裹性胸腔积液： 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间,2/20/2021,21,少量胸腔积液,影 像 诊 断 X 线,2/20/2021,22,中量胸腔积液,2/20/2021,23,大量胸腔积液,2/20/2021,24,包裹性胸腔积液,2/20/2021,25,CT检查,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,2/20/2021,26,2/2

8、0/2021,27,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液,2/20/2021,28,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养,2/20/2021,29,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,2/20/2021,30,五、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,2/20/202

9、1,31,确定有无胸腔积液,症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线、B超和CT检查,2/20/2021,32,区别漏出液和渗出液,2/20/2021,33,寻找胸腔积液的病因,漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿,2/20/2021,34,结核性胸膜炎 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低 抗结

10、核治疗有效,寻找胸腔积液的病因渗出液,2/20/2021,35,恶性胸水,多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效,2/20/2021,36,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包

11、裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,2/20/2021,37,六、治疗,胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收,2/20/2021,38,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml,2/20/2021,39,结核性胸膜炎的治疗,抗结核治疗 初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR 初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR 糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程