风湿性心脏瓣膜病外科治疗策略

1、心脏外科,风湿性心脏瓣膜病外科治疗策略,常见的瓣膜病种类,1 先天性 2 退行性 3 风湿性,2,风湿性心脏瓣膜病,与细菌感染有关 是风湿热的后遗症 当累及瓣膜时，可导致单个或多个瓣膜的结构异常：即粘连、增厚、变硬、挛缩 引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全导致血流动力学的改变,3,一 风湿性二尖瓣狭窄,4,5,6,二尖瓣狭窄,7,手术适应证,1症状+重度狭窄 2症状+中度狭窄时： 超声检查证实，左心房血栓； 经内科正规治疗，心脏中度以上增大。 （以上两项，有一项即可,8,从临床心功能分级考虑： 0级心功能者不需手术。 级心功能者： 一般不需要手术治疗 放射线检查显示肺淤血或心脏扩大明显 心电图有明

2、显的右心室肥大者,手术适应证,9,从临床心功能分级考虑： 、级心功能患者，适宜于手术治疗。 级心功能者必须经内科疗法控制心力衰竭后，尽快行手术治疗。此类患者心、肺功能差，手术危险性大，但如手术获得成功，疗效特别显著。 有心房颤动和栓塞史者应尽快手术治疗,手术适应证,10,手术适应证,单纯二尖瓣狭窄突发急性肺水肿患者： 若经积极的内科治疗仍未能奏效，应紧急采取手术治疗解除狭窄，常能获得良好效果,11,手术适应证,妊娠期：据心功能情况选择 如果在妊娠期间，症状有所加重，经内科积极治疗仍不能控制或者在12月内症状加重1级以上者，无论妊娠在何时期，都应施行手术治疗,12,手术适应证,多瓣膜病变的问题：

3、如伴有轻度二尖瓣关闭不全、轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全都非手术禁忌症 合并轻度二尖瓣关闭不全指：左心室无扩大 合并轻度主动脉瓣狭窄指：左心室无肥厚 合并轻度主动脉瓣关闭不全指：左心室无扩大，舒张压不低于收缩压的一半,13,手术适应证和禁忌证,年龄不是绝对因素。 风湿活动和细菌性心内膜炎为手术禁忌证，在控制风湿活动或细菌性心内膜炎6个月以上手术,14,手术方式,二尖瓣闭式扩张术或球囊扩张术 准备实施球囊扩张或二尖瓣交界闭式分离术的患者，要求为诊断明确的二尖瓣狭窄，瓣口面积1.5cm2，可闻及明确的开瓣音，超声检查证实瓣膜弹性尚好，无左心房内血栓形成且为窦性心律,15,手术方式,二尖瓣直视成形术 二

4、尖瓣置换术 适用于超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化，瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有重度二尖瓣关闭不全的患者,16,17,18,19,20,疗 效,根据患者的术后劳动能力，症状轻重，放射线和心电图等检查资料，分为优、良、差三类： 能胜任中等体力活动而症状轻微，心电图、放射线大致正常者为优类； 能做轻工作或轻体力劳动而有一定症状者为良类； 基本不能工作，常需间断服用洋地黄类药物和利尿剂等，或放射线、心电图检查都显示病情加重，或发生再狭窄者为差类。 10年随访属于优良和进步的：73.9,21,疗 效,闭式分离术影响疗效的因素： 主要是瓣膜病变严重，病情比较复杂，闭式手术不可能达

5、到完全分离的目的。 其次是手术创伤性二尖瓣关闭不全，以及术后风湿活动使分离的瓣膜再度粘连狭窄等,22,疗 效,直视成形术 治疗二尖瓣狭窄（隔膜漏斗型）的方法，已普遍开展，并获得了良好效果。 在直视下能完全分离瓣孔和瓣膜下腱索粘连，改善瓣膜活动能力，并能去除血栓和钙化，纠正关闭不全等，手术死亡率约为3。 随访疗效与闭式手术比，有效率约提高2030；Housman报告10年随访的有效率达到91，术后几乎全无栓塞发生,23,二 风湿性二尖瓣关闭不全,24,手术适应证,1 无症状左心室功能正常的患者 轻到中度二尖瓣关闭不全无明显左心室扩大征象的患者,可每年随访观察作临床评价和做超声心动图检查，以判定有

6、无左心室功能障碍和肺高压征象出现。 严重二尖瓣关闭不全，如果无明显左心室扩大征象，应密切随访，定期做超声心动图检查，并结合胸部X线片和ECG检查，一旦发生有心脏扩大和肺淤血的征象，应建议接受手术,25,手证术适应证,1无症状左心室功能正常的患者 新出现的严重二尖瓣关闭不全如腱索断裂的患者，无症状的慢性二尖瓣关闭不全新近发生短暂性房颤或慢性房颤的患者应手术治疗。 无症状的严重二尖瓣关闭不全，若瓣膜病变适宜做成形手术，也应择期手术,26,手术适应证,2无症状而左心室功能低下的患者 对轻度左心室功能障碍者应择期手术。 对中度左心室功能障碍的患者应尽早手术,27,手术适应证,3有症状伴左心室功能正常的

7、患者 NYHA心功能为级不伴有肺动脉高压，左心室射血分数0.60和左心室收缩末径45mm。可暂不手术，但应定期随诊和行超声心动图检查。 NYHA心功能为级伴有肺动脉高压或NYHA心功能为级以上的患者，尽管左心室功能正常，超声心动图检查射血分数0.60、舒张径45mm。也应尽快外科手术,28,手术适应证,4有症状伴左心室功能障碍的患者 轻-中度左心室功能障碍的患者，射血分数0.300.50，左心室收缩末径4555mm。 这类患者的外科适应证是非常明确的，应根据瓣膜病变的类型择期做瓣膜成形或保留瓣下结构的瓣膜置换术。尽管这一类患者可能术后有持续的左心室功能障碍，但是外科手术也可能改善症状和防止进一

8、步的左心室功能恶化,29,手术适应证,4有症状伴左心室功能障碍的患者 重度左心室功能障碍的患者射血分数0.30，左心室收缩末径55mm。经系统内科治疗，没有明显改善，这类患者已基本失去手术机会。 不过，仍有人探讨保留腱索换瓣的可能性，北京阜外心血管病医院对33例二尖瓣关闭不全伴巨大心脏患者的手术结果随诊表明，当心脏扩大指数2.0时，手术早、晚期死亡率极高，预后很差，可做内科非手术治疗或心肺移植,30,手术适应证,从临床心功能分级考虑 二尖瓣关闭不全一旦出现症状，心功能在级以上者，都列为手术适应证 细菌性心内膜炎或风湿活动控制未达六个月者可延期手术。 但并发细菌性心内膜炎而药物治疗不能控制感染或

9、心力衰竭者亦应考虑手术治疗,31,手术禁忌证,并发重度阻塞性肺动脉高压 慢性右心衰竭药物疗法无效 左心室EF30% 以上三项，均提示病变已达晚期，手术应慎重。 合并严重肝、肾功能障碍、心脏性恶液质、出血性疾病等不能耐受体外循环手术者，应列为手术禁忌症,32,手术方式,1. 瓣膜置换术 与二尖瓣狭窄的置 换相同。 2. 瓣膜或瓣环成形术,33,34,35,36,37,疗 效,长期随诊110年(平均4.3年)： 在单独二尖瓣重建术的265例中，因残余二尖瓣狭窄或关闭不全而再度手术率为10； 在同时施行三尖瓣重建术的78例中，再度手术率为14。 包括住院死亡在内的生命曲线统计，二尖瓣组的9年存活率为

10、82，兼有三尖瓣组的存活率为79,38,疗 效,二尖瓣替换术的总手术死亡率各家报道有所不同，大组病例报道，总体效果满意。主要影响因素： 术前心肌状况 术中心肌保护方法而有差异。 心功能级患者手术死亡率可在2以下; 心功能级患者严重肺动脉高压、终末期患者则可上升至20以上,39,疗 效,近期死亡原因主 要为严重心低排综合症、心力衰竭、心律失常、出血、肺部并发症等。 术后心脏功能可上升I级。胸片显示心影不同程度缩小，心电图则示左心室肥大、劳损等有所改善。 长期随访，影响远期疗效的主要原因为心力衰竭、栓塞、瓣膜失功等,40,三 风湿性主动脉瓣狭窄,41,瓣膜增厚 瓣膜钙化,42,43,44,45,4

11、6,47,48,主动脉瓣狭窄,49,主动脉瓣狭窄患者发生症状4年，死亡率为80。 晕厥、心绞痛、心力衰竭三大症状的出现可能分别在5年、3年、2年内猝死。 所以，有手术指征者应积极进行手术治疗。 死因：70%为心衰， 15%为猝死,预 后,50,1有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差50mmHg。 2冠心病需冠状动脉搭桥术，同时合并重度主动脉瓣狭窄。 3升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄,手术适应证,51,4冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄（平均压差为3050mmHg，或流速34ms）。 5无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功

12、能受损表现。 6无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压,手术适应证,52,手术适应证与禁忌证,有症状，中、重度的主动脉瓣狭窄应积极手术。 晕厥或心绞痛症状明显且发作频繁者应尽早手术 。 重度狭窄晚期，左心室腔已明显扩大者，应慎重手术，死亡率高。 晚期病例合并重度右心衰竭者，列为手术禁忌证,53,手术方式,以瓣膜置换术为主,54,55,56,57,58,主动脉瓣狭窄解除后，可以消除左心室的压力负荷。 主动脉瓣关闭不全术后，可消除左心室的容量负荷。 以上二者，心泵功能都能得到改善与恢复，手术结果是令人满意的,疗 效,59,疗 效,北京阜外医院手术结果证实，主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭

13、不全的手术死亡率相似，但均明显高于二尖瓣替换手术。 影响手术效果的重要因素之一是手术前的心脏功能，级者手术死亡率10.0，级以下者手术成功率明显增高。 由于主动脉瓣狭窄，左心室肥厚显著，围手术期心肌保护也是影响手术效果的重要因素之一,60,疗效,手术死亡原因 低心排综合征、严重室性心律失常、感染、脑、肾功能衰竭以及心肌梗死等。 主动脉瓣替换术后常见并发症 心律失常、低心排征、瓣周漏、栓塞、溶血性贫血、瓣膜失功和感染性心内膜炎以及完全性房室传导阻滞等,61,四 风湿性主动脉瓣关闭不全,62,风湿性主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全的患者，一旦心脏功能失代偿，病情将急转直下，多数患者在心力衰竭后2

14、年内死亡。 所以，有手术指征者应积极进行手术治疗,63,手术适应证,1无症状伴左心室功能正常的患者 通常左心室功能正常的具体标准是射血分数0.50。 对于这类患者的处理，原则上不考 虑手术，仅少数需要手术，这主要取决于左心室扩大的情况,64,手术适应证,1无症状伴左心室功能正常的患者 （1）对于轻、中度的主动脉瓣关闭不全的患者，若左心室收缩末径4550mm，舒张末径6070mm，通常只需要进行定期受诊。对合并高血压的患者，可应用扩张血管的药物治疗,65,手术适应证,1无症状伴左心室功能正常的患者 （2）重度主动脉瓣关闭不全、左心室已发生中-重度扩大的患者（左心室收缩末径5055mm、舒张末径7

15、075mm），由于左心室扩大的程度已接近手术治疗的标准，对这类无症状的重度主动脉瓣关闭不全的患者是否进行手术尚有争议,66,手术适应证,1无症状伴左心室功能正常的患者 一般认为若进行超声和核素两类运动试验检查，一旦发现患者运动耐力下降或有异常血流动力学变化则应考虑手术,67,手术适应证,1无症状伴左心室功能正常的患者 （3）对严重主动脉瓣关闭不全、左心室严重扩大（左心室收缩末径55mm、舒张末径75mm）的患者则已有明确的手术指征,68,手术适应证,2无症状伴左心室功能障碍的患者 对于这类患者虽然无症状但是有明确手术指征。 此类患者在静息时射血分数为0.250.49。由于该指标是决定无症状患者

16、手术的重要依据。因此在手术前应连续2次测量或附加核素心室造影进行协助诊断,69,手术适应证,2无症状伴左心室功能障碍的患者 一般这类患者大多伴有不同程度的左心室扩张。尤其是左心室收缩末径明显扩大本身就是左心室收缩功能低下的替代指标,70,手术适应证,3有症状伴左心室功能正常的患者 原则上讲，主动脉瓣关闭不全的患者出现症状就有手术治疗的指征，但根据具体病情的不同，处理原则也有细微的差异,71,手术适应证,3有症状伴左心室功能正常的患者 （1）功能：NYHA级的患者、左心室射血功能保存良好（静息下射血分数0.50）。这类患者多有轻度呼吸困难或易疲劳，可通过连续做超声心动图，观察有无射血分数进行性下

17、降，左心室有无进行性扩张。如果射血分数有下降趋势，左心室进行性扩张达到正常下限，运动实验耐力下降则有明确的手术指征,72,手术适应证,3有症状伴左心室功能正常的患者 （2）NYHA或级心功能，加拿大心脏协会心绞痛分级级的患者则毫无疑问地积极考虑手术,73,手术适应证,4有症状左心室功能障碍的患者 对此类患者，应做主动脉瓣替换术。 NYHA心功能级的有症状的患者，特别是当症状和左心室功能障碍的征象是新近发作时或进行扩血管药、利尿药和（或）静脉正性肌力药短期加强治疗后，主动脉瓣替换有很强的指征,74,手术适应证,4有症状左心室功能障碍的患者 对有症状伴左心室功能障碍严重的患者，射血分数0.25和（

18、或）左心室收缩末径60mm，左心室心肌大多已发展为不可逆改变，不仅手术早期风险大，而且远期结果亦差,75,手术禁忌证,主动脉瓣关闭不全已致顽固性心力衰竭，心杂音减弱，脉压不宽，心电图出现前间壁心肌梗死图形者手术危险性大，应慎重手术,76,手术方式,1 瓣膜成形术 （1）瓣叶折叠悬吊术 （2）瓣叶修复术 （3）瓣交界切开术 2 瓣膜置换术,77,疗 效,治疗结果随着瓣膜外科的进展，主动脉瓣替换术为较安全的治疗手段。 阜外医院主动脉瓣替换术死亡率为4.54，主要死亡原因为室性心律失常及低心排。 多数病例主动脉瓣替换术后可完全扭转其原来的病程，术后症状得以改善，心脏缩小，左心室容积减少，脉压恢复正常

19、，心脏杂音消失。如果不合并冠状动脉病变，术后心绞痛即可消失,78,疗效,治疗结果 术前已有心力衰竭者，一般术后数月内逐渐恢复，主要为左心室射血分数增加，静态射血分数在2年内增加到最佳水平，术后23年运动射血分数还会进一步增加。同时，扩张的左心室腔会进一步缩小,肥厚的左心室壁心肌也会进一步地有所恢复,79,五 风湿性三尖瓣病变,80,风湿性三尖瓣病变,关于风湿性三尖瓣病变的问题，因为其多与其他瓣膜病变合并存在，应依据手术指征积极在术中处理，否则影响术后的远期效果,81,风湿性三尖瓣狭窄手术适应证,1单纯三尖瓣狭窄出现明显右心衰，瓣口面积20mm2，平均跨瓣压5mmHg时，应手术治疗。 2风湿性二

20、尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣狭窄，应同期进行处理,82,风湿性三尖瓣关闭不全手术适应证,1风湿性二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，合并三尖瓣关闭不全，应同期处理。在行二尖瓣手术时，即使心脏超声提示三尖瓣轻度反流，如果三尖瓣环明显扩大，应同时干预。 2单纯严重三尖瓣关闭不全、大量反流，NYHA心功能级，应手术治疗,83,风湿性三尖瓣关闭不全手术适应证,3二尖瓣置换术后晚期出现严重的三尖瓣关闭不全，出现不可逆的肺血管病变和右心室功能不全时，病人不会因三尖瓣手术而改善症状因此这类患者的手术适应证并不明确,84,六 风湿性多瓣膜病变,85,1 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关 闭不全,出现临床症状或肺动脉高

21、压是采取手术治疗的指征。 以二尖瓣狭窄为主，主动脉瓣关闭不全较轻时，手术可仅处理二尖瓣：经皮二尖瓣球囊扩张，或二尖瓣替换术。 以主动脉瓣关闭不全为主，二尖瓣狭窄为次要病变的患者，出现左心室功能不全时应该手术治疗,86,2 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全,若二尖瓣反流为中度以下时，只做主动脉瓣替换即可； 若是风湿性二尖瓣关闭不全，可考虑做双瓣替换； 若二尖瓣是退行性病变，有修复可能的，在主动脉瓣替换同时行二尖瓣修复,87,2 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全,轻、中度主动脉瓣狭窄合并重度二尖瓣关闭不全的患者，有临床症状，出现左心室功能不全或肺动脉高压时，施行二尖瓣替换或修复，应根据病变的具体情况来定。 由于其左心室前向每搏量降低，术前难以评估主动脉瓣狭窄的严重程度,88,2 主动脉瓣狭窄合并二尖瓣关闭不